成人StILL病（合并汇总）

a****x

患者男,25岁,因“反复发热10余天,伴皮疹、关节疼痛5天”入院。既往无结缔组织疾病病史。入院查体：T：39度。神清，急性热病容，精神差，全身皮肤散在红色斑疹，以双下肢及膝、踝关节处为甚，压之褪色，无瘙痒，皮肤未见出血点，浅表淋巴结无肿大，唇鲜红，咽红（++），扁桃体无化脓，心肺查体无殊，肝脾肋下未及。右侧膝关节活动障碍，局部无红肿，左侧活动可。入院诊断：成人Still 病？入院后查血培养（-），外周血涂片:未见异淋细胞.肥达氏反应(-), 登革热抗体 (-),骨髓细胞学检查:符合感染骨髓象.抗核抗体(-),RF(-),EB抗体(-),血常规:WBC 15.1*10 9,NE 88%,PLT 343*10 9,血沉 102 mm/L,CRP:308mg/L,C3C4均升高,胸片及心电图均正常.予甲强龙冲击治疗,并予消炎痛对症治疗,抗感染,护胃等处理.2天后体温渐正常,皮疹消失,关节痛减轻;治疗第10天患者更换克淋霉素第二天又出现全身皮疹,伴瘙痒,无关节疼痛,偶有低热,血培养(-),查血沉:48mm/L较前下降,CRP:39.4mg/L,明显较前下降,结合临床症及有关检查考虑成人Still 病好转,请皮肤科会诊考虑克淋过敏,停用所有抗生素,加用扑尔敏氯雷他啶抗过敏,治疗一周后皮疹未消裉,可能仍有致敏原存在,考虑消炎痛过敏可能性大,停用消炎痛,并继续抗过敏治疗,三天后皮疹消失出院.
总结:该患者诊断成人Still 病明确,治疗过程中出现消炎痛过敏,少见,可能与患者过敏性体质有关.

k****e

:P非常感谢peng2307老师的鼓励，syq88818 杏林之春的鲜花，开心军医各位老师的指教，和给予的机会。谢谢。

w****n

现在这样的疾病越来越多，希望大家注意鉴别诊断。

一***0

我非常想看这片报道可我不会改   斑竹能不能帮帮忙

踏**痕

很不错 加分鼓励

轩*锐

精华帖！谢谢！

b****l

又下载不了，:L :L

b****l

很需要这样资料，可惜俺的积分不够。

a****x

成人Still病(Adult Onset Still’s Disease，AOSD)是以发热、皮疹、关节痛/炎为三大临床表现，常有网状内皮系统（RES）累及（如咽峡炎、淋巴结、肝脾肿大），以急性时相反应为突出的实验室特征（白细胞、血清铁蛋白增高）的系统性风湿病。从1897年病理学家George F. Still首先报道了后来以他的名字命名的“全身型”幼年性类风湿性关节炎（JRA），到1971年Eric Bywaters正式定名本病，至今我们对AOSD仍然知之甚少——AOSD的发病机理还不清楚，诊断目前还是排除性的，仍然主要还是经验性的治疗。
1． AOSD的诊断标准与临床特征复习
AOSD诊断主要参照Cush标准和***标准［1-2］。Fautrel等［3］晚近提出了一个新的AOSD分类标准，将发热≥39℃、关节痛、咽峡炎、一过性皮疹、中性粒细胞≥80％、糖基化铁蛋白≤20%列为主要标准；白细胞≥10000／mm3，固定的斑丘疹作为次要标准。认为≥4条主要标准，或3条主要标准＋2条次要标准就可诊断本病，且无须排除其他疾病。
对诊断标准恰当的运用首先建立在对疾病特征的准确把握。AOSD的各种诊断标准均不能离开其临床特征：发热、皮疹、关节痛/炎是本病的三大临床表现。其中发热>39℃者占83-100%，有66%的病人热峰>40℃，且多为单峰热，通常持续2-4小时，热退后体温正常或低于正常，此期间症状逍遥。正如Fautrel新标准所指出：AOSD的皮损可分为典型与不典型两种。典型皮疹为橙色、肉色、淡红色的斑丘疹，通常不痒；多与发热相伴，而呈一过性；机械**可诱发（Koebner’s Phenomenon）。不典型的皮疹可以是固定的、瘙痒性的、慢性荨麻疹样的皮损。AOSD皮疹的病理表现多为血管周围单核细胞浸润，虽无特异性但有助于排除其他疾病。AOSD的关节炎可以被全身症状掩盖，起病可无关节症状，可仅有1个、数个、多个关节累及，大、小关节均可累及，可为游走性，其滑液呈炎性改变。X线显示关节软组织肿胀、骨质疏松，可以有腕关节骨质侵蚀/融合（50%），跖骨侵蚀（20%），和颈椎累及（10%）。
AOSD的另一组临床表现是存在RES累及。主要表现在咽峡炎，查体可见咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体肿大，但咽拭子培养无致病菌，抗菌素治疗无效。还可有淋巴结肿大，肝脾肿大，浆膜炎，腹痛。其中肝脏受累常见［4］，表现为肝肿大（47%，n=17），AST和ALT升高（76%，其中转氨酶升高2-5倍者占65%；超过5倍正常上限者占12%），也可有γGT和AKP升高（65%），LDH升高（35%）。AOSD的肝损80%以上是可逆的，平均恢复期（无论治疗与否）约为18天。
急性时相反应是AOSD的实验室突出表现。主要为白细胞增高(通常增高范围1.2-4万/mm3)，其增高很少超过5万/mm3，应不会超过10万/mm3。多有血小板和血沉的增高（后者多>50mm/1小时末），C反应蛋白增高（可高出正常10倍），血清铁蛋白增高，其他的急性时相反应还包括，血浆铜蓝蛋白的升高［5］，作为负性急性时相反应的白蛋白减低，补体增高，γδ+T细胞增加等。正如Fautrel新标准所指出，AOSD的中性粒细胞增高较白细胞增高更为特异，即AOSD不会表现为淋巴细胞性类白反应（如病毒感染），不会为单核细胞性类白反应（如结核感染），不会为嗜酸性粒细胞性类白反应（如过敏性疾病、寄生虫感染、血管炎、淋巴增生性疾病），不会为嗜碱性粒细胞性类白反应（如骨髓增生性疾病）。其NAP积分应增高。AOSD的骨髓象表现为［6］粒系增生活跃（100%，n=12），骨髓造血组织增生活跃（75%），可有反应性组织细胞增多（25%），反应性嗜血细胞增多（16.7%） ，反应性浆细胞增多（8.3%）的表现。血清铁蛋白（SF）在AOSD的诊断中越来越得到重视[7]：超过正常值5倍以上应考虑本病的可能，不到半数的病人SF可超过正常上限的10倍，而糖基化铁蛋白（<20%）似乎对于AOSD更为特异，值得国内风湿界的重视。另外，AOSD的转铁蛋白饱和度（平均9.1%）也较正常对照为低（17.8%）［8］。

a****x

2． AOSD排除性诊断问题
自***标准明确指出AOSD需排除感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病以来［2］，多数学者目前仍倾向AOSD还不能摆脱排除性诊断。作为占发热待查（FUO）5%的AOSD，应当从FUO的角度入手进行鉴别[9]。AOSD应首先与表现为白细胞减少（粒缺）的FUO；免疫功能低下者（如HIV感染者，肿瘤、自身免疫病、器官移植而使用免疫抑制治疗者，终末期肾病，糖尿病）的FUO；院内发生的FUO；老年人的FUO[10]鉴别开来。AOSD应当属于经典的FUO，部分病人可属于周期性发热（病程>6个月）的范畴。在亚洲地区而言，经典FUO的三大类疾病中（感染、肿瘤、风湿病），AOSD首先需要进行鉴别的分别是结核、淋巴瘤和血管炎。
近十年又涌现出许多新认识的发热性疾病，进一步增加了AOSD鉴别诊断的难度。作为举例，如Schnitzler综合症[11]：表现为慢性荨麻疹样皮疹伴IgM型M蛋白，有间歇性发热，关节痛或骨痛（X线可有骨硬化），肝脾淋巴结肿大。也存在白细胞、血沉的增高。本病15%在20年中演变为淋巴系统肿瘤。再如Sweet综合征：即急性发热***粒细胞性皮病，临床特征为急性的高出皮面的痛性红斑、结节，分布于肢体、面部、颈、躯干。有发热和外周血中性粒细胞增加；真皮大量中性粒细胞浸润而无血管炎证据；20%有多为自限性的急性多关节炎。本病15%合并于肿瘤，其中主要是血液系统肿瘤和骨髓异常增生综合症。非甾类抗炎药（NSAIDS）和激素有效。另有一类被称为自身炎症反应性疾病（autoinflammatory disorders），其中以肿瘤坏死因子受体相关的周期热综合症（TRAPS，TNF receptor-associated periodic syndrome）为代表[12]。TRAPS在1999年首先被发现，全世界迄今共报道140余例。本病无种族限制倾向，在国内可能因尚未被广泛认识，故迄无报道。已报道的TRAPS男女比例接近，中位数发病年龄为3岁（从2周龄到53岁），但可以成年发病；通常有家族史，但可以散发。以反复发热、皮疹、关节肌肉疼痛、胸腹部疼痛、结膜炎、眶周水肿等为主要表现。白细胞、血沉、C反应蛋白、血清铁蛋白等急性时相反应指标均增高。淀粉样变是主要预后不良的并发症，激素、NSAIDS有效，但不改变预后，秋水仙碱无效。有报道TNF可溶性受体Etanercept（25mg，或0.4mg/kg，每周2次，疗程9个月）可控制病情。上述疾病的临床表现不易于AOSD区分，值得警惕。

a****x

3． AOSD的治疗与预后
AOSD常用的药物有NSAIDS、糖皮质激素、改变病情抗风湿药（DM**S）等。NSAIDS可减轻症状，但绝大多数病人需要激素治疗（其中1/3病人需要60mg/d以上的剂量）。常用的DM**S包括：甲氨喋呤（MTX），硫唑嘌呤，环孢素（CsA），还可考虑来氟米特，霉酚酸酯，静脉用丙种球蛋白（IVIG）等。AOSD的治疗还主要是经验性的，缺乏循证医学的有力指导。目前已有的临床试验均为小样本、开放、非对照研究或回顾性研究：如激素＋小剂量MTX （n=26，回顾性研究）[13]，IVIG（n=7，开放、非对照研究）[14]，CsA （n=6，开放、非对照研究）[15]。抗TNF生物制剂可能用于AOSD的治疗，但效果并不容过于乐观。一项Etanercept治疗AOSD的开放、非对照研究[16]，入组的12例病人均对传统治疗反应不佳，最多1例曾用过6种DM**S。结果显示其中7/12病人可以达到ACR20, 4/7达到ACR 50，2/4达到ACR 70的疗效。但是本研究12例中仅有3人入组时有系统性表现（发热、皮疹），Etanercept仅对3人中的1人有效。因此，Etanercept可能主要有助于解决关节炎问题，而不是解决系统性炎症反应。
治疗AOSD通常达到临床和实验室指标缓解的中位数时间为10个月；达到缓解停药的中位数时间为32个月。总体而言，AOSD的1／3呈自限性（6－9个月内缓解不再发），1／3反复发作（后续发作通常较初发为轻），1／3演变为持续性慢性关节炎（全身症状少）。AOSD的总体预后较好，5年存活率可达90-95%。经报道的主要死亡原因包括：感染、肝功能衰竭、淀粉样变、急性呼吸窘迫综合症、心衰、肺癌、癫痫持续状态、血液系统病变（播散性血管内凝血，血栓性血小板减少性紫癜）［17］。

a****x

4． AOSD的发病机理研究
AOSD存在突出的急性时相反应，有包括IL-1，TNF，IL-6，IL-18，IFN等多种细胞因子的异常表达，但其发病机理尚不清楚。目前倾向AOSD并非仅为Still病的成人型，两者之间从临床表现到细胞因子变化模式均存在明显的差异[18]。
晚近提出的“自身炎症反应性疾病”的概念为AOSD的研究提供了启示。自身炎症反应性疾病定义为：发作性自身炎症性反应，而没有高滴度的自身抗体或抗原特异性T细胞。目前囊括于本类疾病的主要为一组家族性、基因缺陷性疾病[12]，除代表性的TPAPS（TNFRSF1A缺陷，染色体定位于12p13）外，还包括家族性地中海热（familial Mediterranean fever，MEFV基因，16p13），高IgD周期热综合征（hyperimmunoglobulinemia-D with periodic fever syndrome，MVK基因，12q24），Muckle-Wells综合征（MWS，CIAS1基因，1q44），家族性冷自身炎症反应综合征（familial cold autoinflammatory syndrome，CIAS1基因，1q44），新生儿多系统炎症性疾病和慢性婴儿神经皮肤关节综合征（neonatal onset multisystem inflammatory disorder；chronic infantile neurological cutaneous and articular syndrome，均为CIAS1基因缺陷，1q44）。其中TRAPS是TNF受体超家族TNFRSF1A基因发生错义突变，目前共发现20种突变，其中18种均发生在该受体胞外段富含半胱氨酸的结构域。因突变导致的氨基酸替换引起该受体不能正常脱落，因而产生持续的信号转导，使炎症反应强化、放大。 AOSD满足自身炎症反应性疾病的定义，上述疾病的分子遗传学信息可能为AOSD的发病机理研究提供有用的线索。NIH的TRAPS研究小组已经将TNFRSF1A的多态性拓展到类风湿性关节炎（RA）的研究中，他们初步发现RA中TNFRSF1A的R92Q突变的发生率是正常人的2.5倍。研究者承认AOSD可能成为更为合适的研究对象（个人通信）。
对急性时相反应的深入研究可能成为揭开AOSD发病机理的另一条线索。多种参与急性炎症过程的细胞因子和急性时相反应蛋白可能存在共同的顺式作用元件，有可能受到相同的反式作用因子在转录水平的调控。对急性时相反应调节通路的认识，可能为未来治疗AOSD提供新的干预手段

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值得学习

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谢谢分享！谢谢斑竹！

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真不错，谢谢！

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我***子

我的专业的，谢谢，好好学习

我***子

学习了，谢谢

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学习了。谢谢分享。