介绍一种新技术——经皮椎体成形术

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1984年法国学者Galibert等根据外科手术注射骨水泥经验，首先运用经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP）治疗颈椎海绵状血管瘤取得了良好的镇痛效果，并于1987年首次报道了这一技术，1990年又进一步提出该技术可用于骨髓瘤、转移瘤、骨质疏松骨折等的治疗，由此PVP技术得到了广泛应用，尤其在北美地区，其价值得到普遍认可。近年来，随着对PVP治疗机理、临床疗效、并发症等方面认识的加深及介入设备的更新换代，PVP技术也得到了改进与发展，其中Garfin等首先提出了椎体后凸成形术（kyphoplasty,PKP）概念，经过体外实验及临床观察，取得了良好的治疗效果。同时，由PVP发展而来的相关技术，包括经皮经股骨注射PMNA，经皮经髂骨注射PMNA等治疗骨转移瘤，也取得了很好的效果。本文就PVP的基础概念、治疗机理、适应症、禁忌症、操作技术、临床疗效及并发症等方面做一介绍，以期提高对该技术的认识。

一、 基本概念

PVP是在影像设备监视下，经皮椎体穿刺注入骨水泥以增加椎体强度，稳定病变椎体，防止椎体塌陷，从而起到减轻疼痛等作用。由于近年来介入设备的飞速发展，在PVP基础上新发展了PKP，PKP是在PVP基础上，先利用球囊扩张塌陷的椎体，推挤邻近骨质，在椎体内创造出一个空间，再注射骨水泥，以恢复椎体高度，增加椎体强度等，起到解除或减轻疼痛等作用。

二、治疗机理

许多作者在文献中对其作了说明，但目前仍未完全明了，多数人认为PVP与PKP的止痛作用与以下几方面有关：①骨水泥在聚合阶段，尤其在硬化阶段有明显产热作用，最高可达82℃,这种产热作用可使邻近部分神经末梢坏死，从而产生镇痛效果。②增加了椎体的强度，尤其PKP明显恢复了椎体的高度，提高了椎体稳定性，减轻压迫症状及避免出现新的细微骨折。③骨水泥的注入所产生的机械压迫作用部分或完全切断了肿瘤的血液{MOD}，从而加速肿瘤组织的坏死。④单纯的毒性作用损害神经末梢，从而使神经末梢敏感性下降而缓解疼痛。

三、适应症与禁忌症

目前PVP与PKP绝大多数用于治疗各种原因引起的椎体压缩性骨折（vertebral cpmpression fractures,VCF），常见原发疾病有：①骨质疏松症：由于60岁以上老年人半数以上存在不同程度骨质疏松，近年PVP与PKP治疗主要应用于骨质疏松引起的VCF；②转移性肿瘤；③骨髓瘤；④侵袭性血管瘤；⑤外伤性VCF。值得注意的是，随着人们对其临床疗效与并发症的原因分析增多，许多作者提出了更加严格的适应症标准，其中Watts等在回顾文献的基础上认为选择疼痛局限、明显且经X线、CT、MR证实为近期或进展性VCF效果最佳。

一般认为PVP与PKP无绝对禁忌症，而相对的禁忌症有：①椎体压缩超过75%；②爆裂骨折或椎体后缘累及者；③成骨性转移；④凝血功能障碍者；⑤严重心血管疾病或体质过差不能耐受手术者。

四、硬化成形材料与设备

目前使用的硬化成形材料骨水泥主要有两类：第一类不可降解骨水泥，以Polymethylmethacrylate(PMMA)最常用，其优点是粘度相对较低，注射相对较易，强度恢复较好，但注射后产热作用较明显，且组织相容性仍不十分明了；第二类可降解骨水泥，Hydroxyapatite(HA)使用较多，其优点是注射后产热作用较弱，生物相容性较好，但由于粘度大，注射难度大，尤其在PVP中使用较少。关于这两类骨水泥的特性与疗效、剂量等，文献进行了大量报道，也具有各种观点， Belkoff等研究认为PMMA与HA注射均能恢复其椎体强度，且剂量只需2ml左右，但PMMA不但能恢复而且能增强其强度，同时PMMA与HA椎体硬度均不能完全恢复，而Hitchon等认为PMMA与HA骨水泥疗效在增加椎体强度方面无明显差别，只是生物特性与并发症有所不同。

目前临床应用最多的PMMA，①由于其不透X线特性不强，临床上多加入一定量的钡、钽或钨粉，以便在影像设备中显影更清楚；②PMMA的聚合可分为：稀薄阶段，粘稠阶段，硬化阶段，产热阶段。注射一般选在粘稠阶段迅速注入椎体，过迟很难注入，尤其PVP，由于PKP对注射阻力较小，因而可稍迟注入。产热多在注射后4-6min达到高峰，最高可达82℃。③配制比例，厂家推荐粉液比例为2：1。④关于剂量，目前采用4-10ml不等，Belkpoff等认为只需2ml即可完全恢复其强度。

设备包括影像监视设备与穿刺设备，前者主要有“C”臂X线机或“C”臂X线机+CT，后者包括穿刺引导针、套管、手动钻、球囊扩张管、压力表等。

五、操作技术

(一)术前准备  除介入手术的一般常规外，术前应进行详细的X线、CT、MRI检查，以便明确VCF的诊断，此外CT可了解椎体塌陷程度、椎体边缘情况，而MRI则通过显示病变区的水肿情况来估计骨折时间，以便掌握严格的手术适应症，提高疗效，减少并发症。

（二）穿刺部位 常规采用俯卧位，腰椎经椎弓根或椎弓旁、胸椎经肋骨头--椎弓间、第二颈椎以下经椎体前路、颈1-2经口穿刺。

（三）手术过程 以腰椎为例，PVP在局部浸润麻醉后，由影像监视设备引导，用10-14G穿刺针行单侧椎弓根穿刺至椎体皮质时，借助外科锤穿入椎体，经透视或透视+CT扫描证实穿刺针位于椎体内，再注入造影剂了解静脉回流情况，然后将调制好的骨水泥在严密监视下迅速注入椎体内，2-3分钟内注完，并在骨水泥硬化前拔针。定位准确—穿刺针最佳位于椎体前1/3，且不能突破椎弓根内缘与椎体后缘，是提高疗效、减少并发症的关键。而PKP则在穿刺成功后，利用手动钻形成一通道，放入扩张球囊管，在影像设备监视下扩张球囊，在塌陷椎体接近恢复至正常高度时，向球囊移走后形成的空间注入骨水泥。有人提出术中还应监测血压等生命指标。

（四）术后处理 应作CT扫描以评估贩水泥充填及渗漏,另外还需常规抗感染治疗，保护伤口，并留观2小时以上，如可疑渗漏应留观24小时以上。

六、临床疗效

PVP与PKP疗效主要体现在以下几方面：①解除或减轻疼痛，改善患者生活质量。②不同程度恢复椎体高度。③纠正后凸畸形。④解除或减轻压迫。⑤治愈大多数血管瘤。以疼痛症状的改善最为明显，文献报道也最多，有效率在60%-100%之间，其中Garfin等回顾1998至2000文献报道603个压缩性骨折椎体经PKP治疗后，随访0-18个月有效率达95%，发病3月内给予PKP治疗，椎体恢复高度达50%以上，而同时文献回顾PVP治疗有效率为70%-90%。Watts回顾55篇有关由骨质疏松及肿瘤病变引起的压缩性骨折经PVP或PKP治疗后有效率为67%-100%。PKP在恢复椎体高度、纠正后凸畸形、改善疼痛症状等方面较PVP疗效好；单侧注射骨水泥充填椎体50%以上或双侧注射骨水泥能提高疗效；6个月以内骨折疗效较好，6个月以后疗效明显下降，1-2周以内急性骨折PVP或PKP疗效尚不清楚。但Kaufmann等对不同病程的椎体骨质疏松性压缩骨折治疗前后疼痛程度、止痛剂应用情况进行多因素分析，认为其疗效与病程无关。

必须指出的是，至今文献报道的临床疗效统计均是对实际工作中病例的统计，尚未见到经过严格科研设计与长期系统追踪的成组病例统计资料。

七、并发症

PVP与PKP并发症发率0-10%，且不同病因不同，其中骨质疏松症最少见，1.3%左右。主要见于以下几方面：①骨水泥渗漏，发生最多。Garfin回顾文献为30%-67%，Ryu等分析347个PVP治疗椎体发生率为26.5%。一般认为，渗漏多由于穿刺针突破椎弓根内缘或椎体后缘、注射骨水泥量过大、骨水泥太稀等到因素引起，且部位越高发生越多，转移性肿瘤与骨髓瘤等发生最多，骨水泥主要向椎旁软组织、椎间孔、椎间隙、椎体静脉及椎管内硬膜外等处渗漏，大多不引起明显症状，而少数可引起神经热损伤或脊髓、神经根压迫症状，渗漏量多且症状明显时应行手术减压。Ryu分析认为，渗漏对远期（3个月以上）疗效影响不大。严格操作规程，适当注射剂量且注射时高清晰监视设备或CT扫描及时发现是避免骨水泥渗漏的关键。②神经根热损伤，多由于骨水泥渗漏引起，发生较少，且主要引起短期疼痛加重，适当药物治疗一般可缓解。③肺栓塞少见，文献报道一例，多为骨水泥静脉渗漏所致，因而注射前应造影了解是否穿破静脉及把握注射适当时机，避免压力过大等。④肋骨骨折，少见，文献报道2例，多由于操作不当或严重骨质疏松等引起。⑤感染少见

PKP与PVP比较，由于前者通过球囊扩张形成空腔，注射压力较低，因而骨水泥渗漏发生率明显降低；Lieberman等分析70个椎体PKP治疗骨水泥渗漏发生率为8.6%。

八、展望

Hitchon与Belkoff等等应用尸体椎体体外分组对比实验的方法对PMMA与HA在PVP中的力学特征进行研究，Belkoff等应用尸体椎体体外分组对比实验的方法对PMMA与HA的注射量与PKP的骨球囊扩张管的力学特征进行研究，提示PVP与PKP中硬化成形材料骨水泥及PKP的介入设备等基础研究有了长足进步。另外大量的病例报道也对PVP与PKP的临床疗效、并发症、操作技术等方面认识也有了进一步的提高。

由于PVP与PKP的临床疗效都是通过对实际工作中的病例进行中、短期追踪分析获得的，没有经过严格的科研设计与长期系统的追踪，因而其临床疗效仍然不可靠。硬化成形材料骨水泥的治疗机理仍不完全清楚，骨水泥与骨质交界区的生物学反应及PVP与PKP是否会增加邻近椎体的潜在性骨折发生率仍未有系统的研究，即便进行了初步研究的骨水泥，也仍未获得统一、公认、可供临床应用的结论。目前的影像监视与穿刺、球囊扩张管等介入设备尚不能完全满足PVP与PKP发展的需要。因而，PVP与PKP的未来在某种程度上取决于能否在以上各方面的研究取得进展，尤其是新的生物相容性骨水泥（HA）的开发、相关基础研究的进展和透视CT等先进设备的问世。

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