【教授专题】道少斋医话－－献给喜爱中医的朋友(843楼,叶天士治疗咳血病案

广**空

先生说基础很重要.很是认同,
想问中医的生理是否有个统一的认识?
学生本是西学,但是喜欢中医,自己也看了些基础的书,感觉上很多是各说各的道理.比如命门的位置等等
这样让我们初学者无所适从?
还有就是很多名家对生理的精彩论述为什么不写进中基里?
比如阴阳气血水火论.
再一个就是书中似明非明的理论:如天主降.地主升.相对于人体是肾主升.心主降.十二经流行.也是全部阳经从外上到内下.阴经是内下到外上.也 是个阴升阳降之理.
可是阳经却主降下向内.阴经却主上升向外.虽然说只要这样才能阴阳交感.可阳降阴升的动力在于什么?
有人说是:肾属阴但有真阳在里面所以升腾化水成气而上.那肾里有真阳岂不是心中存真阴吗?
有人说是:阴中有阳.阳中有阴的结果.所谓夏至一阴生.冬至一阳生.
可还是不明白为什么夏至会一阴生?
先生能否在其他自然科学里讲一个通俗易懂的升降动力之源.其具体是怎么运作的?
其实学生十二经等基本知识还没记全就问这些玄的问题请先生不要见怪!

联**风

前几天看教授发的一个病例（第一讲病例3），看完后感受颇多，这个病假如我用药的话可能首先想到的是小青龙汤，因为在我的思维中间已经习惯了喘证用青龙、溃疡用建中的西医化的思维方式，而这也正是学习中医的过程中很常见的一个错误。
中医学有两个最重要的根本，一是整体观念，二是辨证论治，西医的医生看到的都是病理产物，比如炎症、水肿、梗塞等等，而治疗上也是针对这些病理产物来制定抗菌、利尿、溶栓等原则，因此西医的治疗都是针对“病”而来的。看上去直观、好理解，也更容易被现代人接受。而中医看到的是一个完整的人，正常情况下这个人身体之内的各种关系是平衡的，也就是中医所讲的阴阳平衡。如果这种平衡被打破，即阴阳失衡的话，病人就会表现为病态，不同原因的失衡表现为不同的证候，因此中医治疗疾病是针对“证”来的，制定的治疗原则也是从整体上来修复这种平衡。

我们重新回到这个病例来，假如从西医的角度来看的话，病毒性心肌炎导致的心衰应该是很严重的一个疾病，治疗上应该 从抗炎抗病毒、保护心功能、改善代谢，减轻心脏负荷等方面入手，这样的治疗尽管可以控制疾病的发展，但是忽视了一个重要的环节，就是人，这样的治疗没有发挥人的主观能动性，反而会造成人的抵抗能力下降，病情当然会恢复的较慢了。而从中医的角度来看，属于卫阳被遏，影响肺气上逆所致，从治疗上用桂枝来解除卫阳的遏制，同时温通心阳，充分发挥人体本身的正气（即抗病力），佐以平喘的中药，内外一起发挥作用，病就会迎刃而解。

现在很多人对中医持怀疑态度，其中一个主要的原因就是有的中医本身的技术不过硬，在临证的时候不能正确的辨证，因此给人一种中医无用的观念，而改变这一切我觉得应该从中医的学习开始，在学习中医的时候应该完全摒弃西医化的思维方式，真正从一些经典的著作开始，去了解中医的内涵，去感受它的博大精深。方法上可以采用背诵的方法，尽管这种方法看上去很原始，但毕竟中医的历史已有几千年，其中的一下东西并不是现代人简单就能理解的，因此必须在熟练的基础上才可以更加深入的去理解。其次应该找一个好的带教老师，认真学习临证用药的规律，好多人说中医在治疗上没有一个统一的标准，这却正是中医的独特之处，因为疾病的主体－－人生活在不同的环境中，个人的体质、生活习惯不同，因此在疾病的表现上就会有千差万别，同样在治疗上就会不同，比如同样是伤寒，因为皮肤致密程度的不同，南方人和北方人用麻黄的量就会有差别。这些细微的变化必须跟着老师来细心体会。再者，就是要敢于大胆辨证，遇到病人的时候要胆大、心细，充分发挥你的所学，这样的话，随着你临床经验的不断积累，你会发现，中医同样可以在临床中发挥重要的作用。

彩*

教授：你好，请教一个问题，老爸今年62岁，高血压病史20余年。现在的血压很平稳，140|90，从今年夏天始不出汗，最热的时候仅耳后有点汗，背后自觉火烫。一感冒就烧到39度。我给他做了全面的检查，血脂高，其余正常。诊为无汗症，西药真没什么好办法。吃了一个月中药，效果不好，反而老感冒。偏方也用了不少，没用。现在平时的体温就37.5度。我很愁，您有好办法吗？

无*

Originally posted by 云鹤 at 2005-12-3 18:47:
我在临床上遇到的腋下出汗症,多见白色衣服的腋窝处变黄,而且多伴狐臭. 有时用龙胆泻肝汤也有一定的疗效.可是我一直没能想到和心火相关.

你说的黄汗,腋臭是另两个病种了.不过也是汗证.与汗相关的脏腑可以说五脏都涉及到了.主要还是考虑水液代谢的问题.

杜*

我很爱中医，从我记事以来吧！我很想把它学好，以现在所学的太少了。如今有爱爱医中医学***帮忙，真是太谢谢了！看了教授的病案分析，我感触很深，运用简单的组方治疗特殊的病症，本病例主要运用经络学说站在一定的高度分析就好比数学里的简便运算一样，掌握了这种分析和处理的方法不但能简化运算还能提高正确度，当然这需要对基础知识的熟练掌握和灵活运用才行，当然就是这些就要够我们这些刚刚接触中医临床的学很就的。只要我们把中医学好，能够灵活运用中医是有发展前途的！各位中医同仁大家努力哦！

三**声

西医和中医是两个不同的医学体系,那么作为西学中人员如何开始?


edited by 三峡之声 on 2005-12-3 at 08:19 PM

云*

教授,你好,我想问一下,对于心衰,如果用西医的思维,木防己汤中,防己有利尿消肿的作用,并能扩张血管,而人参,当归,桂枝有加强心肌收缩力的作用.不正好附合现代医学的观点吗?但具体的来说,它对心衰患者的效用有多大,我意思是与***相对比.如果效果好的话,可不可以不必考虑辨证论治的问题?

n****8

1、心在液为汗，脾在液为涎，出汗之症可以从心治，流涎之症可以从脾治。
2、手少阴心经起于液下的极泉穴，极泉穴腋下正中，“左腋下出汗，”是心经之症。极，指高大；泉为水泉。穴在腋下，当心经最高之处，心主血似水流，故名。
3、心经有火，循经上炎，舌质溃疡，
4、赤导散主治：心经火热证，功用，清心利水养阴。证见：心胸烦热，口渴，口舌生疮；或小便赤痛，舌经脉数。

n****8

姓名：孔**　年龄：４８岁／女　
2005年11月2日星期三出汗，白天夜里都出汗，夜能热醒，左肩受风而痛，口渴，舌质红，薄苔，脉涩。辨证：更年期综合症。
青蒿１５　鳖甲１５　知母１５　生地１５　
丹皮１５　浮小麦30炙甘草10大枣4
生龙牡各30丹参30   远志15节蒲15               3剂
2005年11月5日星期六症状同前。舌质淡，薄苔，脉弦沉取无。辨证：漏汗证。
桂枝15白芍15生姜10大枣4炙甘草10附子10      3剂
为防有误而两火相煽嘱日取一剂，服一剂。备解之方如下：
柴胡15白术15白芍15茯苓15
当归15生姜10大枣4炙甘草10
丹皮15生龙牡各50浮小麦30
青蒿１５　鳖甲１５　知母１5

2005年11月8日星期二平素夜因出汗醒8次，现醒4-5次，患者满意，脉弦略有力。说明漏汗之辨证正确。嘱自服蜂蜜解附子之毒。防风、炙甘草、蜂蜜能解附子之毒。
桂枝15白芍15生姜10大枣4炙甘草20附子10 防风15     4剂
2005年11月12日星期六出汗减轻，胸闷，叹气则舒，舌质淡，薄苔，脉左弦，右缓。
桂枝15白芍15生姜10大枣4炙甘草20附子10 防风15      5剂
注：
首方：辨证：患者50岁，更年期综合症即绝经前后诸证：指出汗与绝经有关的证候-----烘热汗出，为阴阳二气不平衡，脏腑气血不相协调，方用青蒿鳖甲汤合甘麦大枣汤。一诊无效，二诊辨证：以前有心脏病史，白天夜里都出汗，心在液为汗。脉弦而沉取无力。《伤寒论》20条云：太阳病，发汗，逐漏不止，。。。桂枝加附子汤主之。由于阳虚而出汗，出汗而更伤阳，表阳虚弱，卫外不固；用附子补阳，用桂枝汤调和营卫。效如浮鼓。仲景方药简而效佳，辩证法更为吾辈为尊，信。


edited by n02431538538 on 2005-12-3 at 09:37 PM

w*e

大家不要小题大作啊！教授是想让我们不要死读书罢了。临床上要灵活运用，要辨证施治。

道***人

[center]第二讲  扎好中医的基本功[/[/center]
                                           -----请用实例检查一下你的中医基本功
       学习任何东西，关键的是要首先打好基础，这就像砌房子一样，地基没打牢，要砌的很高，是非常困难的，学中医也一样。
中医的基础课是什么，爱友们一定认为我这问题提的太简单了，不就是《中基》、《中诊》、《方剂学》、《中药学》、《内科学》吗？
一、出两个病案考考你就是这几门吗？我先不回答这几个问题。要真的是这么几门课，那你是否真的读懂了？也许你会说谁不知道，差不多我都会背了，呵呵，下面我就来谈几个病人的治疗，考考你的基本功!
病案1------腋下汗出症
       这个案子是看看你的中医基础理论到底学的如何？
      某男，30岁，左腋下汗出，记住只有这地方汗出，每小时可以小酒杯（八钱）接上一杯汗，症已1年，极为苦恼，证见偶有口干，时有舌质溃疡，舌痛。前医各法尽用，什么益气固表，滋阴清热，疏肝解郁，调理阴阳，调和营卫。呵，厚厚的一本病历。
       这个病人是我在做学生的时候，跟随皖南名医宋庸（上海名医丁甘仁学生）实习亲眼见到的、抄录的病案，当时，宋老先生看了看病人的舌象（舌质偏红，苔薄黄），切了脉。便起手开了一个方，什么方，猜一猜，我想绝大部分的爱友想不到!
       什么方？导赤散!出乎你的意料吧，汗证谁说过用导赤散？导赤散能有止汗的功能吗？可能没一本书上这样记载!但结果是病人服方5剂，二诊的时候是汗就止住了!
       你能弄清这宋老先生怎么会开出这么个方来吗？
       弄明白了，说明你中医的基础学的可以!
       请你思考后再向下看!!!
      可能一些爱友们对这腋汗证开出个导赤散来很困惑，别急，我们慢慢的分析。
      先让我们一起复习一下脏象学说中的心的功能有哪些？心主神明、主血脉、在志为喜、在液为汗，开窍于舌，心与小肠相表里……
       好了，我们再回个头来看看主要兼证：口干，时有舌质溃疡，舌痛，舌质偏红，苔薄黄，主要的兼证都表现在舌上，，大家一看就知道心经有热呀，心火循经上冲，心开窍于舌，呵，这还不简单？那我问你，心经有热和腋下汗出有什么关系？怎么会用到导赤散呢？
       我们再来看看手少阴心经的走向：《内经》里是这么说的：“手少阴心主之脉，起于心中，出属心系，其支者，从心系上挟咽，系目系，其直者，复从心系却上肺，下出腋下，下循臑内后廉……”，手少阴心经在腋下有一穴叫“极泉”，为什么叫“泉”？说明这地方易出水!古人取名自有其道理!
       这病人心火旺盛，循经上冲于舌，所以有舌质糜烂的症状，烧坏了舌头，这火还不行，蒸心液外泄，心在液为汗呀，从哪儿泄？当然先从泉眼里外泄了。呵，于是就腋下出汗了。想一想温泉是怎么来的？呵，思考中医别忘了“取类比象”!
      凡治病有实邪，你得给邪以出路，或汗、或下、或吐，这热邪你得找条路让他泄出去，从哪儿泄？心与小肠相表里，用导赤散清热利尿，使心火从小便而泄，所谓的引火下行。邪去了，正也就安了，一年的病寥寥四味药也就解决了。
      用方简单，所涉及的理论也都简单，都是中医基础理论上有的，对吧？可能说你会背，但你在分析这个病案的时候都用上了吗？没用上，尽管你会背，那也不能算你基本功打好了

      2.病案2---入门导师考我的考题
       这个医案考考你的中药、方剂基本功和临床思维!
       当年我在读研的时候，真正带教我的临床是位老教授（一讲用桂枝加厚朴杏子汤的那位教授）。我的导师忙于行政，便把我拜托给他。这老教授十多岁便跟随湘中名医---他的叔父学习中医，后来进到中医学院学习过5年，再后来跟师已故全国名老中医曾某抄方5年。不仅理论学的好，临床水平也高，是一个不是名家的真正的名家!这话大家可能看不明白，是说这老先生临床中医水平极高，而淡于名利，从不喜写文章!所以尽管在当地非常有名望，但在全国名声也就不大了!但是他的病人却是极多，常有疑难杂症应手起效!
       这老师脾气很怪，他对年轻人很是不感兴趣，为什么？基础差呀!现在的年轻人就在学校学那么几年中医，《伤寒论》、《金匮要略》等一般就当选修课学了，一知半解的，有几个人能背上几条？!还有的学生学了五年竟然有四物汤背不得的! 也就是说，这不能怪他，是我们没接好中医的班。这也就不难理解我在他那一开始遭受到的冷遇态度。
        当时我读研都快一年了，每次去看这导师，我说：“老师，我来了”。他就说：“啊，你来了”，就没下文了。然后我说“老师，我走了”，他就说：“哦，你走了”。不能不热的，让你感到冷冰冰的。到二年级了我要上临床了，我找到他，我说老师我要跟你坐坐诊了。他未置可否，却给我出了这么个病案：
他说这个案子是某年考中医副主任医师的病案分析题，据说是全国当时有名临床名家的刘炳凡老教授出的。题如下，极简，但占一张试卷的70分。当时参考的人员有近一大半被此案考倒!我们院里15参考，一大半的人没通过! 你做做看!
某男，患消渴证3年，进中药诊治，不效，出现呕吐，甲医诊之，予《伤寒论》吴茱萸汤症不缓解，乙医诊治，仍予吴茱萸汤，加三棱、莪术、制大黄，数剂证平。
问：
1.此案病机是什么？怎么形成的？
2.为何甲医用吴茱萸汤无效，乙医用吴茱萸汤有效？
3.三棱、莪术、制大黄在此案中的功效是什么？
        这个案子的略加思索，便给出了老师答案。他无明确表态，只是眼中闪过一丝让人不易感到的满意，接下便是从《伤寒论》、《金匮要略》、金元四大家的学术思想，一直到明清著名的医家一路考下来。完了，给了我一句话，“没事的时候你来”。
        这老师从内心收了我，整整一年时间，每天晚上让我到他的办公室，对我倾囊尽授其学!
        说了很多题外话，回过头来还是看看这病案该怎么分析？别急着看答案，你得先想想!
        如何具体分析，我想借用一位名叫“巍子”网友的论述http://www.dxy.cn/bbs/post/view? ... amp;tpg=1&age=0
       “虽然前有消渴，新发呕吐，总以呕吐证为主，兼顾消渴之病理特点。
消渴，常作热论，作虚论。虚论之中，又以阴虚为主（消渴的病机特点是阴虚燥热，多表现为热证）。医甲（乙医也如此）以伤寒论之吴茱萸汤（吴茱萸、人参、生姜、大枣）投之。反推之，患者必有阴寒（中焦虚寒，浊阴上逆）之见证。阴寒（中焦虚寒）之证从何来？或与前医（受消渴阴虚燥热病理特点所束缚，于是）过投白虎、玉女、地黄之辈，耗消中焦阳气有关。
        吴茱萸汤，温中补虚、降逆止呕，治阳明寒呕本是十分贴切，甲医用之何以无效？非寒之过重，乃寒与它邪互结，滞留中焦所致。此所谓它邪，或为食，或为瘀，或三者兼而有之。中焦虚寒，脾胃失于温煦运化，寒食互结乃是意料中事。或有人云：三棱、莪术、大黄皆可行血，此它邪或为血瘀。不错，消渴日久，阴虚难免，阴伤则血少，气失载而血不行。此论亦有道理。
不过就我个人来讲，偏向于寒食互结。三棱重于破血，莪术兼可行气，制大黄缓泻，而三者皆有消食化积之功。如果说是活血化瘀，用酒大黄岂不更贴切？如果泻下为主，生大黄才是首选。可见在此用制大黄是取其缓泻消食之功。三者合用，消食化积之义可见”。
        我当时给出的答案是：消渴病病机为阴虚燥热，前医予寒凉药过服，遂致中阳虚则不能腐熟水谷，以致食积不化，阻于中焦，胃气上逆。甲医用吴茱萸汤已经合乎中焦虚寒病机，然未能消除积滞，积阻于中，则胃气不能下降，故呕吐不止。乙医加三棱、莪术、制大黄均为消积，且大黄能导滞，如此标本同治，治疗面面周到!病能向愈!
       这第二个病案其实也是在考中医的基本功，考的什么，考你的方剂、中药的基本功!
       为什么参考的人有一半以上不能过关，说明什么，基本功不扎实，为什么看不好病？就是这!
       考副高的人都有一半不能过关，这下你还敢轻易的说自己中医的基础好学吗？


edited by 道少斋主人 on 2005-12-7 at 03:47 PM

道***人

[center] 第二讲   续[/center]
二、那如何扎好中医的基本功呢!
      上面两个病案做的好的人，请你再试着读一下《临证指南医案》，如果你读起来不感到困难，那你是中医基本功能就算是扎实了，接下来只要你能坚持实践，你一定会有所造化!
如何学好中医的基本功能呢？
下面谈谈我的看法：
1.掌握中医基本功的第一要诀-----苦背
    熟读五大基本课程，要达到乱熟于胸，哪五大基本课程？ 就是上面说的     《中基》、《中诊》、《方剂学》、《中药学》、《内科学》，达到什么程度呢？这么说吧，《中基》随便点出一点，你都能很正确地、完整地表达，比如说到卫气，卫气的概念、生成、特点、功能，一样也不能忘了。《中诊》也一样，说出个症状，你就要能不假思索的说出常见的病因和病理。《中药》你得把性味归经、功效牢牢的记住。内科学随便谈到什么病，你就要如数家珍般说出常见的证型、方药等等。
        五大基本课掌握了，不能说你的基本功就行了，还有《伤寒论》、《金匮要略》、《外感温热篇》、《湿热病篇》、《内经知要》、《汤头歌诀》、《频湖南脉诀》、《珍珠囊药性赋》等。你必须得背会，只掌握了五大基本课程，只能说你对杂病的治疗有一个了解，外感病、温病怎么治疗，少一样，你都不能做好中医。
       背，对于学中医的人来说是非常痛苦的事!但当你背了，也就在大脑里储存了大量的信息了，到了用的时候，说不定一个灵感来了，问题就解决了。
我说一个例子，请大家看看背诵的重要性。
病例3---特殊类型小柴胡证
        当初我在农村工作的时候，在一家乡镇卫生院工作。有一段时间，每天下午我都看见一个50余岁的农民抱着被子来输液，前前后后，有20余天。
那天下午体他的主治医生不在，我值班，这病人来开输液，我就问，怎么老看你天天来打点滴，怎么了？这农民和我说，发热20多天了，一直不能退热。我就问怎么发热呀，他说，每天晚上发热，早晨退热。当时我就想，这夜热早凉是阴虚发热最典型的症状，有了这先入为主印象，也就忽视了兼证的问诊（做医生最忌先入为主），随便的问了问，就说，你这病吃三副中药就会好，不信你试试!那时做医生时间不长，缺少经验。呵，病人说那好呀，你给我开，看好了我要好好的感谢你!什么方，青蒿鳖甲汤，有效吗？要是有效我就不和大家说了，我把这牛皮给吹炸了!
         三天后病人来了，只说了一句话：“医生，我的烧没退，你的方没用，害的我还卖了一担稻!”
        当时我呀差点没找个洞钻进地里去!
        但不行啦，既然吹牛了，怎么也得撑下去，哪儿跌倒哪爬起来呀!
于是我就为自己找脸，我说你都病了20多天了，正气早亏了，我这3付药，是先给你补正气的，正气足了我才好给你祛邪治病，要不你受得了？其实，根本就是辨证不准!
       面对病人，心理就发毛了，什么外感发热、内伤发热所有的证型我都在脑子里过了一遍，那个也不象，手把着病人的脉，一副认真切脉的样子，是在切脉吗？是在苦思对策呢!
      这病人坐在我面前，面色极为沉默，话语极少，我不说他决不说一字。 “默默然!”，突然一个灵感上来了，于是《伤寒论》的条文立即就浮现在脑海里，“伤寒五六日，中风，寒热往来，胸协苦满，默默然不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞梗，或心下悸，小便不利……”，“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。
吃饭怎么样？答：不想吃。口苦吗？答：口苦。咽干嘛？答：咽干!
小柴胡证! 每日一发热，寒热往来的特殊类型!
当然了，结果是2剂热邪尽退!
      背，对于学习中医的人是万万不能少的!在教学中我们发现有些同学对一些重要古籍背的很熟，可是因为不是学针灸的，对经络路线根本记不得，这对于临床是十分不利的，如果说某病在某个局部，你就没法进行辨证了，局部的病变不仅辨证需要用到经络，而且在选药组方时也要考虑到走经，希望大家能在这方面下下功夫!以后的讲座中我会谈到具体的病例!
2掌握中医基本功的第二要诀-----多思
背完了，你还的多思考，在学院教学多年，我发现很多同学在学习过程中缺乏勤思的习惯，背下去的东西，你不进行思考，是很难真正消化吸收的!
在我们中医基本理论中，有一句话叫做“肝升于左，肺降于右”，为什么不是肝升于右，肺居于左，有人思考过这句话是怎么来的吗？有人能回答吗？（问题一）
      又比如说前面的第二个医案中，用到三棱、莪术，二药均有行气破血的功效，这是临床上最为常用的。但是，另一方面，它们同都具有消食化积的功能，你想过没有，在什么时候会用到这两位药物？消食我们在临床上多采用山楂、鸡内金、神曲之类。为什么上面的乙医使用了这两味？
有一年我到全国的第一所民办中医大学义务讲学半个月（九嶷山大学，象全国的著名教授—朱良春等都曾到此学院义务讲学，可见老一辈对中医事业的重视!），在授课中我讲到食积的治法，第一堂课我说用吐法，第二堂课在我举的例子中我讲到用泻法。于是有同学问我，老师，这食积你一会儿用消法、一会儿说要用泻法，一会儿说用吐法，到底该用什么方法治疗？
这学生我可以说他基本功不好，但他能提出这样的问题，说明他勤于思考，慢慢的他会对中医理解很深。
      为什么会出现一病三法，我在这儿不解释了，请各位爱有回答。
      问题二  为什么食积会出现在吐、消、下三种治疗方法？在病机上这三法对应的食积病机病位上有什么区别？临床上各自都有什么些典型表现？
         3.掌握中医基本功的第三要诀-----多练
熟读王叔和，不如临证多!学了基本理论之后，你的进行实际的练习，怎么练？有些同学说，我们很少看中医，很少在临床上用到中医。练法有两种，一是结合病人的具体情况，具体的病例进行练习，开出处方来，通过临床的实际疗效，判断你所运用的基本理论是否正确!这是最直接的、最有效的方法。
第二种方法，是你那儿没多少中医的病号，进行补缺的方法，大量地读古今医案。有些同学说，我看过很多病案，可我的临床水平就是提不高。我要问你，你是怎么读的？
         读医案，首先你得仔细的看完案子，然后自己根据医案提出的信息开出处方来，再和作者对比，看看是否一致。不一致你得思考为什么不一致？一致了，为什么作者会对原方进行加减，为什么要选用方中的几味药物，加减的理由是什么？
       读医案入手最好读有点评的。
我曾要求我的学生看一本医案，然后告诉我学到了什么？那学生一本医案像看小说一样几个晚上就看完了，你说他能学到什么？!我告诉大家，我是医案从不离枕边的，但有时候花上一个小时，一个案子都看不完，为什么，要思考，弄不明白的你得查资料，要不看了也白看!
        还有入手学中医要多看医话，医话看起来比一般地的医案入手快，为什么，因为医话多对治疗的认识、疾病的转归进行了详细的分析阐述，关于疾病的治疗要点、用药关键也都有点出，这样学起来就容易多了，也最能启迪人的思维。像《清代名医医话精华》就是一本非常值得学的一本书，当然其他的还有很多。
       从书本上看，到临床上练，你就会增加不少信心。
       要成为一个好的中医，没有大量地进行医案的学习、练习，是很难的。
建议阅读的医案：
《全国名医医案类编》
《柳选四家医案》
《名医类案》
《寓意草医案》
《杏轩斋医案》
《王孟英医案》
《吴鞠通医案》
《潜斋医话》
《黄文东医案》
《蒲辅周医案》
《章次公医案》
《岳美中医案》
《临证指南医案》
等等。
另外我向大家推荐一本书，叫做《闻过喜医案》，这本书是我的一位启蒙恩师写的，和一般地医案不同的是，在卷六记载了很多失治、误治的案子，很能给人启迪。


edited by 道少斋主人 on 2005-12-7 at 03:54 PM

道***人

4.掌握中医基本功的第四要诀-----多反省
      提高中医基本功的另外一个途径就是要多反省，很多人在临床上工作多年，可是你看他的处方，你不难看出他的中医基本依旧很差，学了那么多年，实践了那么多年，为什么基本功就是扎不好，关键的一点，就是缺少反省!不能在实践中加深对中医基本理论的理解.
       一个病看完了，你的跟踪疗效，效果不好，为什么不好，出了错，错在哪？把你想到的写下来。多写一写临床笔记，写作过程也就是进一步学习的过程。
      有些人看一辈子的病，就是不长进，为什么？没效的，不再进一步探索。有效的不进行总结，这样是不行的。
     反 思、写作，这对加深对中医基本理论理解有重要的意义，下面我给大家看我的临证笔记一则。看一看你在这个失败的案中是否能学到一些东西，是否对中药“石膏”的作用功效有更深一层的理解!
      道少集医话（节选）------误用石膏，残阳消息而忘
      《神农本草经》云石膏甘大寒。但到明清以后，部分医家通过临床实践，认为石膏清热非大剂不能取效，轻则四两，重则半斤(八两)，清末民初医家张锡纯在《医学衷中参西录》中明确指出石膏 为甘微寒之品。其后一直争论不休，以至初学中医者莫衷一是，笔者现从一临床医治失误案谈一谈个人对石膏性味的体会，或许对理解石膏的性味有所俾益。
       余曾治一余某患者，患肺心病，3级心衰，喘息气促，端坐不能平卧，心悸心慌，周身浮肿，并有大量胸腔、腹腔积液，经西医抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)。后经病案讨论用大剂参附汤加丹参、葶苈子、黄芪 、车前子等味进退治疗十余日诸症皆平。时为炎暑，患者贪风取凉，遂又发病，证见恶风发热,喘息，咳嗽咯痰 、痰白质粘，口干思饮，舌质红，苔黄，脉浮数。先予柴胡、葛根、防风、薄荷、前胡、杏仁、桔梗、甘草 等味辛凉解表、化痰止咳。服方二剂，恶寒症除，发热益甚、口干口苦、思冷饮而饮之不多、咳痰黄稠、难以咯出，舌质红苔黄、脉滑数。此为表证已解、肺热壅盛，欲用苦寒清解肺热，虑其本阳虚，苦寒有伤阳之弊，故改用甘寒之竹叶石膏汤加减。方用石膏甘微寒清肺热、麦冬甘寒养肺阴，半夏化痰有石膏、麦冬监制其辛燥，虽痰热亦可用之，竹叶甘淡质地轻清透热外出，粳米、甘草顾护中土。自认方药对症，岂料一服热退，两服而大便溏泻不止，喘息气短，气息渐微，肢冷脉弱。后虽经中西医结合抢救终不能力挽狂澜，阳气衰亡而殁。
        对此案之变化之急骤，余颇困惑。遂请教于师，师闻详细治疗之经过后云：此患者心衰反复发作，屡用参附而起沉疴，心肾阳气式微十分明了，汝今用大寒之石膏清热而伤阳，正犯“虚虚”之戒，此其一失也。中病即止，热退当及时停药，汝未更方再进，继用大寒之石膏，使残存之阳殆尽 ，故有其变也。余言叶天士、吴鞠通等治热病多用大剂石膏，张锡纯则明言石膏性微寒。况患者病痰热壅肺，热势鸱张，其变责之于用石膏当难以令人理解。师云：古人书当活读，温病学派形成以前，即明清以前本草多言石膏甘大寒，盖其时人多生活居住条件较差， 最易为寒邪所伤，脾胃易损，用寒凉之石膏，弊端立现，故云石膏甘大寒。明清之所以温病学术得以形成体系，与其时温病肆起不无关系，患温病之人多为阳盛之体，复感温疠之气，两阳相合，病者无不内热炽盛，故用小剂石膏清热常难以取效，故有石膏性甘微寒之说。从另一方面，在选择药物时须勿忘患者之体质，阴盛之体，虽微寒亦不能耐受；阳热之体，虽大寒亦不为凉。故论药物之性味当根据病情、患者之体质综合分析，尚须考虑时令气候，古人有“冬用麻黄，夏用香薷”之说，即言此也。若能如此，对某一味药物的性味进行分析，即使是众说纷纭，亦难为其蒙弊。简言之，对于阴盛之体而言，石膏性大寒也；就阳盛之体而论，石膏则为甘微寒也。此案之败 ，败在石膏也!
        余闻其言，茅塞顿开。盖读书当须知成书之时代背景，对药物性味之认识勿忘“因人、因病、因时”，苟能如此，方可为上工。
反思对于进一步加深中医基本理论的理解有着十分重要的意义，从上面的一则临证笔记中你也会有所受益吧!
        扎好中医基本功是学好中医的第一步，希望各位爱友多下些功夫。
        这一讲就讲到这儿。
       常言道：“光说不练，不是好把式”，下一讲将结合实际病例和大家说说心衰的治疗。


edited by 道少斋主人 on 2005-12-3 at 11:04 PM

g****g

《内经》曰：“左肝右肺！”即是“肝生于左，肺藏于右”。
《洛书》为人体脏象方位学奠定了基础：正北方为坎卦属水，水性寒，寒气通于肾，故肾位正北方；正南方为离卦为火性热，热气通于心，故心位正南方；正东方为震卦，秉风雷之性，风气通于肝，故肝应正东方；正西方为兑卦属泽性凉燥，燥气通于肺，故肺位正西方；中央属坤土性阴属湿，湿气通于脾，故脾居正中。
《洛书》不但为人体脏象方位学奠定了基础，而且为脏气升降确定了其运行方向。因水为止阴，故居于下；火为止阳，则居于上；木主升发故居于左，方位在东；金主收降，则位于右，方位在西；土为成数之毋，故居于中。
如此，脏气升降图为：心火下降，肾水上济，肝木左升，肺金右降。脾胃居中，为升降之枢纽：脾之所以升，肝辅之也；肺气降胃气亦随之降也。从上述脏腑气机升降图，完全可以得出结论：“左肝右肺”，不是指肝居于左，肺居于右。而肝与左，肺与右，只是代表着全身阴阳、气血升降之通道。
以上回答妥否，请教授指正～！


edited by guoxiaoyang on 2005-12-3 at 11:25 PM

g****g

肺与肝的相互关系，主要表现在气机之升降方面。
在生理上，肺位于膈上，主肃降应秋气，其气以下降为顺；肝位于下焦，主升发，应春气，其气以上升为顺。肝升肺降，相反相成，维持人体气机的调畅，是谓“肝升于左，肺降于右”。如《医碥·五脏生克》说：“气有降则有升，无降则无升，纯降则无升。何则？浊阴从肺右降，则胸中旷若太虚，无有窒塞。清阳则以从肝左升，是谓有降有升。”
　　在病理上，若肝失疏泄，气郁化火，或肝升太过，气火上逆，均可循经上行，灼伤肺津，导致肺清肃失常，出现胁痛易怒，干咳或痰中带血，此谓“木火刑金”，或曰“肝火犯肺”。反之，肺失清肃，燥热下行，亦可影响至肝，导致肝失条达，疏泄不利。而在咳嗽的同时，可兼见胸胁胀满引痛、眩晕头痛、面红目赤等症。

道***人

Originally posted by guoxiaoyang at 2005-12-3 23:19:
《内经》曰：“左肝右肺！”即是“肝生于左，肺藏于右”。
《洛书》为人体脏象方位学奠定了基础：正北方为坎卦属水，水性寒，寒气通于肾，故肾位正北方；正南方为离卦为火性热，热气通于心，故心位正南方；正东 ...

建议加分!!!!!!!!!

云*

我读了病案,看到其中的"发热益甚、口干口苦、思冷饮而饮之不多、咳痰黄稠、难以咯出，舌质红苔黄、脉滑数。此为表证已解、肺热壅盛，欲用苦寒清解肺热，虑其本阳虚，苦寒有伤阳之弊，故改用甘寒之竹叶石膏汤加减。方用石膏甘微寒清肺热、麦冬甘寒养肺阴，半夏化痰有石膏、麦冬监制其辛燥，虽痰热亦可用之，竹叶甘淡质地轻清透热外出，粳米、甘草顾护中土。"似乎方药不对症,不单只因为石膏而致坏证,口干口苦,思冷饮而饮不多,可知其非实热.概往有用大量参附而证情好转的历史,可知其素有心肾阳虚.现见咳痰黄稠,难以咯出,舌质红苔黄,脉滑数.为痰热阻肺也.为什么会用到竹叶石膏汤?竹叶石膏汤是用于热伤气阴之证.因而我说药证不符才是引起坏证的根本缘因,不能怪石膏了,再一个问题,有心衰的患者,现在都是中西药同用的,我敢肯定其必同用洋地黄类药物,而石膏中含有大量钙离子,会导致洋地黄中毒而引起心律失常,心律失常会影响到心泵功能,因而心力衰竭加重,导致患者殒命.

昨天听了教授在QQ里的讲座,我领悟到,这个病例也可采用温经汤加减,方药如下:

桂枝15.0 白芍12.0 赤芍10.0 川芎12.0丹皮12.0 干姜10.0 法夏10.0 麦冬15.0 白晒参30.0 冬瓜子15.0 薏苡仁30.0 苇茎12.0 桃仁10.0 川贝20.0 鲜竹沥30.0ML(分次冲服)鱼腥草30.0


edited by 云鹤 on 2005-12-4 at 07:57 AM

g****g

食积出现“吐消下”三种治疗方法，是为了使停滞在体内的饮食积滞能通过最便利、最快捷的途径“消失”。而对其的选择，均是中医“因势利导”观念的具体表现。
吐－－《内经》曰：其高者，因而越之。其病机为气机阻滞、饮食停滞。病位于胃脘之上（上脘）。临床表现为：胸隔饱涨，涨闷不适，嗳腐吞酸，饮食不思，时间较短。
消——病机为脾失健运，食积停滞。病位在胃脘（中脘）。临床表现为：胸脘痞闷，腹涨腹痛，恶心吞酸，恶食纳呆，大便中夹杂食酸腐物质，大便泻泄等。
下－－病机为胃肠积热，津液耗伤，失于濡养。病位在胃脘下部（下脘）。临床表现为：大便干结，口干口臭，嗳气频作，胁腹痞满，甚则涨痛等。

强*

是典型的**理论在中医学上的延伸，东方配季节为春、是阳气（生）发万物复苏的季节，配五行属木；南方配季节为夏，阳气更旺万物（长）成，配五行属火：中央配季节为长夏，阳极生阴万物转（化）配五行属土；西方配季节为秋，是阴涨阳消万物肃杀（收）的季节，配五行属金；北方配季节为冬，阴气最旺万物封（藏），一阳的发生孕育其中。中医学认为人与自然是一个有机的整体而人体本身就是一个小宇宙，为人体配五方、头为上、为阳、为诸阳之汇，这个特性与南、火、夏同性，故定位为南；与之相反下定北，自然伸出左手为东方右手为西。脏象配五行肝主生发喜条达与木性相通，心主温煦推动其性通火，脾主运化其性通土，肺主肃降其性通金，肾主封藏其性通水。自然界一天为例太阳从东方升起阳气自下而上渐升温暖着整个大地，肝如之主生发之气亦从左而渐升，傍晚太阳西下阴气自上而下渐渐降临，肺如之主肃降之气亦从右临。我想左肝右肺，应该代表着全身阴阳、气血升降通道的拐点。不知对不对？

带*

大家别总拿破烂教材当圣经，行不？这种西医模式的中医教材，能治好病才怪。多看看古人的书，尤其是刘力红力推的《内经》《伤寒》《郑钦安三种医书阐释》等

三**声

有哪些朋友有下述书籍的请传上来，好吗？
《全国名医医案类编》
《柳选四家医案》
《名医类案》
《寓意草医案》
《杏轩斋医案》
《王孟英医案》
《吴鞠通医案》
《潜斋医话》
《黄文东医案》
《蒲辅周医案》
《章次公医案》
《岳美中医案》
《临证指南医案》
《闻过喜医案》，

g****g

快点上传啊......我想有很多人需要的啦~~~~~~

n****8

上为南—----火-----心，下为北----水-----肾，
左为东----风-----肝，右为西----燥----肺
人站立，面朝南，日从东升，从西而落，
即肝从左升，肺从右降。
取类比象，阴阳平衡，气机调和也。

道***人

云鹤
仁者爱医

口干口苦,思冷饮而饮不多,可知其非实热.概往有用大量参附而证情好转的历史,可知其素有心肾阳虚.现见咳痰黄稠,难以咯出,舌质红苔黄,脉滑数.为痰热阻肺也

道***人

云鹤
仁者爱医

似乎方药不对症,不单只因为石膏而致坏证 ----------竹叶石膏汤?竹叶石膏汤是用于热伤气阴之证.
变法，方解已出，非不知该方原主治。

昨天听了教授在QQ里的讲座,我领悟到,这个病例也可采用温经汤加减,方药如下:

哪本书上说心衰可用温经汤？变法尔。

我敢肯定其必同用洋地黄类药物,而石膏中含有大量钙离子,会导致洋地黄中毒而引起心律失常,心律失常会影响到心泵功能,因而心力衰竭加重,导致患者殒命.

肺心病心衰治疗原则中是不是首选洋地黄 ，在什么情况下用？如何用？可以回答一下吗？

说说钙剂为什么不能和洋地黄同用的机理，与大家一起复习一下好吗？

口服石膏煎剂，仅一天，能吸收多少钙，心衰胃肠瘀血？人体还有调节功能，超过正常量的微量元素常被排出体外不被吸收。呵呵～

西医对于明显低钙，而又有心衰的病人，怎么治疗，可以回答一下吗？

不过思路还是不错。


edited by 道少斋主人 on 2005-12-5 at 12:12 AM

w****k

呵呵

[ 本帖最后由 wbbrock 于 2008-10-4 15:58 编辑 ]

8****8

Originally posted by 三峡之声 at 2005-12-4 06:46 PM:
有哪些朋友有下述书籍的请传上来，好吗？
《全国名医医案类编》
《柳选四家医案》
《名医类案》
《寓意草医案》
《杏轩斋医案》
《王孟英医案》
《吴鞠通医案》
《潜斋医话》
《黄文东医案》
《蒲辅周 ...

这里有一部分资料。
蒲辅周医案选https://bbs.iiyi.com/forum.php?m ... ge=1&highlight=


edited by 888888 on 2005-12-5 at 07:35 PM
此附件已经损坏等待作者修复

l****o

我是学伤寒专业的，现在中医医院病房实习，最主要的感受是在病房里用的都是西医的东西，突然间觉得自己学了这么多年中医好象没什么用处。现在每天回家都在看西医的教材，我想很多人都和我有同感，学中医的，西医的底子比较薄弱（当然也许是借口，存在自己上学时不好好学习西医的原因），现在困惑的很，不知道该学什么了。我是爱爱医的新成员，在校的学生，请前辈我一盏指明灯。

三**声

我来试着回答159#问题之:

肺心病心衰治疗原则中是不是首选洋地黄 ，在什么情况下用？如何用？可以回答一下吗？

不是首选.因为肺源性心脏病导致右心衰,常伴低氧血症,洋地黄效果不好且易于中毒,应慎用.
应用的指征是:1、感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿药不能得到良好疗效而反复水肿的心力衰竭患者；2、以右心衰为主要表现而无明显感染的患者；3、出现急性左心衰竭者。
使用时剂量宜小，一般约为常规剂量的1/2或2/3量，同时选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，如毒毛花苷K0.125~0.25mg，或毛花丙0.2~0.4mg加于10%GS内静脉缓慢推注。用药前应注意纠正缺氧，防止低钾血症，以免发生药物毒性反应。低氧血症、感染等均可使心律增快，故不宜以心律作为衡量洋地黄类药物的应用和疗效考核指标。


说说钙剂为什么不能和洋地黄同用的机理，与大家一起复习一下好吗？


钙剂对洋地黄有协同作用,故用洋地黄类药物时应避免用钙剂(洋地黄主要是通过抑制心肌细胞膜上的Na+-K+ATP酶,使细胞内Na+浓度升高,K+浓度降低,Na+与Ca+进行交换,使细胞内Ca+浓度升高而使心肌收缩力增强.而细胞内K+浓度降低,成为洋地黄中毒的重要原因).


edited by 三峡之声 on 2005-12-5 at 09:22 PM

观*者

就偶的一愚之见 为何中医会落到如此不堪的地步
排却因循蹈袭的种种历史，社会因素且不谈 我想根本的问题还得反思我们的民族--------已经式微以至失去自信心了
  当悠久灿烂的传统文化邂逅艳丽驳杂的西方文明。。。
      ----数典忘祖，江河日下啊