食管癌术后4天，意识丧失3小时（结果已经反馈）

w****0

一例住院患者治疗期间突发病情变化。在胸外科板块发，实在冷清，在这里凑热闹，请版主不用加分，主要是进行交流学习

一般情况：男性，61岁，农民。
主诉：食管癌术后4天，意识丧失3小时。
病史及治疗经过：患者1月前因进行性吞咽困难在我院就诊后考虑食管癌，胃镜提示距门齿30cm左右，上消化道钡餐提示中下段食管肿瘤，病灶纵向长度约4cm，CT等检查未见明显转移，与4天前在全身麻醉下行食管癌根治手术（右侧切口+上腹部切口食管切除胃食管吻合+淋巴结清扫+空肠造口手术），手术后患者情况稳定，通气后经空肠造口管进行肠内营养，前天晨起采空腹血血常规提示：WBC 11.52*109/L,N 78%,L11.2%，HGB119g/L,PLT 273*109，肝肾功能提示白蛋白31g/L,K 3.8mmol/L，Na 128mmol/L，BUN、CR在正常值范围。治疗药物加用5%GS 170ml+10%NS60ml，其余治疗药物与前几天相同。并嘱患者家属在肠内营养流食中加少量盐，第二天早晨8点查房患者呼之不应，查体：体温38.2°C，心电监护P 162次/分R 38次/分 BP 89/43mmHg，发育正常，营养一般，全身皮肤、黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆对光反射存在，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中。双侧胸廓对称，无胸壁静脉曲张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，叩诊心浊音界不大，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹部平坦，腹壁静脉无显露，腹肌软，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。双下肢肌张力存在，生理反射病理反射未引出。立即急测指尖血糖12.1mmol/L。追问患者家属说凌晨5、6时左右之间患者诉口渴，还空肠注入加盐开水100ml，此后患者一直“睡觉”中。

既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病及其密切接触史。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病病史。

目前患者意识丧失原因考虑什么？

a****生

根据楼主提供的信息，试着分析如下：
病例特点：
1.老年男性，近期有食管癌手术史；
2.食管癌术后4天，意识丧失3小时。追问患者家属说凌晨5、6时左右之间患者诉口渴，还空肠注入加盐开水100ml，此后患者一直“睡觉”中；
3.既往体健。否认肝炎、结核等传染病及其密切接触史。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病病史；
4.手术顺利，手术后患者情况稳定。病程中血生化检测提示轻度低钠血症。已做相应处理；
5.体温38.2°C，心电监护P 162次/分R 38次/分 BP 89/43mmHg，心肺腹（-）；
6.急测指尖血糖12.1mmol/L。肝肾功能提示白蛋白31g/L,K 3.8mmol/L，Na 128mmol/L，BUN、CR在正常值范围。
根据上述临床特点，分析本例意识障碍的原因有以下几个方面：
1.应激性高血糖：肿瘤患者遭受感染、刨伤、大出血、大手术等打击后出现的非特异性全身反应称为应激性高血糖。本例符合该病的发生条件。血糖水平过高或持续时间过长可发生高渗血症，导致多尿、脱水、电解质及酸碱平衡紊乱甚至中枢神经损伤，进而导致患者意识障碍。高血糖是营养支持的主要障碍，因为高血糖本身可以引起IR和β细胞功能损害。另一方面，肠外营养(PN)也是高血糖的一个危险因素。本例指尖血糖达12.1mmol/L。应进一步查静脉血糖，明确诊断。对于应激性高血糖的治疗目前推荐胰岛素强化治疗，国外许多临床中心推荐的血糖界限为8.0 mmol/L左右，每小时监测血糖并据此调节胰岛素输注速度，以维持血糖稳定。
2.吻合口瘘：本例意识障碍发生于术后第4天，与食道癌最严重的并发症吻合口瘘时间吻合。其发生原因与吻合方式、吻合口有无张力、吻合口有无继发感染、病人手术前的营养状况等因素有关。吻合口瘘一般在术后4～6天发生，也可更迟。临床表现为术后持续发热或进食后突发的高热，可伴寒战、胸痛、呼吸困难、患侧呼吸音减低、心律快，胸内食管胃吻合口破裂时，大量胃液流入胸腔，造成化学性强烈**，引起胸膜肺休克。少数病例，特别在术后第2周发生吻合口瘘的病人，可无明显中毒症状，严重者因中毒性休克致死。本例虽有发热、休克表现，其它症状与体征缺如，暂不予考虑；
3.低钠性脑病：低钠血症是临床常见疾病,严重者可引起低钠性脑病,带来严重的脑组织损害。血钠降低后, 细胞外液的晶体渗透压下降, 而细胞内液的晶体渗透压相对较高, 水自细胞外液转移到细胞内, 引起脑细胞水肿。从而导致一系列中枢系统症状和体征，以致出现意识障碍，甚至昏迷。本例有心律快、血压低等休克表现，可能加重临床病情，使临床表现变得更为复杂。但低钠性脑病患者多发生于严重低钠血症，本例为轻度低钠血症，而且发现低钠血症后临床已及时作了干预，似乎解释不通；
4.脑桥中央髓鞘溶解症：是脑桥非炎症性脱髓鞘疾病，常见于快速纠正低钠血症后，本例需高度警惕，患者典型表现为：经常在原发病基础上突发四肢弛缓性瘫，咀嚼、吞咽及言语障碍，眼震及眼球凝视障碍等，可呈缄默及完全或不完全闭锁综合征。本例虽有低钠血症史，但目前临床表现与之不符，可资鉴别，必要时可给予头颅MRI检查，协助诊断。
总之，综合观察与分析，本例首先考虑应激性高血糖引起的意识障碍可能。其次，需重点排除低钠血症相关的脑水肿所致。
以上浅见，供参考。

s****u

血糖12.1mmol/L一般不至于引起意识障碍。该患者意识障碍还是考虑休克可能大，在早晨5、6点口渴也许就是休克的早期表现了，现在血压低、心律快、意识不清符合休克的进展过程。
目前要抓紧排查休克的原因，首先考虑某种术后并发症。心电监护上呼吸频率38次/分不知有没有误差，如果呼吸确实加快，更要警惕手术并发症。

山**暝

低渗性脱水引起的休克。食道癌术后电解质紊乱常发，需警惕！！

k****1

电解质紊乱，患者口渴，综合上述情况，怀疑低钠血症造成休克，只是个人猜测。

李*贵

术后反应原因可能较大！注意检测各项生命体征。

心***走

最大的可能是低钠血症导致的意识障碍。

H****U

病人术后第四天出现休克，体温升高，血象高，低Na、高血糖，是否为手术后引起的应激性高血糖，低Na性脑病？吻合口瘘。

站****上

HOUXIANGRU 发表于 2016-3-14 09:03
病人术后第四天出现休克，体温升高，血象高，低Na、高血糖，是否为手术后引起的应激性高血糖，低Na性脑病？ ...

急查电解质，血气分析，必要时头颅CT

y****0

血PH值有没有查？

w****0

实在抱歉，近几日较忙，结果反馈不及时，敬请各位老师见谅

患者急查血气分析提示：PH 7.49，Na 186，PaCO2 32，PaO2 61
患者高钠血症所致意识障碍，追问 患者家属，每次一次性纸杯流食中加4-5勺食盐空肠造瘘管注入，立即给予葡萄糖注射液输注，至11点半左右输注5%葡萄糖注射液 2000ml，为防止脑水肿发生，给予甘露醇 125ml静注，期间患者尿量2100ml，急查电解质提示 Na 166，血糖 22.2mmol/L，给予胰岛素泵入，同时减慢输液速度，下午4时左右患者神智恢复。

a****生

ww2sxy520 发表于 2016-3-24 23:49
实在抱歉，近几日较忙，结果反馈不及时，敬请各位老师见谅

患者急查血气分析提示：PH 7.49，Na 186，PaC ...

感谢总结病例。详细询问病史是诊断的前提。原来在不了解病史的前提下，是我们想多了。

w****0

在这里一方面是引起重视患者家属导致的一些不可预测的因素，同时也是想听一下各位老师对于高钠血症的处理意见
很多资料显示，高钠血症血药缓慢降低血钠，本例患者本人考虑高娜血症长时间对于神经系统损害所以快速补液，事后想想也是冒险之举
不知各位老师对于这样的情况又何更好的经验感谢anne老师精彩讲解

q****s

患者现在怎么样，考虑有休克存在，是不是有出血，血压那么低，心律那么快