社区医院病历回顾3：血象、转氨酶恁高为哪般

x****n

【一般情况】性别：女  年龄：78  职业：城镇居民
【主诉】活动后胸闷、心前区疼痛3年，加重2天
【现病史】于3年前遇劳累后出现胸闷，心前区不适感，无胸痛，持续约5分钟，休息后可缓解。之后症状反复发作，遇急步行或爬楼后症状加重，症状反复发作，最长持续约10分钟，多数伴心前区疼痛，范围拳头大小，向左肩部放射。含服“救心丸”后症状缓解。曾就诊于我院，经查心电图诊断为“冠心病”扩冠，改善循环治疗后症状好转。近2年来静息中或夜间出现心前区疼痛，发作次数较前频繁。于昨日反复呕吐，并腹泻3次后觉心前区不适，心前区疼痛，伴有憋闷感，不伴大汗，无压榨感。含服“救心丸”后，症状缓解不明显。来我院诊疗。病来无法热，无咳嗽咳痰。无尿频、尿急、尿痛。无少尿及双下肢水肿。无意识障碍，无抽搐，无肢体运动障碍，无尿便失禁，饮食尚可。睡眠正常。
发现血压增高病史20年，伴头痛，呈张满感。测量血压高为200/120mmHg。自服氨氯地平，厄贝沙坦降压药，血压波动于150/80mmHg左右。
肾脏功能异常病史5年，肌酐、尿素氮均增高。
腹痛、腹泻病史1天，为3次水样便，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，于当地诊所给予“奈替米星、左氧氟沙星、泮托拉唑”输液治疗后症状缓解不明显，伴肢体乏力。
【既往史】胃出血病史4年，治愈。否认糖尿病史，无肝炎及肺结核等急慢性传染病史，无外伤史，无药物过敏史。   
【查体】神清语明，坐轮椅推入病房。血压128/84mmHg。皮肤黏膜轻度黄染，无出血点，口唇无紫绀，双眼球运动自如无眼震，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，光反射灵敏。额纹鼻唇沟对称，伸舌居中。双肺呼吸音清，两肺未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，各关节活动自如。足背动脉搏动可触及。四肢肌张力正常，肌力5级。双侧腱反射对称正常，双侧巴彬斯基征阴性。颈软，无抵抗，克匿格氏征阴性。

【辅助检查】
心电图:窦性心律，心动过速 ST-T异常。
当天急查
血常规：白细胞19.4×109/L，中性细胞17.28×109/L，中性粒细胞比率88.94%，红细胞3.45×1012/L，血红蛋白 110g/L，红细胞压积0.33，血小板65×109/L。
肾功能：尿素15.2mmol/L，肌酐376umol/L，光抑素4.22mg/L。
肌钙蛋白阴性。
血离子：钾钠氯正常，血糖：正常。


次日晨查：
凝血常规：
凝血酶原时间16.9sec，部分活化凝血酶原时间56.2sec，纤维蛋白原4.323g/L，D二聚体26.8  ng/ml（0-1）。
肝功能
谷丙转氨酶1008.0U/L，谷草转氨酶535U/L，总蛋白58.5g/L，白蛋白30.7g/L，白球比1.1，总胆红素67.9umol/L，直接胆红素43.767.9umol/L，间接胆红素24.267.9umol/L，碱性磷酸酶200U/L，谷氨酰胺转移酶136.0U/L，总胆汁酸40.3umol/L。
尿常规：WBC436/u，RBC94/ul，镜检WBC79/HP，RBC19/HP。
血脂正常。


【初步诊断】
1.冠心病 不稳定性心绞痛？
2.慢性肾功能不全，氮质血症期，高血压肾病？
3.高血压病3级 极高危
4.急性肠炎
5.急性肝炎？胆道阻塞性疾病？
6.低蛋白血症

因家属要求入院第二天转上级医院治疗。

【讨论】
1.该患者急性冠脉综合征的诊断依据是否充分？
2.肝胆系统的疾病应如何解释和鉴别？

x****n

社区医院病例回顾（3）——血象、转氨酶恁高为哪般？一例胸痛入院，检查结果……

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此消息发自iPhone版诊疗助手

a****g

冠心病不稳定心绞痛诊断依据充足，转氨酶、胆红素高可为原发、也可为继发，需进一步彩超或CT检查后再确定。

a****生

根据楼主提供的信息，患者诊断急性冠脉综合症成立。除考虑不稳定心绞痛外，需重点排除非ST抬高型心梗的可能。可查心梗三项或心肌酶谱，心脏彩超协助诊断；
患者肝功损害考虑继发性可能性较大。虽然患者目前无心衰体征或心源性休克表现，由于存在长期高血压病史，患者胆红素升高以直接胆红素为主，除考虑胆管梗阻因素外，淤血性因素需考虑在内，鉴于患者基础病因素以及血小板减低，D二聚体高，不能完全排除门静脉血栓致缺血性肝炎的可能性。需做肝胆彩超或腹部CT、经内镜逆行胰胆管造影等协助诊断。肝炎标志物检测，以鉴别诊断。

a****0

112
根据楼主提供的信息，患者诊断急性冠脉综合症成立。除考虑不稳定心绞痛外，需重点排除非ST抬高型心梗的可能。可查心梗三项或心肌酶谱，心脏彩超协助诊断；
患者肝功损害考虑继发性可能性较大。虽然患者目前无心衰体征或心源性休克表现，由于存在长期高血压病史，患者胆红素升高以直接胆红素为主，除考虑胆管梗阻因素外，淤血性因素需考虑在内，鉴于患者基础病因素以及血小板减低，D二聚体高，不能完全排除门静脉血栓致缺血性肝炎的可能性。需做肝胆彩超或腹部CT、经内镜逆行胰胆管造影等协助诊断。肝炎标志物检测，以鉴别诊断。

s****u

患者为老年女性，有高血压史，本次发病以胸痛为主要表现，伴肠道症状和肝损害，病变范围较大，白细胞、中性粒细胞显著升高，D-二聚体亦升高，有必要排查急性主动脉综合征（包括主动脉夹层、穿透性主动脉溃疡、主动脉壁间血肿）。可行主动脉CTA鉴别。

天**星

这个病例很复杂 ，分析困难，但是 我感觉可以从肝功能损害入手，肝功能损害似乎可以考虑急性损害 ，但是，楼主提供的资料有点缺陷，如果能补充更适合讨论，把主诉改一下合适吗？ 心前区疼痛3年加重2天 腹痛腹泻呕吐1天伴黄疸----以这个主诉合理吗？主要是这个黄疸的相关病史不充足，比如 以前有没有 ，出现多久时间了？

陈*文

学习了，{MOD}

x****n

shfr_ssmu 发表于 2016-10-26 14:00
患者为老年女性，有高血压史，本次发病以胸痛为主要表现，伴肠道症状和肝损害，病变范围较大，白细胞、中性 ...

回复并小结如下：{MOD}和支持。该患者问题多多，超出了本院的诊疗能力，家属要求转诊，遂到上级医院检查，诊断结果：
胆管结石。
估计还应该伴有梗阻，至于是否是淤胆性肝损害，未获得相关随访资料！

天**星

xzp_dragon 发表于 2016-10-27 09:58
回复并小结如下：{MOD}和支持。该患者问题多多，超出了本院的诊疗能力，家属要求转诊，遂到上级医院检 ...

之前我病例特点都写好了，但是缺少资料，判断困难 ，最后没有发出来 ，病例特点
1 老年女性  静态心前区疼痛3年加重2天 腹痛腹泻呕吐1天伴黄疸肝功能异常
2 高血压20年冠心病，伴肾功能损害5年4年前消化道出血病史
3体格检查除轻度黄染外无明显异常体征
4 白细胞高中性粒细胞高  血小板低 ，转氨酶重度升高 ，肝细胞变性 阻塞性黄疸  D-二聚体高 ， 可疑急性出血 ，（红细胞数量少，血红蛋白低 红细胞压积低） 尿常规异常 心电图改变
1高血压 冠心病  肾功能不全
2阻塞性黄疸
3胆心综合征 ？

4腹主动脉夹层？
5肝损害 脾亢？

s****e

这个病历应该很常见
此次入院诱因是呕吐腹泻后出现一系列症状
辅助检查提示急性肝损害，感染性导致，肠源性大，这患者死亡率高
胸闷这些都是伴随症状，不考虑ACS，预防心衰是必要的。

秋*

老年女性，有高血压病史，典型心绞痛，心电图异常，D-2聚体升高，我以为可以诊断心梗，尽管上级医院诊断胆管结石，当然诊断依据是不够充分的。胆红素及转氨酶的升高，可能药物性肝损害或淤血性肝炎等导致

s****0

心电图提示急性前间壁心梗：Ｖ1-Ｖ3（前间壁）　ＳＴ段抬高，多导Ｔ波倒置（急性）。血象高可能是血栓栓子形成，需大血管彩超或血管造影验证。病史再问问有没有手脚关节痛。血栓与肝功能的关系可亲可疏。