[转帖]胸腹水、肝大 (答案已将公布)

l****7

患者男，２９岁，因“咳痰、气短２个月，腹胀１个月”入院。

     ２个月前患者感冒后出现咳嗽、咳黄脓痰、气短，伴乏力、盗汗；无发热、咯血、胸痛。外院Ｘ线胸片提示“双侧胸腔少量积液”，予头孢氨苄治疗１周，症状好转。近１个月来患者受凉后再次出现干咳、气短，伴盗汗；渐觉腹胀，伴反酸、恶心、呕吐、腹泻、双下肢轻度凹陷性水肿，外院Ｘ线胸片提示“胸腔积液、右下肺炎”，来我院急诊，查丙氨酸转氨酶（ＡＬＴ）１１７ Ｕ／Ｌ；腹部Ｂ超提示“腹水、肝大”，腹部血管彩超未见异常。腹部ＣＴ：肝大、密度不均，两侧胸腔积液，右肾不规则。予**（速尿）４０ ｍｇ ｑｄ治疗后，患者腹胀及下肢水肿明显好转，但停用速尿２日后腹胀再次加重，并伴气短、端坐位呼吸，急诊入院。近２个月患者体重增加６ ｋｇ。

     既往史 １年前因“双下肢麻木、疼痛４天”入我院血管外科，术中发现为急性主动脉骑跨血栓，行双股动脉双髂动脉取栓术；术后病理：符合血栓，有早期机化。查抗核抗体（ＡＮＡ）、抗双链ＤＮＡ（抗ｄｓＤＮＡ）、抗心磷脂抗体（ＡＣＬ）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ＡＮＣＡ）均阴性。

     入院查体 颈静脉无怒张，双肺（－），心律 １３５次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，肝肋下４ ｃｍ，无叩痛，脾未触及，移动性浊音（－），双下肢无明显凹陷性水肿。

     实验室检查 血常规：ＷＢＣ １１．９２×１０９／Ｌ，Ｈｂ １３３ ｇ／Ｌ，ＰＬＴ ２４９×１０１２／Ｌ；尿常规：尿蛋白 ０．３ ｇ／Ｌ；便常规＋潜血（－）。肝肾功能：ＡＬＴ １００ Ｕ／Ｌ、总胆红素（Ｔｂｉｌ）２．４１ ｍｇ／ｄｌ（正常值１．３ ｍｇ／ｄｌ），直接胆红素（Ｄｂｉｌ）０．８４ ｍｇ／ｄｌ、天冬氨酸转氨酶（ＡＳＴ）７７ Ｕ／Ｌ、乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）２７３ Ｕ／Ｌ、尿素氮（ＢＵＮ）２４．６ ｍｇ／ｄｌ、白蛋白（ＡＬＢ）３２ ｇ／Ｌ，血肌酐正常；乙肝五项：ＨＢｓＡｂ?＋?、ＨＢｃＡｂ?＋?；腹部超声提示腹水、肝位置下移；上消化道造影<答案20号公布>

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-4-19 13:33 编辑 ]

风**我

没有人说！！我先来
本病特点： 青年男性，病程２个月， 反复肺部感染、胸腔积液、肝大、腹水，利尿治疗有效。
胸腹水的原因有
1***性
2心源性
3结核性
4结缔组织病
5肿瘤
本病首先应考虑
1心源性
2肿瘤
3结核性
做下列检查
1超声心动图
2并行结核相关检查
3胸水常规 检查[/hide]
太难了，我都晕了！！

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-4-19 13:26 编辑 ]

鱼***游

欢迎大家积极讨论.自己的讨论结果请给予加密
加密办法：[hide=建议100]您的回答[/hide]
公布答案时统一解密加分！

y****9

什么不做下胸穿或腹穿抽积液做系列化检查以区分是何种性质,

苏*生

我也来试试
一本病的特点
                       1,  男，２９岁，因“咳痰、气短２个月, 患者感冒后出现咳嗽、咳黄脓痰、气短，伴乏力、盗汗, Ｘ线胸片提示“双侧胸腔少量积液
                                                               考虑呼吸道感染,不排除结核
                        2,  乙肝五项：ＨＢｓＡｂ?＋?、ＨＢｃＡｂ?＋?；腹部超声提示腹水、肝肋下４ ｃｍ
                         3,  肝肾功能：ＡＬＴ １００ Ｕ／Ｌ、总胆红素（Ｔｂｉｌ）２．４１ ｍｇ／ｄｌ（正常值１．３ ｍｇ／ｄｌ），直接胆红素（Ｄｂｉｌ）０．８４ ｍｇ／ｄｌ、天冬氨酸转氨酶（ＡＳＴ）７７ Ｕ／Ｌ、乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）２７３ Ｕ／Ｌ、尿素氮（ＢＵＮ）２４．６ ｍｇ／ｄｌ、白蛋白（ＡＬＢ）３２ ｇ／Ｌ

二总上所述诊断为
              肝硬化 (失代偿期)
              肝肾综合症
              肺部感染
              肺结核??
三鉴别诊断
               1,肾功能衰竭
               2,肝脏结核
四进一步检查
                1,血沉
                2,复查胸片
                3,抽腹水定性[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-4-19 13:26 编辑 ]

n****n

诊断：肝硬化伴胸腹水．
　胸穿，腹穿抽液送检区分和种性质；上消化道造影看一看是否有食道胃底静脉曲张．
　治疗；利尿保肝
请斑竹给予加密，非常感谢!
低分会员鼓励一下

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-4-19 15:26 编辑 ]

z****8

一诊断：1胸腔积液：
                 右下肺炎
                 结核待排
                2急性乙型肝炎
                3肝硬化，腹水
二诊疗计划：1痰培养，查抗酸杆菌
                       2抽胸腹水送检，以明确胸腹水性质
                       3抗炎，输白蛋白或血浆。
                       4打干扰素，行保肝治疗
                       5维持水电解质平衡
低分会员鼓励一下

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-4-19 15:25 编辑 ]

z****y

考虑肾病综合征

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-4-19 13:30 编辑 ]

杏**春

本病的诊断为缩窄性心包炎.
诊断依据为:(1)腹部Ｂ超提示“腹水、肝大”，(2)ＷＢＣ １１．９２×１０９／Ｌ(3)肝肾功能：ＡＬＴ １００ Ｕ／Ｌ、总胆红素（Ｔｂｉｌ）２．４１ ｍｇ／ｄｌ（正常值１．３ ｍｇ／ｄｌ），直接胆红素（Ｄｂｉｌ）０．８４ ｍｇ／ｄｌ、天冬氨酸转氨酶（ＡＳＴ）７７ Ｕ／Ｌ、乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）２７３ Ｕ／Ｌ、尿素氮（ＢＵＮ）２４．６ ｍｇ／ｄｌ、白蛋白（ＡＬＢ）３２ ｇ／Ｌ，血肌酐正常；乙肝五项：ＨＢｓＡｂ?＋?、ＨＢｃＡｂ?＋?；腹部超声提示腹水、肝位置下移；
鉴别诊断　　本病应与门脉性肝硬化及充血性心力衰竭相鉴别。肝硬化有腹水及下肢浮肿，但无静脉压增高及颈静脉怒张等。充血性心力衰竭者多有心瓣膜病的和特征性杂音及明显心脏扩大而无奇脉，超声心动图及X线检查有助鉴别。
       限制型心肌病的血流动力学改变与缩窄性心包炎相似，故其临床表现与钙化的缩窄性心包炎极为相似，很难鉴别。
治疗:
       一旦确诊，应在急性症状消退后，及早考虑心包剥离手术，以免发生心肌萎缩而影响手术疗效。手术前应卧床休息。低盐饮食，酌情给予利尿剂，有贫血及血清蛋白降低者，应给予支持疗法，改善一般状况，有活动性结核病者，在手术前后均应积极进行抗结核治疗。对病程较长，心功能减退较明显者,术前或术后可给予强心剂，小剂量西地兰或***，以防萎缩的心肌在增加负担后发生心力衰竭。单有心包钙化而无静脉压增高者不需特殊治疗，心肌对强心剂反应差或肝肾功能很差者，不宜手术。本病及早手术治疗，予后较好。

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-4-19 13:34 编辑 ]

l****2

特点：a青年男性，b咳痰、气短２个月，腹胀１个月，反复肺部感染、胸腔积液、肝大、腹水，伴反酸、恶心、呕吐、腹泻、双下肢轻度凹陷性水肿，予**治疗明显好转,停用后腹胀再次加重，并伴气短、端坐位呼吸.c有急性主动脉骑跨血栓史，d颈静脉无怒张，肝肋下４ｃｍ，无叩痛，脾未触及，移动性浊音（－），双下肢无明显凹陷性水肿。eｗｂｃ１１．９２×１０９／ｌ,尿蛋白０．３ｇ／ｌ,ａｌｔ１００ｕ／ｌ、总胆红素（ｔｂｉｌ）２．４１ｍｇ／ｄｌ,直接胆红素（ｄｂｉｌ）０．８４ｍｇ／ｄｌ、天冬氨酸转氨酶（ａｓｔ）７７ｕ／ｌ、乳酸脱氢酶（ｌｄｈ）２７３ｕ／ｌ、尿素氮（ｂｕｎ）２４．６ｍｇ／ｄｌ、白蛋白（ａｌｂ）３２ｇ／ｌ，ｈｂｓａｂ?＋?、ｈｂｃａｂ?＋?,腹部超声提示腹水、肝位置下移；上消化道造影提示贲门功能障碍。

分析:

      患者的主要特点是胸腹水，所以本例的基本点在于确定胸腹水的来源和性质。胸腹水分渗出液和漏出液两种，渗出性胸膜炎的常见病因为肺炎膈下炎症，肺结核 ，各类肺感染等。漏出液常见病因为上腔静脉受阻、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等 。本例涉及多器官，肝、心、肾、肺。就从这向方面作一分析：

1 肝,肝硬化，可以出现腹水，随着病情发展也可出现胸水。本例虽有肝大、腹水，肝肋下４ｃｍ，无叩痛，ａｌｔ１００ｕ／ｌ、总胆红素（ｔｂｉｌ）２．４１ｍｇ／ｄｌ,直接胆红素（ｄｂｉｌ）０．８４ｍｇ／ｄｌ、天冬氨酸转氨酶（ａｓｔ）７７ｕ／ｌ、乳酸脱氢酶（ｌｄｈ）２７３ｕ／ｌ、尿素氮（ｂｕｎ）２４．６ｍｇ／ｄｌ、白蛋白（ａｌｂ）３２ｇ／ｌ，ｈｂｓａｂ?＋?、ｈｂｃａｂ?＋?，但胸水的出现在腹水之前，B超不支持，脾不大。所以不支持原发病是肝。

2肾，肾功能不全，由于肾小球滤过率降低，水钠潴留，酸碱平衡紊乱，肌酐尿素氮升高，病人出现贫血，疲乏无力，体重减轻，精神不易集中恶心、呕吐，尿少，浮肿，恶性高血压，重度贫血，皮肤瘙痒，口有尿臊味等。本例虽腹部CT示右肾不规则，但症状与实验室检查均不支持。

3肺，结核是引起胸腔积液的原因之一，患者且有咳嗽、咳黄脓痰、气短，伴乏力、盗汗，但胸片未见肺内结核病灶，应复查胸片，或行胸CT检查，PPD等排除。

4心，充血性心力衰竭，合并心源性肝硬化，表现为大量腹水，肝大。本例有胸腹水，双下肢轻度凹陷性水肿，予**治疗可好转,停用后加重，并伴气短、端坐位呼吸。但颈静脉无怒张，仅凭这点不能排除，应进一步检查心功能，心电图，UCG等。

5　SLE，患者多器官，多系统损害，有胸腹水，必须考虑此病。但１年前查抗核抗体（ａｎａ）、抗双链ｄｎａ（抗ｄｓｄｎａ）、抗心磷脂抗体（ａｃｌ）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ａｎｃａ）均阴性。须再次复查排除。

6缩窄性心包炎,可因静脉血液回流障碍、静脉压增高引起胸腹水，，并应行超声心动图（UCG），心电图检查。

7恶性肿瘤，如淋巴瘤，需作此方面相关检查排除。

8急性主动脉骑跨血栓的病因还需确定。

就目前，还不很难对病因作出明确的诊断，只能估计心血管方面的可能性为大。必须明确胸腹水的性质，对各种排除性的检查必须补充

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-4-19 13:37 编辑 ]

清*

诊断:心脏黏液瘤
诊断依据:
患者为青年男性，病程２个月，主要表现为反复肺部感染、胸腔积液、肝大、腹水，利尿治疗有效。胸腹水的病因分析：（１）肝硬化患者有肝大、肝功能损害，感染过ｈｂｖ；但是患者病程中先出现胸水后出现腹水，无白蛋白下降，肝脏超声及ｃｔ影像学亦无肝硬化证据，脾不大，不符合肝硬化。（２）血管病变患者肝大，腹水增长迅速，应考虑是否有ｂｕｄｄｉ－ｃｈｉａｒｉ综合征或门脉血栓的可能。但患者无腹壁静脉曲张、腹部血管彩超未见异常；必要时应行门脉系统ｃｔ血管重建。（３）心源性缩窄性心包炎、充血性心力衰竭均可因血液回流障碍、静脉压增高引起胸腹水，肘静脉压测定是简便易行的方法，并应行超声心动图（ｕｃｇ）检查。（４）结核是引起反应性多浆膜腔积液的原因之一，患者且有盗汗、乏力，但是肺内未见病灶，须明确胸腹水性质并行结核相关检查。（５）结缔组织病亦可引发多浆膜腔积液如血管炎，１年前患者发生动脉栓塞曾查ａｎａ＋ｄｓｄｎａ、ａｃｌ、ａｎｃａ均为阴性，目前尚不考虑本病。（６）肿瘤如淋巴瘤可有发热、肝大、多浆膜腔积液，若上述原因不能解释本病时应除外肿瘤的可能。目前首要问题要明确胸腹水的性质。
　　    患者入院后仍诉气短，夜间坐位或侧卧位睡眠，予速尿４０ｍｇｑｄ、螺内酯１００ｍｇｑｄ对症处理后，腹水明显减少，肝大右肋下５ｃｍ，肝区叩痛（－）。血沉（ｅｓｒ）６ｍｍ／第１ｈ末；ｃ反应蛋白（ｃｒｐ）５７．４０ｍｇ／ｌ（正常值＜３．７５ｍｇ／ｌ）；血ｃａ１２５３６５．７ｕ／ｍｌ（正常值０～３５ｕ／ｍｌ）。胸水常规：淡黄微混，细胞总数７４５０／μｌ，白细胞数１１７０／μｌ，单核８０％，多核２０％，黎氏反应（－），比重１．０１０；生化：总蛋白（ｔｐ）１．６ｇ／ｄｌ，ａｌｂ０．６ｇ／ｄｌ，碱性磷酸酶（ａｌｐ）１１ｕ／ｌ，ｌｄｈ５１ｕ／ｌ，乳糜试验（－）；胸水找ｔｂ、细菌培养（－）；
　　    根据胸水常规以及ｌｄｈ胸水／血＜０．６，提示胸水为漏出液。暂不考虑结核。且患者有气短、不能平卧、下肢水肿等心衰表现，肝脏进行性增大，可能为淤血肝，故心源性胸腹水可能性大。应进一步完善心脏方面查体、测肘静脉压和ｕｃｇ检查。
　　    再次仔细查体发现患者心前区可闻及收缩期及舒张期杂音；测肘静脉压２５ｃｍｈ２ｏ，压迫肝脏后升至２７ｃｍｈ２ｏ。ｕｃｇ提示左心房内实性占位，左房内可见一巨大中等回声，呈分叶状，舒张期可部分脱入左室。
　　    心源性胸腹水常见病因为心包积液、缩窄性心包炎、充血性心力衰竭，特别是后一种疾病常合并心源性肝硬化，表现为大量腹水，肝大。该患者被证实为心房内实性占位，表现为相对二尖瓣狭窄、血流梗阻症状，肺淤血、静脉回流受阻、静脉压增高导致胸腹水形成。嘱患者尽量减少活动，警惕突然晕厥及猝死。
　　    患者转入心外科手术，术中见左心房内充满肿瘤组织，质脆、易碎，蒂部位于房间隔左房面后上方，与右上肺静脉开口处比邻，行房间隔及右上肺静脉前壁缺损修补。肿瘤大小约６ｃｍ×５ｃｍ×４ｃｍ?大部暗红色，少部淡黄色，胶冻菜花状。术后病理回报：符合心房黏液瘤，肿瘤细胞呈不规则形或星芒状，周围常有空晕，散在分布，间质稀松。
　　    心脏黏液瘤是最常见的良性原发心脏肿瘤，发生率为３‰，７５％发生于左房，其临床表现主要取决于肿瘤的大小、活动性，常见为：（１）血流梗阻肿瘤阻塞于房室瓣口，可引起相对二尖瓣狭窄；或肿瘤往返移动于房室之间可引起二尖瓣关闭不全，临床上６４％的病人可出现心脏异常杂音，特别是相对二尖瓣狭窄时，１５％可闻及肿瘤扑落音，还可有继发呼吸困难、反复发作的肺动脉高压、右心衰竭。（２）动脉栓塞３０％～４０％心脏黏液瘤患者可出现该并发症，黏液瘤表面易碎或呈绒毛状，此时易发生体动脉栓塞。脑栓塞较常见，还可有冠状动脉、肠系膜动脉、肾动脉栓塞以及髂动脉骑跨血栓形成。临床表现可有昏迷、急腹症、肢体无力、偏瘫、肢体坏死或雷诺现象，或无明显栓塞征象。（３）有全身症状如乏力、发热、体重下降、皮肤红斑、关节痛、肌痛、贫血、血沉加速、ｃｒｐ及球蛋白水平升高，雷诺现象等，黏液瘤发生感染时以发热以及血沉快为最常见的表现。[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-4-19 13:27 编辑 ]

c*

１、诊断：布－加综合征　右下肺炎
２、进一步检查：胸腹水常规、生化，以判断胸腹水性质；
　　多普勒超声以了解肝脏血流情况；
３、治疗：抗感染，若证实为布－加综合征需行介入治疗。

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-4-19 13:29 编辑 ]

c****8

太难了，不知道。可能是肝静脉栓塞。

小**长

首先要明确胸水的性质，患者腹胀及下肢水肿明显好转，但停用速尿２日后腹胀再次加重，并伴气短、端坐位呼吸，肝大，可能为心源性胸腹水。需做心脏方面查体、测肘静脉压和超声心动图检查。 因为患者既往史 有急性主动脉骑跨血栓，故考虑可能是栓塞或心脏肿瘤。

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-4-19 13:35 编辑 ]

c****i

太难了，对于我刚毕业的临床医生来说。斑竹快告诉答案吧

a****8

１：初步诊断：盆腔结核？   布加综合症？
　 ２：诊断依据：1）患者为青年男性，病程短；2）先有上感症状后出现干咳、气短，伴反酸、恶心、呕吐、腹泻、双下肢轻度凹陷性水肿；3）Ｘ线胸片提示“胸腔积液、右下肺炎”，Ｘ线胸片提示“胸腔积液、右下肺炎”，乙肝五项：ＨＢｓＡｂ?＋?、ＨＢｃＡｂ?＋?；腹部超声提示腹水、肝位置下移；4）既往手术史，术后病理：符合血栓，有早期机化。
    ３：鉴别诊断：肝硬化  
　 ４：进一步检查：  MRI    CT   胃镜
　 ５：治疗原则：抗结核？手术？

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-4-19 13:24 编辑 ]

流*浪

病史特点：
a.青壮年男性，病程2月；
b./主因“咳痰、气短２个月，腹胀１个月”入院；
c.病史：２个月前患者感冒后出现咳嗽、咳黄脓痰、气短，伴乏力、盗汗；无发热、咯血、胸痛。外院Ｘ线胸片提示“双侧胸腔少量积液”，予头孢氨苄治疗１周，症状好转。近１个月来患者受凉后再次出现干咳、气短，伴盗汗；渐觉腹胀，伴反酸、恶心、呕吐、腹泻、双下肢轻度凹陷性水肿，外院Ｘ线胸片提示 “胸腔积液、右下肺炎”，来我院急诊，查丙氨酸转氨酶（ＡＬＴ）１１７ Ｕ／Ｌ；腹部Ｂ超提示 “腹水、肝大”，腹部血管彩超未见异常。腹部ＣＴ：肝大、密度不均，两侧胸腔积液，右肾不规则。予**（速尿）４０ ｍｇ ｑｄ治疗后，患者腹胀及下肢水肿明显好转，但停用速尿２日后腹胀再次加重，并伴气短、端坐位呼吸，急诊入院。近２个月患者体重增加６ ｋｇ。     
d.既往史 １年前因“双下肢麻木、疼痛４天”入我院血管外科，术中发现为急性主动脉骑跨血栓，行双股动脉双髂动脉取栓术；术后病理：符合血栓，有早期机化。查抗核抗体（ＡＮＡ）、抗双链ＤＮＡ（抗ｄｓＤＮＡ）、抗心磷脂抗体（ＡＣＬ）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ＡＮＣＡ）均阴性。
e.入院查体： 颈静脉无怒张，双肺（－），心律 １３５次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，肝肋下４ ｃｍ，无叩痛，脾未触及，移动性浊音（－），双下肢无明显凹陷性水肿。
f.实验室检查 血常规：ＷＢＣ １１．９２×１０９／Ｌ，Ｈｂ １３３ ｇ／Ｌ，ＰＬＴ ２４９×１０１２／Ｌ；尿常规：尿蛋白 ０．３ ｇ／Ｌ；便常规＋潜血（－）。肝肾功能：ＡＬＴ １００ Ｕ／Ｌ、总胆红素（Ｔｂｉｌ）２．４１ ｍｇ／ｄｌ（正常值１．３ ｍｇ／ｄｌ），直接胆红素（Ｄｂｉｌ）０．８４ ｍｇ／ｄｌ、天冬氨酸转氨酶（ＡＳＴ）７７ Ｕ／Ｌ、乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）２７３ Ｕ／Ｌ、尿素氮（ＢＵＮ）２４．６ ｍｇ／ｄｌ、白蛋白（ＡＬＢ）３２ ｇ／Ｌ，血肌酐正常；乙肝五项：ＨＢｓＡｂ?＋?、ＨＢｃＡｂ?＋?；腹部超声提示腹水、肝位置下移；
诊断：全身性结核？（肺、胸膜、肝、肾？）并肺部感染；
慢性乙型病毒性肝炎，乙肝后肝硬化失代偿期？
SLE？
进一步检查：PPD试验，抗结核抗体等。
治疗：抗感染，保肝，对症支持治疗，必要时诊断性抗痨治疗。[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-4-19 13:25 编辑 ]

随**扬

　　1、诊断：原发性淀粉样变
　　2、诊断依据：（1）青年男性，29岁；（2）２个月前感冒后出现咳嗽、咳黄脓痰、气短，伴乏力、盗汗；近１个月来再次出现干咳、气短，伴盗汗；渐觉腹胀，伴反酸、恶心、呕吐、腹泻、双下肢轻度凹陷性水肿，停用速尿后腹涨加重，伴气短、端坐位呼吸。（3）１年前行双股动脉双髂动脉取栓术；查抗核抗体（ＡＮＡ）、抗双链ＤＮＡ（抗ｄｓＤＮＡ）、抗心磷脂抗体（ＡＣＬ）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ＡＮＣＡ）均阴性。（4)颈静脉无怒张，双肺（－），心律 １３５次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，肝肋下４ ｃｍ，无叩痛，脾未触及，移动性浊音（－），双下肢无明显凹陷性水肿。（5)血常规：ＷＢＣ １１．９２×１０９／Ｌ，Ｈｂ １３３ ｇ／Ｌ，ＰＬＴ ２４９×１０１２／Ｌ；尿常规：尿蛋白 ０．３ ｇ／Ｌ；便常规＋潜血（－）。肝肾功能：ＡＬＴ １００ Ｕ／Ｌ、总胆红素（Ｔｂｉｌ）２．４１ ｍｇ／ｄｌ（正常值１．３ ｍｇ／ｄｌ），直接胆红素（Ｄｂｉｌ）０．８４ ｍｇ／ｄｌ、天冬氨酸转氨酶（ＡＳＴ）７７ Ｕ／Ｌ、乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）２７３ Ｕ／Ｌ、尿素氮（ＢＵＮ）２４．６ ｍｇ／ｄｌ、白蛋白（ＡＬＢ）３２ ｇ／Ｌ，血肌酐正常；乙肝五项：ＨＢｓＡｂ?＋?、ＨＢｃＡｂ?＋?；腹部超声提示腹水、肝位置下移。
　　3、鉴别诊断：结核性胸膜炎、系统性红斑狼疮、肝硬化、多发性骨髓瘤(MM)、巨球蛋白血症、重链病、恶性组织细胞病、肝静脉栓塞。
　　4、治疗：治疗原则：（1)治疗原发病；(2)胸腔穿刺抽液，胸腔内注药（胸腔内的用药根据原发病的不同而不同）；（3)对症支持治疗。[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-4-19 13:27 编辑 ]

y****g

1诊断：心脏黏液瘤
2。依据：者男，２９岁，因“咳痰、气短２个月，腹胀１个月，Ｘ线胸片提示“双侧胸腔少量积液”，近１个月来患者受凉后再次出现干咳、气短，伴盗汗；渐觉腹胀，伴反酸、恶心、呕吐、腹泻、双下肢轻度凹陷性水肿，外院Ｘ线胸片提示“胸腔积液、右下肺炎”，查丙氨酸转氨酶（ＡＬＴ）１１７ Ｕ／Ｌ；腹部Ｂ超提示“腹水、肝大”，腹部血管彩超未见异常。腹部ＣＴ：肝大、密度不均，两侧胸腔积液，右肾不规则。予**（速尿）４０ ｍｇ ｑｄ治疗后，患者腹胀及下肢水肿明显好转，但停用速尿２日后腹胀再次加重，并伴气短、端坐位呼吸，近２个月患者体重增加６ ｋｇ。 １年前因“双下肢麻木、疼痛４天”入我院血管外科，术中发现为急性主动脉骑跨血栓，行双股动脉双髂动脉取栓术；术后病理：符合血栓，有早期机化。查抗核抗体（ＡＮＡ）、抗双链ＤＮＡ（抗ｄｓＤＮＡ）、抗心磷脂抗体（ＡＣＬ）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ＡＮＣＡ）均阴性。 颈静脉无怒张，双肺（－），心律 １３５次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，肝肋下４ ｃｍ，无叩痛，脾未触及，移动性浊音（－），双下肢无明显凹陷性水肿。血常规：ＷＢＣ １１．９２×１０９／Ｌ，Ｈｂ １３３ ｇ／Ｌ，ＰＬＴ ２４９×１０１２／Ｌ；尿常规：尿蛋白 ０．３ ｇ／Ｌ；便常规＋潜血（－）。肝肾功能：ＡＬＴ １００ Ｕ／Ｌ、总胆红素（Ｔｂｉｌ）２．４１ ｍｇ／ｄｌ（正常值１．３ ｍｇ／ｄｌ），直接胆红素（Ｄｂｉｌ）０．８４ ｍｇ／ｄｌ、天冬氨酸转氨酶（ＡＳＴ）７７ Ｕ／Ｌ、乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）２７３ Ｕ／Ｌ、尿素氮（ＢＵＮ）２４．６ ｍｇ／ｄｌ、白蛋白（ＡＬＢ）３２ ｇ／Ｌ，血肌酐正常；乙肝五项：ＨＢｓＡｂ?＋?、ＨＢｃＡｂ?＋?；腹部超声提示腹水、肝位置下移
3。鉴别：肝硬化、ｂｕｄｄｉ－ｃｈｉａｒｉ综合征、门脉血栓、心源性缩窄性心包炎、结核性多浆膜腔积液、结缔组织病、肿瘤如淋巴瘤
4。治疗：手术[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-4-19 13:24 编辑 ]

l****7

分析讨论

     患者为青年男性，病程２个月，主要表现为反复肺部感染、胸腔积液、肝大、腹水，利尿治疗有效。胸腹水的病因分析：（１）肝硬化 患者有肝大、肝功能损害，感染过ＨＢＶ；但是患者病程中先出现胸水后出现腹水，无白蛋白下降，肝脏超声及ＣＴ影像学亦无肝硬化证据，脾不大，不符合肝硬化。（２）血管病变 患者肝大，腹水增长迅速，应考虑是否有Ｂｕｄｄｉ－Ｃｈｉａｒｉ综合征或门脉血栓的可能。但患者无腹壁静脉曲张、腹部血管彩超未见异常；必要时应行门脉系统ＣＴ血管重建。（３）心源性 缩窄性心包炎、充血性心力衰竭均可因血液回流障碍、静脉压增高引起胸腹水，肘静脉压测定是简便易行的方法，并应行超声心动图（ＵＣＧ）检查。（４）结核 是引起反应性多浆膜腔积液的原因之一，患者且有盗汗、乏力，但是肺内未见病灶，须明确胸腹水性质并行结核相关检查。（５）结缔组织病 亦可引发多浆膜腔积液如血管炎，１年前患者发生动脉栓塞曾查ＡＮＡ＋ｄｓＤＮＡ、ＡＣＬ、ＡＮＣＡ均为阴性，目前尚不考虑本病。（６）肿瘤 如淋巴瘤可有发热、肝大、多浆膜腔积液，若上述原因不能解释本病时应除外肿瘤的可能。目前首要问题要明确胸腹水的性质。

     患者入院后仍诉气短，夜间坐位或侧卧位睡眠，予速尿４０ ｍｇ Ｑｄ、螺内酯１００ ｍｇ Ｑｄ对症处理后，腹水明显减少，肝大右肋下５ ｃｍ，肝区叩痛（－）。血沉（ＥＳＲ） ６ ｍｍ／第１ｈ末；Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）５７．４０ ｍｇ／Ｌ（正常值＜３．７５ ｍｇ／Ｌ）；血ＣＡ１２５ ３６５．７ Ｕ／ｍｌ（正常值０～３５ Ｕ／ｍｌ）。胸水常规：淡黄微混，细胞总数７４５０／μｌ，白细胞数１１７０／μｌ，单核８０％，多核２０％，黎氏反应（－），比重１．０１０；生化：总蛋白（ＴＰ） １．６ ｇ／ｄｌ，ＡＬＢ ０．６ｇ／ｄｌ，碱性磷酸酶（ＡＬＰ） １１ Ｕ／Ｌ，ＬＤＨ ５１ Ｕ／Ｌ，乳糜试验（－）；胸水找ＴＢ、细菌培养（－）；

     根据胸水常规以及ＬＤＨ胸水／血＜０．６，提示胸水为漏出液。暂不考虑结核。且患者有气短、不能平卧、下肢水肿等心衰表现，肝脏进行性增大，可能为淤血肝，故心源性胸腹水可能性大。应进一步完善心脏方面查体、测肘静脉压和ＵＣＧ检查。

     再次仔细查体发现患者心前区可闻及收缩期及舒张期杂音；测肘静脉压 ２５ ｃｍ Ｈ２Ｏ，压迫肝脏后升至２７ ｃｍＨ２Ｏ。ＵＣＧ提示左心房内实性占位（图１ ），左房内可见一巨大中等回声，呈分叶状，舒张期可部分脱入左室。

     心源性胸腹水常见病因为心包积液、缩窄性心包炎、充血性心力衰竭，特别是后一种疾病常合并心源性肝硬化，表现为大量腹水，肝大。该患者被证实为心房内实性占位，表现为相对二尖瓣狭窄、血流梗阻症状，肺淤血、静脉回流受阻、静脉压增高导致胸腹水形成。嘱患者尽量减少活动，警惕突然晕厥及猝死。

     患者转入心外科手术，术中见左心房内充满肿瘤组织，质脆、易碎，蒂部位于房间隔左房面后上方，与右上肺静脉开口处比邻，行房间隔及右上肺静脉前壁缺损修补。肿瘤大小约６ ｃｍ×５ ｃｍ×４ ｃｍ?大部暗红色，少部淡黄色，胶冻菜花状。术后病理回报：符合心房黏液瘤（图２），肿瘤细胞呈不规则形或星芒状，周围常有空晕，散在分布，间质稀松。

     心脏黏液瘤是最常见的良性原发心脏肿瘤，发生率为３‰，７５％发生于左房，其临床表现主要取决于肿瘤的大小、活动性，常见为：（１）血流梗阻 肿瘤阻塞于房室瓣口，可引起相对二尖瓣狭窄；或肿瘤往返移动于房室之间可引起二尖瓣关闭不全，临床上６４％的病人可出现心脏异常杂音，特别是相对二尖瓣狭窄时，１５％可闻及肿瘤扑落音，还可有继发呼吸困难、反复发作的肺动脉高压、右心衰竭。（２）动脉栓塞 ３０％～４０％心脏黏液瘤患者可出现该并发症，黏液瘤表面易碎或呈绒毛状，此时易发生体动脉栓塞。脑栓塞较常见，还可有冠状动脉、肠系膜动脉、肾动脉栓塞以及髂动脉骑跨血栓形成。临床表现可有昏迷、急腹症、肢体无力、偏瘫、肢体坏死或雷诺现象，或无明显栓塞征象。（３）有全身症状 如乏力、发热、体重下降、皮肤红斑、关节痛、肌痛、贫血、血沉加速、ＣＲＰ及球蛋白水平升高，雷诺现象等，黏液瘤发生感染时以发热以及血沉快为最常见的表现。

    小 结

     分析总结这份病历，我们体会到：（１）应重视对病人的体格检查，５０％以上的左房黏液瘤患者可有心脏听诊的异常。（２）栓塞是该病一个常见的、潜在致命的并发症，凡是发生栓塞的病人术后均应行血栓组织细胞学检查。我们复查了该患者１年前的血栓病理，结果显示血栓中可见少量的黏液组织以及黏液瘤细胞。证明患者１年前急性主动脉骑跨血栓形成为黏液瘤组织脱落所致。因黏液瘤表面肿瘤组织常发生坏死、出血和脱落，组织细胞的形态往往不典型，单依靠血栓病理确定诊断较困难，故行ＵＣＧ检查非常必要。（刘晓红）

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这里说入院体格检查说移动性浊音（——），后面B超又提示有腹水，是不是腹水量不够，检查不出来还是咋的

y****g

呵呵。不记得在哪里看过这个病例讨论。这样的病例太难了。。。。。。
中国医学***报:handshake:lol::D

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2006-4-19 13:30 编辑 ]

鱼***游

谢谢大家的精彩发言，由于此病例的为疑难病例，一开始没有给大家加分，是我工作上的失误．一般对于疑难病例言之有物的会员或是低分会员都会加分．刚才的鲜花就算是给大家赔礼道歉了:P