大家来看看这个病例。 说不定哪一天哪位医生就会遇见！！！

t****n

患者女性，40岁，发热2个月，咳嗽20余天。
]患者女性，女，已婚。2月前无明显诱因出现发热，体温在37.9℃--38.7℃，已午后和夜间为著，伴乏力，无发冷及盗汗，自以为感冒未介意。2周后未见好转，就诊于当地医院，化验血常规WBC5.8×10^9 /L  ,  S 90％ , 尿常规正常，支原体抗体阴性，胸片示右下肺斑块影，按  “肺内感染”先后应用左氧氟沙星0.4g/d,阿奇霉素0.5g/L静脉滴注2周，仍发热，体温波动在38--39℃，伴周身关节肌肉酸痛，改用头孢菌素（药名 剂量 不详）静脉滴注两周，发热时临时降温用过糖皮质激素（剂量不详）。20天前自觉咽痛，咳嗽，有少量黄白粘痰，发热前有发冷，当地肺CT示双下肺斑片状阴影。诊断为“肺炎”改用头孢哌酮/舒巴坦（用量不详）静脉滴注，因病情无好转，出现气短，转我院进一步诊治。发病以来无咳血及胸痛，无皮疹及脱发，无头痛及呕吐，无腹痛腹泻，睡眠可，食欲正常，二便正常。既往健康，无烟酒嗜好，无结核病患者密切接触史，无药物过敏史。无外地居住史。月经正常。[/td][/tr]
                                                                  体格检查
                                                      T 38.3℃   P 90次/分  R 26次/分    BP120/80mmHg ,
发育正常 营养良好  神智清  热病容，自主**。皮肤黏膜无出血点和皮疹，浅表淋巴结无肿大，睑结膜充血，巩膜无黄染，口唇轻度发绀，咽黏膜充血，扁桃体II度肿大，无脓点。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，触觉语颤正常，双肺叩诊清音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心律90次/分，新=心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，未触及包块，肝脾肋下未触及。脊柱四肢活动正常，无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。[/td][/tr]
问诊提示：
中年女性，既往身体健康，以发热起病，外周血中性粒细胞增高，病程中出现咽痛 发冷 咳嗽  渴黄痰，可能为感染发热。结合肺CT斑块状阴影，诊断首先考虑可能为社区获得性肺炎。但发热在先，病程长达2个月，先后应用左氧氟沙星  阿奇霉素  头孢菌素  头孢哌酮/舒巴坦等抗生素系统治疗，病情未见好转，因此由肺炎链球菌 支原体 衣原体 流感嗜血杆菌等常见致病菌引起的社区获得性肺炎可能性小。分析肺炎可能的原因是：1  一般抗菌药物治疗无效的特殊病原体感染，如结核分枝杆菌 病毒 寄生虫等。2 耐药菌 或上述药物未能覆盖的致病菌感染，如耐甲氧西林金黄葡萄球菌（MRSA）等引起的医院获得性肺炎。但是，我国医院获得性肺炎主要发生于基础疾病的老年人或者ICU住院的危重病人，特别是接受有创性呼吸机辅助治疗的患者，而且诊断医院获得性肺炎的一项重要证据是应该排除其他肺部疾病。因此，该患者不能草率地诊断为医院获得性肺炎，需进一步行疾病病原体学检查。3 非感染性肺疾病如嗜酸细胞增多伴肺的浸润（或嗜酸细胞性肺炎） 过敏性肺炎 肺血管炎 隐源性机化性肺炎 非特异性间质性肺炎 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 肺部肿瘤等。[/td][/tr]

t****n

大家觉得是何种病  ？？
   需要做何种检查呢？？？？

g****2

肺痈，蕴热成脓了快。。。中药辩证治疗。支原体阴性用什么阿奇呢？2周？还有左氧都是副作用很大的药，(胃肠肝肾)。。。其实治疗时要兼顾患者身体情况，支持疗法不能忽视，顾护胃气特别重要。。。

t****n

体检检查提示：T 38.5℃ ，热病容，客观反应存在发热性疾病。血压脉搏基本正常，无血流动力学异常。呼吸稍快，口唇轻度发绀，提示肺部病变较重。浅表淋巴结无肿大，皮肤黏膜无异常，无特异性提示诊断的肺外表现。双肺呼吸音粗，提示支气管可能存在炎症，需要进一步辅助检查。

t****n

辅助检查结果：1 血常规 WBC 4.1×10^9 /L 、S 82％   RBC 3.4×10^12 /L   Hb 110g/L  PLT  298×10^9 /L。 2  尿蛋白（+ ）。 3  肝功能ALT 67U/L  LDH 356U/L,肾功能  心肌酶学 凝血三项均正常。4 血沉40mm/h  结核抗体(-), PPD -   ,肺炎支原体 -  ,军团菌- ， 病毒抗体- 。CPR 32mg/L
抗O正常 类风湿因子阴性 抗核抗体阴性、ENA阴性  ds-DNA阴性 CNCA 阴性，免疫复合物阴性
IgE正常 血嗜酸细胞和痰嗜酸细胞无增高。腹部脏器彩超未见异常。5 动脉血气分析（未吸氧）：PH7.39 PaO2  55mmHg, PaCO2  37mmHg , 6肺功能提示轻度弥散障碍。7 肺CT：双肺多发斑块状影。痰涂片可见革兰阳性球菌。

雨**田

真菌性肺炎（孢子菌）

t****n

真菌性肺炎（孢子菌）
雨润泽田 发表于 2013-6-27 13:13

                               
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冷*

冶游史、不当性行为史、***史?注意那个与CT表现不符的发绀及气促。
HIV

t****n

回复 8# 冷丁

t****n

检查结果提示： 1 血WBC 4.1×10^9 /L 、S 82％   ，中性粒细胞明显升高，CRP高，ESR增高，提示感染性疾病。2 尿蛋白+  肝功能ALP和HLD增高可能与发热 ,感染有关，无特异提示。3肺弥散功能轻度异常，PaO2  55mmHg，存在I型呼吸衰竭。4 肺炎支原体 -  ,军团菌- ， 病毒抗体-，尚不支持非典型治病菌和病毒感染，5 血沉40mm/h,结核抗体(-), PPD -也可见于重症肺结核。6 风湿免疫指标除CRP增高外均为阴性，不支持血管炎和结缔组织病。7 IgE 血和痰嗜酸细胞计数正常，除外嗜酸细胞肺炎和过敏性肺炎。8 痰涂片见到格兰阳性球菌，需要鉴别是阳性菌，需要鉴别是污染菌 定植菌还是致病菌。9结合病史和诊疗经过，患者曾运用过喹诺酮类和头孢菌素类抗生素，不能除外MRSA的感染，有待于痰菌培养。肺CT ：双肺多发斑片状阴影，与外院肺CT比较没有吸收，病灶无游走性。肺部感染性疾病可能性大，待痰培养结果明确，暂经验治疗。

t****n

治疗方案： 1 万古霉素0.5g每8小时静脉滴注。肺内感染，院外先后应用过喹诺酮类和头孢菌素类抗生素1个月，病情未见好转涂片为革兰阳性球菌，尚不能完全除外MRSA的感染。
2 氧疗    吸氧2--3L/min纠正I 型呼衰。
住院期间连续痰检结果   ：1,     连续3次痰涂片1次查到革兰阳性球菌，2次阴性结果。
2,    连续3次痰涂片荧光染色未查到抗酸杆菌。
3,   3次痰培养均无细菌生长。
4,    2次痰培养白色念珠菌生长。

t****n

提示：1次痰涂片的阳性结果没有诊断意义，3次涂片无抗酸杆菌，肺结核的可能性不大，3次痰培养均阴性可能原因：（ 1 ） 痰检前已经应用较长时间的抗生素，痰菌量低难以得出阳性结果
（2） 特殊病原体，如寄生虫 原虫 卡氏肺孢子菌 真菌。 2次痰培养见到白色念珠菌生长，对此结果解读的可能原因：（1）由于长时间应用抗生素使局部定植的念珠菌过度增殖，并非致病菌；（2）污染菌，没有临床意义；（3）二重感染，由于长时间应用抗生素，可考虑使用抗生素；（4）致病菌，对于一位既往身体健康的患者，出现原发性条件治病性念珠菌感染的可能性很小，应该考虑是否存在获得性免疫力功能低下或免疫功能妥协。

t****n

记得要给个分啊！！ 容易嘛  ！！！ 一个字一个字的网上敲   没有功劳也有苦劳啊！！！

y***l

等待高手答题。

t****n

再次询问病史和查体。
该患者痰培养发现白色念珠菌生长，考虑可能是口咽部定植菌或污染菌，或应用抗生素导致局部菌群失调，寄生在口咽部的念珠菌过度繁殖所致。进一步检查发现，患者痰液异常粘稠，自述“痰粘拉丝”，检查发现一个重要的阳性体征：口腔黏膜白斑，舌苔白腻，白苔不易剥离，患者存在“鹅口疮”。鹅口疮系白色念珠菌感染导致的口腔炎，常发生于免疫功能极度低下或妥协的患者，或者长期应用广谱抗生素  糖皮质激素或免疫抑制剂的患者。
         该患者既往健康，应考虑：1 是否长期应用激素导致的二重感染；2 是否长期应用抗生素导致的真菌感染；3 是否存在免疫妥协或HIV感染；4 是否存在糖尿病。 进一步询问病史：患者是纺织工人，无有毒有害气体接触，平素无特殊嗜好。家族成员无糖尿病史。丈夫健康，无特殊不良嗜好及不洁生活史，无冶游史，患者孕2次，自然顺产一次，8年前因宫外孕大出血，失血性休克于当地输血800ml。患者既往输血史，给我们一个重要提示，即是否存在HIV感染。

冷*

跟着你的思路溜了一大圈，还是没回到正路上。
忘了输血史。但还是不对，自两千年以后，献血HIV必查，通过输血感染极少。但也不排除新近感染者献血的可能。但很少。
是不是宫外孕大出血导致的席汉综合症，长期激素治疗的结果。或者是病人有腰腿疼吃了“老专家”的药？
总之，外源性的免疫抑制可能性较大。还有，不排除一个月抗生素治疗导致口腔机会菌感染的可能。

冷*

记得要给个分啊！！ 容易嘛  ！！！ 一个字一个字的网上敲   没有功劳也有苦劳啊！！！
thanxin 发表于 2013-6-29 20:59

                               
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   真的想申请给你加分。就凭你的精彩病历，就凭你剖瓜断病般的层层递进解析，就凭你丝丝入扣的临床总结，就凭你清清楚楚的临床思路。   无奈***有***的规矩：按模版发帖。一能促进基层完善病历，二能使大家迅速读懂病历。遗憾啊。我都替你急。

s****e

HIV感染

近年来查出很多因输血导致感染丙肝的事件，当然HIV相对少，因为多年前我国HIV感染人数不多，随着中国的国际化，现随时可以碰到，多种传染病都有个窗口期，虽然献血每例必检，但还是不能排除在窗期而导致的阴性结果。

t****n

进一步进行实验室检查
1 HIV抗体检测  明确有无HIV感染，是否为AIDS患者。 结果：HIV抗体阳性，CD4+细胞计数56（小于200），明确诊断AIDS。
2  2次不同时间血浆1,3-β-D葡聚糖测定结果    分别为92ng/ml,105ng/ml(正常值<10ng/ml).。
3  口腔黏膜分泌物涂片检查  明确鹅口疮的病因学，纤维镜下见大量菌丝和孢子。
4   纤维支气管镜检查  镜下见各支气管腔通畅，无狭窄，无脓性分泌物，支气管黏膜充血，无出血点，右下叶支气管行防污染毛刷刷检涂片和培养。结果：刷检可见大量酵母菌菌丝和孢子，培养见白色念珠菌生长。
提示：患者八年前有过过敏史，存在输血感染HIV的可能性，血液检查HIV抗体阳性，CD4+细胞计数下降，符合AIDS诊断。感染之发病经历了8年的潜伏期。口腔黏膜白斑涂片镜下见大量菌丝和孢子，结合查体符合鹅口疮诊断。2次不同时间血浆1,3-β-D葡聚糖均明显增高具有辅助诊断深部念珠菌或曲霉菌感染的价值。纤维支气管镜防污染毛刷刷检培养查到与痰培养一致的白色念珠菌生长，具有病原学诊断意义。

s****4

为什么HIV、丙肝什么的没查呢，有没有职业病的可能？

t****n

患者诊断为：获得性免疫缺陷综合症（AIDS），念珠菌肺炎 ， I 型呼吸衰竭。
诊断依据：1    8年前有输血史； 2  HIV抗体阳性  3 CD4+细胞计数下降；4  发热 呼吸道症状；5    肺部有啰音；6  血中性粒细胞比值增高；7肺CT有斑片状阴影  8  痰和纤维支气管镜防污毛刷刷检见大量酵母菌菌丝和孢子，培养白色念珠菌生长。

冷*

哎。万事都有个万一呀。本以为现在较为安全的血制品却仍然存留着隐患。
你该如何向家属解释呢?

l****g

她男人呢！要不要也一块查个血。

冷*

她男人呢！要不要也一块查个血。
lwliqing 发表于 2013-6-30 20:34

                               
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   查倒是一定会查。关键是先有鸡还是先有蛋，谁说得清呀！

t****n

谢谢加分！！！！

t****n

继续努力 来劲了！！！！

t****n

治疗原则  
1，针对AIDS目前采用高效抗反转录病毒治疗。
2   抗真菌治疗   对于念珠菌肺炎可以选用：氟康唑联用5-氟胞嘧啶，或二性霉素B联合5-氟胞嘧啶，或伊曲康唑。该患者选用氟康唑0.4g/d,首次加倍静脉滴注，2周后体温下降，临床症状明显好转，转入专科医院继续抗病毒和抗真菌治疗。
3  对症和支持疗法。

t****n

对本病总结：
中年女性出现发热伴咳嗽2个月，病程中血中性粒细胞增高，胸部CT有炎症渗出性阴影，首先要考虑社区获得性肺炎，应用抗生素覆盖常见的致病菌和非典型致病菌，给予足剂量 足疗程治疗，病情未见好转。需考虑是否为肺结核，非感染性疾病或者是过敏性疾病所致。详细的查体，一些阳性体征对于疾病的诊断能提供重要线索，该病例出现鹅口疮对于既往“健康”患者难以解释，因此要考虑是否存在获得性免疫力功能低下或免疫功能妥协问题，例如HIV感染。通过询问病史发现该患者既往有输血史，为临床诊断提供重要线索。最后诊断的标准还有依赖于实验室的HIV抗体和CD4+细胞计数。获得性免疫缺陷综合症（AIDS）是由人类免疫缺陷病毒HIV）引起的一种致命性慢性疾病。自1981年美国发现第一例艾滋病后，HIV在全球迅速蔓延。我国1985年发现第一例艾滋病患者，据估计目前我国HIV感染人数已经超过80万（这仅仅是官方统计），可见艾滋病离我们并不遥远。因此提高本病的认识和警惕，是及时诊断的前提。对于高危个体，如果出现已下情况：1 短期内体重下降明显消瘦；2  慢性咳嗽或者腹泻一个月以上；3  间歇或持续发热1个月以上；4 鹅口疮等要高度怀疑HIV感染的可能。人体感染HIV数年后才发展为AIDS，患者潜伏期一般为7---10年，在此期间因患者无任何症状，不易被诊断，HIV侵犯和破坏CD4+T淋巴细胞，造成人体细胞免疫功能缺陷，才出现症状最后并发严重的机会性感染和肿瘤而导致死亡。真菌，结核杆菌 条件致病菌性寄生菌等各种病原体均可引起AIDS患者严重的肺部感染。

t****n

回复 22# 冷丁


   得了这种病，解释显得很苍白无力了！！

冷*

回复  冷丁


   得了这种病，解释显得很苍白无力了！！
thanxin 发表于 2013-6-30 22:40

                               
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   关键是要含糊其辞的一笔带过，还是直接点名是输血问题。弄不好给自己留尾巴。