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本帖最后由 kdwk2006 于 2013-9-5 22:59 编辑
一.一般情况:患者女,50岁,农民,既往心脏病史,具体不详。 二.简要病史:缘于入院前1.5小时患者乘坐摩托车时发生车祸,伤及头面部、胸部及四肢,因无目击者在场,受伤当时具体情况不详,当即面部及双侧眼睑青紫肿胀,鼻腔口腔出血,恶心无呕吐,呼之不配合,无大小便失禁、无抽搐及肢体活动障碍,在当地未做特殊处理,急来我院。门诊行头颅CT检查后以“颅脑损伤”收住我科。 三.查体:T:36.5 ℃ P:116次/分 R:28次/分 Bp:135/110mmHg 神清,精神差,不能睁眼1分(双眼睑肿胀),回答正确5分,遵嘱运动6分,GCS总评分=12分,查体欠合作,头颅无畸形,双侧颞顶部广泛头皮血肿,质硬,左额部、颞部、右枕部头皮可见擦伤,创面无渗血,触痛明显。右侧面部软组织肿胀,双侧眼睑严重青紫肿胀,瞳孔无法观察。耳廓无畸形,双侧外耳道通畅,无异物及分泌物,无流血漏液,双侧鼻腔可见血性液流出,双侧鼻唇沟对称,口角不偏,示齿不配合,张口及伸舌不配合,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,右侧胸壁可触及骨擦感,叩诊清音,肺肝浊音介于右侧锁骨中线第五肋间,呼吸规整,双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音,心前区无隆起,心尖搏动正常,心浊音界正常,心律116次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。腹[膨隆],未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,腹部无包块。肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性。肠鸣音正常。脊柱正常生理弯曲。四肢多处软组织挫伤。四肢被动活动自如,四肢肌力检查不配合,四肢肌张力正常,膝腱反射,肱二、三头肌腱反射无亢进,双侧Babinski征阴性。 四.辅助检查:***时及入院后头颅CT见下图。 五.初步诊断: 1.颅底骨折伴脑脊液鼻漏;2.右侧颞窝硬膜外血肿;3.面部外伤;4.双眼钝挫伤;5.右侧颞骨骨折;6.右侧颧弓骨折;7.右侧上颌窦壁骨折;8.双侧颞顶广泛头皮血肿;9.右侧锁骨骨折;10.右侧肋骨骨折;11.四肢多处软组织挫伤。 六.诊疗经过:1.患者外伤史明确,查体见神志尚清,精神差,头面部广泛肿胀,头颅CT示右颞窝硬膜外血肿量约8ml,无手术指征,颅底骨折无手术术指征,故给予保守治疗,给予预防感染、脱水降颅压、抑酸、止血、改善脑代谢及支持治疗。2.伤后四小时左右患者呼之不应,肢体活动差,查看双侧瞳孔左:右=2.5:3.5mm,左侧光反射存在,右侧瞳孔光反射迟钝。急查头颅CT(见下图)提示右侧颞窝硬膜外血肿量稍增多,约18ml,环池清晰,中线结构居中,无新发病变。回病房后患者呼之能应,言语不能,偶能遵嘱做简单动作。鉴于右侧硬膜外血肿量不足30ml,暂无手术指征,继续给予保守治疗,观察病情变化。右侧瞳孔散大考虑右侧视神经或者动眼神经损伤可能。3.患者伤后约10小时,意识状态较前无明显变化,瞳孔同前,生命体征尚平稳。为了解颅内变化复查头颅CT(见下图)示右颞窝硬膜外血肿无明显变化,量约18ml,环池模糊,右侧脑室受压,中线结构向左侧移位,无其他新发病变。急诊行右侧标准大骨瓣开颅血肿清除、去骨瓣减压术。4.术中所见:右颞骨线形骨折向颅底延伸,形成骨窗缘显露右颞窝硬膜外血肿,血肿量约20余ml,清除血肿见中颅窝底骨折,创腔止血,填塞止血纱布及明胶海绵,悬吊硬脑膜,切开硬脑膜,见硬膜下薄层血肿,量约15ml,清除硬膜下血肿,蛛网膜下腔可见少量出血,未见脑皮层明显挫伤灶,中颅窝底硬脑膜可见挫伤破损,查看脑组织张力不高,脑搏动良好,去除骨瓣骨瓣,手术顺利。
七.讨论:此患者颞窝硬膜外血肿量逐步增多,意识状态稍有恶化,根据指南,颞部血肿大于20ml应考虑手术治疗,此病人在伤后4小时时是否有手术指征?
患者入院时CT
伤后4小时
伤后10小时
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