发热与皮疹（2）发热2天皮疹1天(原）

j****y

一般情况：黄某某，女，1岁9个月，汉族，体重：12kg。

主诉：发热2天皮疹1天。

现病史：患者2天前开始出现发热，体温在38．3-38．8度之间，无寒战及畏寒，曾在当地诊所就诊，具体用药不祥，体温有所下降，1天前患者全身出现皮疹，皮疹为粟粒大小，红色，无明显高出皮肤，无明显瘙痒，患者无呕吐及腹泻，无咳嗽气喘，食欲差，睡眠可，尿量可。

既往史：无手术外伤史。

预防接种史：较为规律的预防接种史。

体格检查：体温：38．4度。脉搏：120次/分，呼吸：26次/分，血压：未测。
神清，精神可，全身皮肤无黄染，全身皮疹，压之不褪色，无浅表淋巴结肿大，发热貌，口唇红，咽无充血发红，扁桃体无肿大，表面无脓性分泌物，颈软，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律：120次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音8次/分，四肢末梢暖，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规见图。

请分析诊断和治疗？

l**w

风疹　　由风疹病毒引起，皮疹发生很快，消退也快。发热1-2天全身出疹，躯干多，四肢少，为浅红色斑丘疹，大小2毫米左右，一般于出疹后3天退完。疹后无色素沉着，也无脱屑。耳后、枕部淋巴结轻度肿大是风疹特有的症状。出诊的前一天开始至出疹期有轻微急性上呼吸道感染的症状，表现为咳嗽、喷嚏、流涕、咽痛、头痛、食欲不好、发热等，体温大多在38℃左右，大约1/4的病例高达39℃以上，并发症少，大多数恢复很快。无特效治疗，可按急性上呼吸道感染做好护理。　

观**9

支持楼上诊断，考虑风疹可能性大。

薇*媚

支持楼上诊断，考虑风疹可能性大

w****g

支持楼上诊断，考虑风疹可能性大

j****y

感谢各位老师的分析！
根据患者的发热与皮疹的时间关系，皮疹特点，及血常规检查。
考虑为：风疹。

j****y

风疹的相关资料。
病因
风疹病毒是RNA病毒，属于披膜病毒科是限于人类的病毒。风疹病毒的抗原结构相当稳定，现知只有一种抗原型。风疹病毒可在胎盘或胎儿体内（以及出生后数月甚至数年）生存增殖，产生长期，多系统的慢性进行性感染。本病毒可在兔肾，乳田鼠肾、绿猴肾、兔角膜等细胞培养中生长，能凝集家禽、飞禽和人“O”型红细胞。病毒在体外的生活力弱，对紫外线、**、氯化铯、去氧胆酸等均敏感。pH<3.0可将其灭活。本病毒不耐热。
1.传染源
患者是风疹惟一的传染源，包括亚临床型或隐型感染者，其实际数目比发病者高，因此是易被忽略的重要传染源。传染期在发病前5～7天和发病后3～5天，起病当天和前一天传染性最强。患者口、鼻、咽部分泌物以及血液、大小便等中均可分离出病毒。
2.传播途径
一般儿童与成人风疹主要由飞沫经呼吸道传播，人与人之间密切接触也可经接触传染。胎内被感染的新生儿，特别咽部可排病毒数周、数月甚至1年以上，因此通过污染的奶瓶、奶头、衣被尿布及直接接触等感染缺乏抗体的医务、家庭成员，或引起婴儿室中传播。胎儿被感染后可引起流产、死产、早产或有多种先天畸形的先天性风疹。
3.易感人群
风疹一般多见于5～9岁的儿童，流行期中青年、成人和老人中发病也不少见。风疹较多见于冬、春季。近年来春夏发病较多，可流行于幼儿园、学校、军队等聚集群体中。
临床表现
风疹临床上可分为获得性风疹和先天性风疹综合征，前者最为常见。
1.获得性风疹
（1）潜伏期 14～21天。
（2）前驱期 1～2天，幼儿患者前驱期症状常较轻微，或无前驱期症状；在青少年和成人患者则较显著，可持续5～6天，表现有低热、或中度发热、头痛、食欲减退、疲倦、乏力及咳嗽、打喷嚏、流涕、咽痛、结膜充血等轻微上呼吸道症状，偶有呕吐、腹泻、鼻出血、齿龈肿胀等，部分患者咽部及软腭可见玫瑰色或出血性斑疹，但无颊黏膜粗糙、充血及黏膜斑等。
（3）出疹期 通常于发热1～2天后出现皮疹，皮疹初见于面颈部，迅速扩展躯干四肢，1天内布满全身，但手掌、足底大都无疹。皮疹初起呈细点状淡红色斑疹、斑丘疹或丘疹，直径2～3mm。面部、四肢远端皮疹较稀疏，部分融合类似麻疹。躯干尤其背部皮疹密集，融合成片，又类似猩红热。皮疹一般持续3天（1～4天）消退，亦有称“三日麻疹”。面部有疹为风疹之特征，个别患者出疹呈出血性，伴全身出血，主要由于血小板减少和毛细血管增高所致。出疹期常有低热、轻度上呼吸道炎、脾肿大及全身浅表淋巴结肿大，尤以耳后、枕部、颈后淋巴结肿大最为明显。肿大淋巴结有轻度压痛，不融合，不化脓。有时风疹患者脾脏及淋巴结肿大可在出疹前4～10天已发生肿大，消退较慢，常持续3～4周。疹退不留色素，无脱屑。仅少数重症患者可有细小糠麸样脱屑，大块脱皮则极少见。疹退时体温下降，上呼吸道症状消退，肿大的淋巴结也逐渐恢复，但完全恢复正常需数周后。
（4）无疹性风疹 风疹患者只有发热、上呼吸道炎、淋巴结肿痛而无皮疹；也可在感染风疹病毒后没有任何症状、体征，血清学检查风疹抗体为阳性，即所谓隐性感染或亚临床型患者。显性感染患者和无皮疹或隐性感染患者的比例为1：6～1：9。
2.先天性风疹综合征（CRS）
母体在孕期前3个月感染RV可导致胎儿发生多系统的出生缺陷，即GRS，感染发生越早，对胎儿损伤越严重。胎儿被感染后，重者可导致死胎、流产、早产；轻着可导致胎儿发育迟缓，甚至累及全身各系统，出现多种畸形。新生儿先天畸形多为先天性风疹所致。多数先天性患者于出生时即具有临床症状，也可于生后数月至数年才出现进行性症状和新的畸形。
检查
1.实验室检查
（1）外周血象 白细胞总数减少，淋巴细胞增多，并出现异形淋巴细胞及浆细胞。
（2）病毒分离 风疹患者取鼻咽分泌物，先天性风疹患者取尿、脑脊液、血液、骨髓等培养于RK-13、非洲绿猴肾异倍体细胞系（verocells）或正常兔角膜异倍体细胞系（SIRCcells）等传代细胞，可分离出风疹病毒，再用免疫荧光法鉴定。
（3）血清抗体测定 如红细胞凝集抑制试验、中和试验、补体结合试验和免疫荧光，双份血清抗体效价增高4倍以上为阳性。血凝抑制试验最适用，具有快速、简便、可靠的优点。此抗体在出疹时即出现，1～2周迅速上升，4～12个月后降至开始时的水平，并可维持终生，用以测风疹特异性抗体IgM和IgG。局部分泌型IgA抗体于鼻咽部分泌物可查得，有助诊断。也有用斑点杂交法检测风疹病毒RNA。风疹视网膜炎往往为诊断先天性风疹的重要体征。视网膜上常出现棕褐或黑褐色的大小不一的，点状或斑纹状色素斑点，重症患者除斑点粗大外并伴有黄色晶状体。视网膜血管常较正常窄细。
2.辅助检查
并发心肌炎的患者心电图及心酶谱均有改变。
诊断
典型的风疹患者的诊断，主要依据病因、临床表现和检查加以诊断。
鉴别诊断
风疹患者的皮疹形态介于麻疹与猩红热之间，因此应着重对此三种常见的发热出疹性疾病进行鉴别诊断。此外，风疹尚需与幼儿急疹、药物疹、传染性单核细胞增多症、肠道病毒感染，如柯萨奇病毒A组中2、4、9、16型及B组中1、3、5型，埃可病毒4、9、16型感染相鉴别。先天性风疹综合征还需与宫内感染的弓形体病、巨细胞病毒感染、单纯疱疹病毒感染相鉴别。此三种胎内感染与先天性风疹有相类似的症状。
治疗
1.一般对症疗法
风疹患者一般症状轻微，不需要特殊治疗，主要为对症治疗。症状较显著者，应卧床休息，流质或半流质饮食。对高热、头痛、咳嗽、结膜炎者可予对症处理。
2.并发症治疗
高热、嗜睡、昏迷、惊厥者，应按流行性乙型脑炎的原则治疗。出血倾向严重者，可用肾上腺皮质激素治疗，必要时输新鲜全血。
3.先天性风疹
无证状感染者无需特别处理，但应随访观察，以期及时发现迟发性缺陷。有严重症状者应相应处理：有明显出血者可考虑静脉免疫球蛋白，必要时输血；肺炎、呼吸窘迫、黄疸、心瓣畸形、视网膜病等处理原则同其他新生儿；充血性心衰和青光眼者需积极处理，白内障治疗最好延至1岁以后；早期和定期进行听觉脑干诱发电位检查，以早期诊断耳聋而及时干预。

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考虑风疹可能性大