【转贴】骨肿瘤诊断

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诊断骨肿瘤，特别是确诊恶性骨肿瘤甚为重要、复杂而又困难。延误或错误诊断危害很大，影响预后，甚至造成不可挽回的恶果。
　　一般通过临床表现及X线检查可以获得初步诊断。但由于临床及X线表现变化多，片面依据易误诊。病理学检查虽有决定性意义，但由于肿瘤在发展上不同阶段组织形态变异大，采集标本有局限性等，也影响确诊，故不能单凭某一项内容予以诊断。
Jaffe提出三结合诊断原则，即同时考虑临床、X线及病理检查，全面分析，仍是正确和重要的，如此，才能提高诊断率。但随着科技的进展和进步，诊断手段的改进和增加，应改为多方面结合，包括临床表现（病史、症状、体征）、实验室检测（常规化验、生化）、影像学检查（X线、CT、MRI）、病理检查和其他特殊检查（B超、核素、免疫学、红外线、荧光……），相互结合，综合分析，进一步全面确诊，区分良恶性并与相似疾患鉴别。

诊断方法
诊断骨肿瘤的方法是多方面的，包括临床、检验、放射、病理等诸多学科，全面考虑，综合分析，以期尽可能地避免误诊错诊，便利治疗。

*临床表现
骨肿瘤的临床表现在许多情况下不是特异性的。早期骨肿瘤症状有时不明显，常在发展到一定程度，局部肿胀或疼痛或压痛时，才引起注意，甚至直到发生病理骨折才就诊被发现。
发病率依据骨肿瘤的性质，甚好发年龄、部位、性别等也有关联。虽可能无特殊临床表现，但病史，病状和体征仍有重要意义。骨肿瘤的发病也可能与损伤有关，应了解其发生的时间、部位与程度。其他如骨髓炎、梅毒、其他器官的恶性肿瘤也应予区分，避免混淆。
1．症状 不同部位、不同症状对鉴别也有联系
1）疼痛 此非骨肿瘤的主要症状，但对某些骨肿瘤则有诊断价值。例如骨样骨瘤，其特点为疼痛，呈持续性，水杨酸类药质有止痛效用。骨巨细胞瘤一般少痛，或似风湿性关节炎，甚至发生病理骨折才被发现。位于脊柱或骨盆的肿瘤，如压及脊髓或神经根，方引起放射性疼痛。恶性骨肿瘤的疼痛最先出现，最初轻微隐痛，迅速发展至持续性剧痛。
2）肿胀 一般在疼痛发生后才出现肿胀，肿瘤位于骨膜下或表浅部者较明显。深在者病变进展至后期才被发现肿胀。良性肿瘤好发生恶变，可骤然增大。
3）功能障碍 由于疼痛，肌萎缩或近关节部肿瘤，可引致关节功能障碍，活动受限。
4）畸形 由于肿瘤的存在，可引致发育不对称，或侵及骺板，可引发畸形。
5）压迫症状 因部位不同可引起不同压迫症状。如肿瘤在肺尖部，可引发胸腔出口综合征；在脊柱可发生截瘫；在盆腔可压及膀胱；在关节附近可发生滑囊炎。
6）病理骨折 由于肿瘤存在及其破坏作用，易致病理骨折。如巨细胞瘤可无症状，常在发生病理骨折才被发现。
2．体征
1）全身症状 任何年龄可发生骨肿瘤，但在一特定年龄内，常有好发某种肿瘤倾向。例如婴儿易患神经母细胞瘤累及骨骼常见，少年多发尤文氏瘤，成人为巨细胞瘤及骨肉瘤，老人则为骨髓瘤及转移瘤。
早期骨肿瘤的全身症状少，后期如有疼痛，可影响食欲、消瘦、贫血。恶变为发生溃烂，可继发感染，导致恶病体质。生长迅速者，如尤文氏瘤，可伴发烧，白细胞数增高，似骨髓炎。由于肿瘤本身性质特征亦影响全身症状。骨软骨瘤、骨髓瘤及转移瘤常为多发；血管瘤、神经纤维瘤多位皮下或表浅；多发性骨纤维异样增生（Albright综合征）及神经纤维瘤病（Von Recklinghausen 病）则有内分泌系病症状。
2）局部表现
（1）皮肤 良性肿瘤多无明显皮肤改变，无粘连。迅速长大后，可压肤皮质，质发亮，可有色素改变。恶性肿瘤则局部皮肤苍白、变钳、充血、温度可增高，并有粘连。
（2）包块 注意肿块部位深浅、大小、硬度、轮廓、表面情况、动度、皮温、有无压痛及转动。不宜用力捏挤，避免促使转移。良性肿瘤一般较硬，边缘清楚，压痛轻，可呈结节状。恶性肿瘤则呈硬橡皮样感，压痛明显，边缘不清，可有转动感。
（3）畸形 由于生长年龄、部位、肿瘤性质等因素，可引发畸形。如多发性软骨瘤，影响生长，可使肢体弯曲、不等长。内生软骨瘤因膨胀可使手足小骨畸形。肿瘤侵及骺板亦可引起发育异常。

*实验室检测
包括血尿常规、生化检测和其他项目，有助于诊断及鉴别。阳性结果固然重要，而阴性同样重要。
1．血尿常规 对骨肿瘤的诊断不甚重要，但有助于鉴别。良性肿瘤血常规均正常，恶性肿瘤则常有变化，如尤文氏瘤，白细胞总数可增高，转移瘤和骨髓瘤常有贫血。恶性肿瘤的血沉加快。尿中含有Bence-Jones蛋白（本-周氏蛋白，为骨髓瘤的特征表现）。骨髓穿刺检查则对骨髓瘤的诊断很有帮助。
2．生化检验 骨发生肿瘤时，正常代谢受到干扰，主要生化方面发生相应变化，包括血清钙、磷、总蛋白、磷酸酯酶、尿钙、Bence-Jones蛋白等，从而可协助诊断。
1） 正常值
血清钙 成人 10.0～11.5mg/100ml血清，儿童 11.0～12.5mg/100ml血清
血清无机磷 成人2.5～4.0mg/100ml血清，儿童4.0～6.0mg/100ml血清
尿钙 呈弱 +（Sulkwitch试验）
碱性磷酸酯酶 成人1.5～5.0 Bodunshg单位/100ml血清，5.0～17.5King-Armstrcng单位/100ml（儿童由于骨生长变化大可达成人3×）
酸性磷酸酯酶 一般由前列腺分化，与骨代谢无关。前列腺癌转移至骨时增高，成人正常值0.1～1.0 Bodansky单位/100ml血清或0.6.3.0King-Armstrong单位/100ml血清。
2）骨肿瘤病的改变
良性骨肿瘤 为软骨瘤、骨瘤、骨软骨瘤、巨细胞瘤，病变范围小，碱性磷酸酯酶及血钙磷均正常。如恶变，则磷酯酶增高。
尤文氏瘤 不影响血钙与磷。有新生骨时，碱性磷酸酯酶增高。
骨肉瘤 骨肿瘤组织高度活跃，有新生骨，碱性磷酸酯酶增高。溶骨性骨肉瘤破坏迅速，碱性磷酸酯酶亦增高，但成骨性骨肉瘤生长慢，碱性磷酸酯酶仅轻度增高。骨肉瘤时，白细胞有时也增高。酶的增加程度还可预测预后、治疗效果及有无复发。
多发性髓瘤 大量破坏骨质释出钙磷，血钙磷增高。合并肾病时，有尿蛋白、管型，60%患者Bence-Jones蛋白尿（++）。血清总蛋白、球蛋白与白蛋白倒置，贫血为首要症症状。骨穿骨髓中浆细胞增高。
转移瘤 破坏骨质，由乳腺、甲状腺及肾癌转移者为溶骨性血钙与磷增高，碱性磷酸酯酶正常。由前列腺癌转移者，为成骨性，则血钙磷正常，酸性磷酸酯酶增高。

*影像学诊断
骨与关节结构和成分有良好自然密度对比性，自X线被发现，开创了影像诊断学的先河 ，广泛被应用以了解骨关节病变的部位、范围、性质、程度、软组织情况和治疗效果。但X线不是完美无缺，仅从影像变化来判断，还不是实质变化。随着科技的进和发展，影像学也在不断扩大。造影术、计算机断层摄影、磁共振成像、核素扫描更弥补X线的不足，使影像学更显其优越，成为骨科必须掌握的知识。

X线平片 为最基本手段，对骨肿瘤的诊断很重要而不可缺少。
1）读片原则 读片即影象分析，需注意以下问题：
（1）判定照片质量是否达到要求： 一般要求为①除常规投射位根据需要加拍特殊投照位，投射位置需标准位。②照片需包括一定范围、局部或好发多发部位。③清晰度好，对比度强，无污渍。④如一侧可疑，应拍摄对侧以对比。
（2）根据密度对比 一般依据气体、脂肪、肌肉、骨骼、异物五种密度进行比较和分析。
（3）按一定程序系统地阅片。
（4）正确分析、判定。
（5）认识X线的限度
（6）结合临床实际 综合分析
2）骨肿瘤的X线特征象 X线检查是骨肿瘤最主要检查方法，不仅能发现病变，决定有无肿瘤，并能显示肿瘤部位、范围、单位或多发、特征、性质、发展情况，治疗反应，有无复发或转移。
有些诊断根据X线片即可确定，为骨瘤、骨软骨瘤；有些则有其典型征象，如软骨瘤、骨肉瘤、转移瘤。如不同肿瘤显示相似征象，例如非成骨性肿瘤出现新生骨不易于成骨性肿瘤区分，骨转移瘤产生新生骨与原发肿瘤难以鉴别，则需结合临床表现、病检和特殊检查，进一步确诊。
　 （1）基本X线征象 包括骨破坏、软骨破坏、瘤骨、瘤软骨、反应骨及残留骨、软组织肿块等。从而估计其性质与范围。
骨破坏分为囊性、膨胀性和侵蚀（润）性三类。囊性骨破坏在松质骨内，恶性者边模糊，扩展快。膨胀性为良性征象，恶性发展快，破坏迅速，少有膨胀。浸润性多侵蚀骨与骨髓，呈蚀样、筛孔状、斑片样或大片溶骨，可扩大成弥散性破坏。骨破坏与恶性程度不一定成比例，良性是否恶变取决于软组织有无侵袭。
软骨可暂时阻止病变蔓延，但不构成障碍。一旦破坏，主要是病变的扩大、关节面破坏、陷塌和折裂。
瘤骨系肿瘤细胞形成骨组织，排列紊乱，生长无定向，良恶性区别在于细胞分化程度。恶性瘤骨基本形态有三种，可在瘤体内同时存在。①象牙质样，密度高，成团块状，无骨小梁结构，与周围组织分界清楚，如骨旁肉瘤。②棉絮状，团片状，分布于骨或软组织内，密度低，边缘模糊，无骨小梁，多见于骨肉瘤。③光芒样，位于皮质外，细而直，放射状，与皮质垂直，互相平行，非骨膜增生反应，而是肿瘤穿破骨膜向软组织内发展形成，多见于骨肉瘤。
瘤软骨可以钙化，形成半环或环状，密集成团或分散，密度不等，可见于软骨类肿瘤或肉瘤内有很多软时，为诊断肿瘤中软骨组织的可靠依据。
反应骨即骨增生或钙化，髓内发生在肿瘤边缘，形成骨硬化环。肿瘤扩张成外围骨包壳。骨外则为骨膜反应，因生长方式不同而有不同显影，如膨胀、增生、单层、多层葱皮样、花边样、三角形、放射状等。
残留骨系骨破坏后残留，在皮质者类似死骨，松质骨则密度低，边缘模糊。
软组织包块多显示阴影，为肿瘤的侵蚀和扩散。
（2）好发部位 四肢长骨多发骨软骨瘤、骨肉瘤，骨髓瘤多位躯干骨，软骨瘤多在手足小骨，巨细胞瘤位骨端，成软骨母细胞瘤位骺线附近与之相连的骨骺，骨样骨瘤位皮质骨内，骨囊肿位干骺端，尤文氏瘤位于骨干，骨旁骨肉瘤位皮干骺端，转移瘤多在扁骨及长骨，均有助于诊断。
（3）良性与恶性骨肿瘤鉴别
良性骨肿瘤 ：生长缓慢，肿瘤影局限，形状规则，与正常组织界限清楚，不侵及附近正常组织，但可压迫使之移、畸形或压迫性破坏。无软组织肿块影，骨膜一般不受累，界限线分明，骨皮质保持完整或膨胀性改变少出现膨胀扩张，无转移
恶性骨肿瘤：生长快，界限不清，边缘不规则，肿瘤与正常组织无明显界限，侵入软组织使肿胀边缘不清，软组织肿胀，有骨膜反应，骨皮质或髓腔内破坏缺损，可能转移。
（4）对所谓“特征性”X线征象的理解，骨肿瘤的X线表现可能有一定特点，而实际不特殊，也不经常。如骨膜反应早期即不易发现，且多数原恶性肿瘤是以破坏为主，骨膜反应少见。又如所谓光芒样反应除发生在骨肉瘤外，也见于未分化网状细胞肉瘤、转移瘤、骨结核、慢性骨髓炎；葱皮样反应也见于骨未分化网状细胞瘤以外的化脓性骨髓炎、骨肉瘤；三角样反应（Codemn三角）见于骨肉瘤以及骨感染或骨组织细胞增生病及出血情况；皂泡样影象也如此，骨血管瘤、纤维异样增殖症、内生软骨瘤、软骨粘液纤维瘤中的皂泡样表现也许比骨巨细胞瘤还早些。为此，特症状征象虽仍是重要参考资料，但不能完全依赖，应多方面综合，全面分析。

造影术 为了弥补X线平片的不足，可应用造影剂拍片，增强对比性显影，以进一步诊断。应用范围有血管、关节、髓核、髓腔、窦道及数字减影血管造影。对骨肿瘤常用血管造影利用肿瘤组织中血管分布与正常组织不同，帮助诊断。常作动脉造影，造影剂为有机碘溶液如醋碘苯酸钠或碘司特，浓度30～50%，上肢用量10ml，下肢15～20ml。
正常造影动脉走行位置与数目规则，边缘光滑整齐，走行直或弧行，连续好，远端变细，分支亦圆滑，无突然的锐角形成。
恶性骨肿瘤造影特征则有
1）动脉主干及分支受肿瘤组织压迫，呈弯曲，分支增多，末稍粗大。
2）外围有蛇形毛细血管网。
3）造影剂潴留成点状湖。
4）可形成动静脉瘘，动脉多粗大扭曲，静脉早显。
5）动脉中断表现示血栓形成，可显示侧支循环。
6）造影剂分布于肿瘤内，阴影加深。

计算机体层摄影
简称CT（Computed Tomograrhy），成功地将计算机与X线发生系统结合，对检查部位层面扫描，测得层面中各点吸收射线的数据，往信号转换及微机处理成像，以获得人体横断面图像。由于其对组织密度改变高度敏感，分瓣率高，简易迅速安全，对比X线的单纯性照片，更有优越性和先进性。
但CT的准确取决于软组织和周围存在的脂肪，如脂肪少的部位仍有其局限性。不是全身各系统各部位都有用，如胃肠道仍以钡餐检查为佳，与其他影像诊断比较也各有千秋，如血管疾患造影更好，较小病灶不及B超，脑部疾患不如磁共振成像。故CT并非万能，要在正确掌握适用情况，综合选用。
1）CT值 当X线透过人体，二者向有相当相用过程，X线能量被吸收或减弱。此即射线能量CE穿过物体（厚度为D）后，射线强度（I）将减弱，故D值越大，I越小。即衰减越大，能量越低，D值越大，D值随能量增加而减小。重建图象的D值（即μ值=线性衰减系数）取决于组织的大小、形状和成分有效值。对μ值作以水为植的标度，将空气密质骨之间划为2000单位（Hounsfield unit, Hu），CT值即代表图象内组织结构的线性衰减系数相对值的数值。水的CT值为O，空气－1000Hu，骨密度＋1000Hu。
2）CT检查的局限性 CT扫描改变了X线的分辨能力，开阔了适应情况，提高诊断准确率，但仍有其局限性和不足。
（1）适应范围有局限性，CT适应尤其是颅脑和实质脏器，而不是全身多系统和各部位都适宜应用。
（2）不足之处 CT扫描虽然可观察病灶外形、范围、甚至内部结构，但因受病变部位、大小、性质、病程、胖瘦及机器性能等因素影响，并非经常如此理想。与其他影像学检查比较，各有其优势。CT不能显示具体血管的解剖，血管疾患及血管丰富的肿瘤还有赖血管造影。对其些部位的小病灶，CT也易漏诊。瘦弱病人脂肪少，缺乏衬托，呼吸也有影响，故腹部扫描质量差，不及B超清晰。脑梗塞及肝癌的CT检查也不及磁共振成像。对软组织的检查，因四肢远端瘦小，体积小和等密度病变显示较差，可能影响对其估计。对软组织水肿、出血虽然可显示其存在，但无特征性，不易鉴别。对局限性钙化也不能作病因诊断。脊柱的CT平扫不能清楚显示椎管内结构、椎间盘原度、椎间孔大小、小关节半脱位、水平方向骨折。对脊髓内结构也不理想。如硬膜外脂肪缺少时，不易了解硬膜外低密度间隙是否对称。椎体后缘骨质增生也影响椎间盘和髓核的观察。脊柱弯曲的椎骨有不同的倾斜也影响观察。（此为一家之言，仅供参考）
3）读片与分析要点
（1）CT图象是从患者侧向上看的横断面象，一般仰卧位检查，故患者右侧为观察左侧。
（2）以横断面象为基础，个别根据需要用纵断面，故必须熟悉各体层横断面解剖。
（3）每个CT图象代表一定原度受检部位的景象，表现不同灰度，黑为低吸收区，如脑室，白为高吸收区，如骨骼。宜按扫描层次顺序综合对比分析。
（4）利用高密度分辨率观察病变内结构如肿瘤内病变坏死、存在气体、脂肪组织、钙化等。
（5）选择适当窗宽与窗高，避免遗漏。
（6）识别存在的人工污迹即伪影。
（7）对某些病变平扫不能显示与正常部分CT值的差别，则可借助造影剂以增强病变效果。
4）临床应用
（1）软组织包块① 脂肪及其它软组织包块CT较X线更为清淅，可显示包块大小、密度高低、边缘清淅度：与血管神经的联属和骨骼破坏情况。良性肿块有完整包膜，实质密度均匀，边缘整齐。恶性者则边缘模糊，密度低度于肌肉，可含斑点或片状致密影。但均不能替代组织学诊断。②血肿多来片外分、凝血机制不全或瘤内出血。新鲜出血与肌肉密度相等或稍高。吸收浓缩后，密度均匀增高。陈旧血肿可形成包膜。完全液化后，密度均匀并低于肌肉。肌肉坏死后，则显示高密度斑点影，表示早期钙化或骨化。③脓肿由于水肿，密度低于周围肌肉，可出现液气面。④肿瘤因性质不同，表现不一。脂肪瘤常呈圆或扁圆形，或向组织间不规则长入，有薄膜包裹，CT值-100Hu。浸润性血管脂肪瘤不具包膜，侵犯肌肉，密度低。脂肪肉瘤边缘模糊，密度不匀。肌肉粘液瘤密度低，边界清楚，但无包膜。
（2）骨肿瘤 CT可显示肿瘤确实部位、破坏情况、范围、与关节面及大血管关系。
对X线已证实的脊椎骨病变，CT更能准确地确定其范围、 及程度、椎旁肿块、病变钙化、坏死、囊变，边缘侵蚀或呈锐利等。
椎管内肿瘤密度大多与脊髓相似，小部分呈低密度，极少数为高密度。CT平扫只能将蛛网膜下腔及脊髓显示清楚，在胸段蛛网膜下腔狭小，则需用脊髓造影结合。脊髓病变合并椎管不规则破坏常见于转移瘤。完整的压迫性侵蚀多为良性瘤。
骨盆肿瘤的CT检查可显示其部位、范围、联属、性质。

磁共振成像
简称MRI（Magnetic Resonance Imaging），亦称核磁共振（Nuclear magnetic resonance, NMR）。是一种原子核磁电物理现象，即在核磁共振波谱化的基础上，由核磁共振技术、图象重建理论和计算机技术相结合。由于重建于人体器官形象，解决了影象诊断中人体组织特性和功能信息两个主要问题，能提供其他医学成象难以提供的依诊断息，对早期诊断 有价值。
1）MRI特点 与CT等相比首先优越性，但有局限性，不能完全取代其他影象学检查。
（1） 优点 ①无电离辐射，无放射性，无损伤性。②一个位置可多方位成萌，即可随意切取各种断层面，定位好。③成象参数多，还可反应生理生化状态，取得更多诊断资料。④空间分辨力或反差分辨力高，尤其对软组织。⑤无骨性伪影，血液或其他体液流动亦可能观察，可不用造影对比。
（2）局限性 ①对骨骼系病灶和钙化灶的显示不如CT和X线。②空间分辨力低于CT或超声。③体内有顺磁性金属异物如人工关节、血管夹、内固定物、起搏器等时不宜应用。④对不断在运动部位不易显示清晰。
2）读片注意事项
（1）MRI灰阶特点 图象的灰阶度与弛豫时间有关。T1越短，图象越亮，反之则暗。
表：几种组织的灰阶
组织 信号强度 亮度 灰阶度
脂肪 最强 亮 白色
脑、脊髓 次强 次亮 灰白
脏器 较强 灰阶
肌肉 稍强 较亮 灰
血管内血液 弱 暗 黑
骨骼 更弱 更暗 黑
空气 最弱 最暗 最黑
（2）大脑灰度质与白质信号强度不同，影象分明，易区分。比CT更清晰。
（3）软组织清晰可辨，脂肪呈白色，易于周围组织或器管衬托。
（4）流空效应，流动的液体不属于信号，故血流无信号，无需造影剂即可显示。
3）应用情况
（1）中枢神经 对肿瘤、出血、梗塞的检查比CT优越，检出率高，显示准确。
（2）心脏大出血管 由于流动液体不产生信号，MRI能清晰显示心脏各部位，无需造影，并可分辨血流动态。此均优与CT。
（3） 盆腔 对盆腔软组织检查优与CT，对胎儿发育也可了解，显示膀胱无需造影。
（4）脏器 MRI多方向取层和多参数采集，显示更清晰。但肺部由于呼吸运动干扰显示不如CT。
（5）骨科应用 ①软组织氢核密度大，信号多，分辨力高。骨皮质缺乏信号，显示不如CT。②松质骨含骨髓，脂肪量高，故髓瘤、变性、感染及代谢病，MRI显示清晰。骨皮质信号弱，几不显影。③多平面图象对脊柱不产生图象衰变。观察脊髓及神经根无需对比剂。

放射性核素扫描
放射性核素（即同位素）检查骨与关节主要是将能被骨与关节浓聚的放射性核素或标记化合物引入体内，由于病变，血屏障受到破坏，放射性核素在病变部位如血管增生、血管壁缺损、反应性水肿、代谢增高、细胞外间隙增大等部位浓积。通过扫描机γ照相机测，记录出所放射出的γ射线脉冲，使骨关节显影，发现病变部位放射浓度增高区，以助诊断定位。
1）特点
（1）对病变高度敏感，能及早显示病变。
（2）可显示骨关节形态、定位，并反应局部骨代谢和血供情况。
（3）简便安全。
（4）有其局限性 可较早反应骨骼病变，但分辨力及特异性不高，对孤立的局限放射性增高区不能明确诊断。
2）应用情况
（1）常用方法 ①γ照相 体外显象，一次成象。②发射型计算机断层（Emission Computed Tomography,ECT）可提供三维信息，直接测量组织与脏器内放射性浓度，高定量分析和计算提供了保证。此型断层分为单光子发射型计算机断层（SPECT）和正电子发射型计算机断层（PET）二类。前者所使用放射源为发射Υ射线的放射性核素，后者则采用回旋加速器生产能发射正电子的放射性核素显象。③闪烁扫描（Scintillation Scanning）为旧式放射性闪烁显象，质量不高，成象慢，现已不用。
（2）显象剂 对骨关节应用要术γ亲骨性强；②血液清除快；③γ射线能量适当，对人体辐射量小；④易制备。
现常用99mTC标记的磷酸化合物（M.D.P）。进入骨骼后，有病变时，只要有血供代谢或旺盛或低下时，既在病变处显示异常。溶骨区呈冷区，显象剂减少，骨质修复、新骨形成则出现热区，显象剂沉积增多。
（3）显象表现①骨动态显像，正常有血流相（灌注及通畅情况）、学池相(血流分布)及延迟相（代谢活性），均属异常。②骨静态显象，局部核素增高（热区）或减少（冷区）既为异常。③影响因素，局部供血丰富，核素增加，显象增强。骨生长活跃或新骨形成时，核素亦增加。
（3）读法高知①对称性和均匀性清晰度降低或增高不能认为是正常。②对比度受不同病变因素而有影响。如全身性骨质疏松、肾功受损，血中显象剂清除延迟，对比度降低。骨并节炎、甲亢、高钙血症等，清除迅速，则对比度增高。③正常骨各部位浓集量多有不同，一般扁平骨较长清晰，长骨骺端较骨干浓聚多。故颅、胸、肋、髂骨及大关节显象清晰。④靠近γ照相机的组织集积而鲜明显象，故前位与后位显象不同。
（4）应用情况 用以判断肿瘤边界、跳跃病灶及转移骨肿瘤。对骨的转移瘤在X线出现征象前6—18月即可有异常征象。
良性骨肿瘤摄取核素比正常骨增多，患部放射性浓集，但不超过恶性肿瘤的表现。恶性骨肿瘤摄取核素高，显示血池相局部充血。

超声检查
医用超声是利用在弹性介质中传播的机械振动以显象，弹性介质可以是气体中液体，也可以是固体。
1）优点
（1）无损性体外观察人体内部。安全。
（2）可测定血流、检查心血管、软组织和脏器。
（3）超声引导下进行肿瘤活检和介入治疗。
2）局限性
（1）骨不能用超声显象，不能经空气传导。
（2）清晰度、分辨力不高。
（3）无特异性。
3）应用情况 骨科常用超声声像方式，以光点多少区分为暗区、液性暗区、衰减暗区、稀疏光点、致密光点及密集光点。图像则分光点、光团、光带、吸光环等。
骨肿瘤的超声检查常显示良性者边界者清楚，呈半圆、椭圆、或弧形光带，隆起于骨表面，也可呈不规则或分叶状。瘤实质回声可均匀或不匀，强度不等，甚至不显象。主要取决于肿瘤种类大小、内部有无坏死、液化或出血。
恶性骨肿瘤基底及骨质破坏，骨回声带不平整或缺损。周围软组织受压。浸润或粘连而使结构模糊不清。软组织恶性肿瘤引起骨质破坏，则同时见到肿瘤和骨质破坏区。

*病理检查
　　骨肿瘤的组织学诊断非常重要，为诊断过程的最后一环，对任何肿瘤者最不可缺少的步骤，即使临床和影象学诊断完全一致，也需进行病理活组织检查，以明确诊断，避免造成不可挽回的损失。
1.病检准确率高，但不全面的活检，包括肿瘤本身的临界性质不易区分、取材不当和病检水平等因素，均影响准确率，并可引起并发症。故应慎重应用，选择适当取材部位。所取组织包括骨膜、骨皮质、骨髓腔、甚至四周正常组织，防止误诊漏诊。
2.取材常用咬取、切取、刮取、切除或针吸。针穿有一定优越性，较简便。但有一定限制，如所取材并非瘤组织，肿瘤细胞不易辨认，有沿针道遗留瘤细胞的可能，在血供丰富的肿瘤中，易引起出血，造成扩散或转移。应引起警惕，尽可能避免其发生。
3.为获得病检诊断以指导治疗，最好采用手术中的冰冻切片。
4.如病灶小，所在部位也小，手术取材时，可以考虑整体切除。此在肋骨、锁骨、腓骨上端均可采用。
5.病理诊断对确诊细胞性质和来源有时也有困难。病理骨折的骨痂与恶性肿瘤的病变有时很相近。已行放疗的肿瘤，肿瘤组织可为纤维组织所替代或掩盖而不易确诊，均需多方面考虑，综合分析，全面诊断。

*其他检查
　　随着科技的进步，诊断手段不断发展，下述检查方法已有应用。
1.免疫学检查 检测血清甲胎蛋白，利用特异性抗原，有助于肝癌的诊断。骨肿瘤的基因诊断也在探索中。
2.荧光检查 癌细胞吸收荧光能力与正常组织不同，如宫颈癌、咽癌，有助诊断。此亦可用于骨肿瘤，特别是已溃破的肿瘤。
3.皮温扫描 恶性肿瘤血供高，特别是表浅部位，可提示协助诊断。
4.神经系检查 如肿瘤压近脊髓或神经，可作电生理检查，包括脑电图、肌电图、诱发电位等，以辅助诊断。
5.基因诊断 对骨肿瘤的早期诊断也在探索中。

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骨惡性肉瘤化學治療的最新進展

台北榮民總醫院 內科部腫瘤科 主治醫師 顏厥全

簡介

原發在骨骼系統的惡性腫瘤約佔所有癌症的0.2%，在美國每年約有2100個新病例。1腫瘤的種類以osteosarcoma和Ewing's sarcoma為主，這兩種腫瘤多發生在小孩及年輕人。2其他較少見的有chondrosarcoma，fibrosarcoma及malignant fibrous histiocytoma等，多發生在年紀大的人。3-5雖然這類的腫瘤並不多見，但是因為近年來手術及化學治療的進步，使得這類疾病的治癒率大為提昇。本文即針對osteosarcoma及Ewing's sarcoma的化學治療向大家做一介紹。

Osteosarcoma 的輔助性化學治療

在輔助性化學治療未普遍給予之前，osteosarcoma的治癒率很低。在1972年的一個回溯性研究中，統計了11個研究中的1337個病人的治療結果。他們在發病時均無轉移的現象，且僅接受手術治療。結果一半以上的病人在半年內發生肺部轉移，超過80%以上的病人有疾病復發，不到20%的病人活過五年。6到了1980　198年代，有兩個隨機分組試驗來探討這個問題。一個是Multi-Institutional Osteosarcoma Study (簡稱MIOS)，它將接受過手術治療的osteosarcoma病人分成兩組， 一組給予45個星期的化學治療，一組僅做觀察。7另外一個是美國UCLA的研究，他對一群osteosarcoma病人給予手術前化學治療及放射線治療，再做手術切除，然后將病人隨機分為兩組，一組給予一年的化學治療，一組僅做觀察。8這兩個研究的結果均顯示給予手術後輔助性化學治療的一組可達50-60%的無疾病存活率，而無化學治療這一組則僅有不到20%的無疾病存活率。7,8因此這兩個研究確立了osteosarcoma病人接受輔助性化學治療的必要性。

接下來問題是：一、曾被用來治療osteosarcoma的化學藥物有很多(表一)9，但是什麼是最好的化學藥物、化學處方，以及藥物給予途徑；二、手術前是否需要給予化學治療；三、有那些重要的預後因子。在此先介紹有關腫瘤對手術前化學治療的反應的評估。病人在接受化學治療後，以手術將腫瘤切除。切下來的標本作成切片，在顯微鏡下檢示，依腫瘤壞死的程度分為四級：第四級，100%的腫瘤均壞死；第三級，90-99%的腫瘤壞死；第二級，小於90%的腫瘤有壞死；第一級，腫瘤完全沒有壞死。

Memorial Sloan-Kattering 癌症中心曾做過一系列有關osteosarcoma的輔助性化學治療的研究，它所用過的化學藥物處方均以"T"做編號(見表二)。10-14其中T4處方是僅給予手術後化學治療，T5,T7, T10及T12則加上手術前的化學治療

他們回顧並分析自1974年至1984年期間所治療的279個osteosarcoma病人，得到下面的結論：一、與無疾病存活率無關的因子有手術前化學藥物的給予與否、手術方式(截肢或肢體保留手術)、年齡、性別，以及化學藥物的強度；二、與無疾病存活率有相關的預後因子有血清中LDH及ALK-P的濃度(愈高預後愈差)、原發部位(humerus及tibia近端最好)，以及腫瘤對手術前化學治療的反應(第四級反應者存活最佳，第三及第二級者次之，第一級最差)；三、第二及第一級反應者應在術後三週內儘快接受化療，但給予較強的化療並不能改善其預後；四、以T7、T10及T12等較強的化學藥物處方治療的病人較以T4、T5處方治療的病人有較佳的存活率。13

但是這是較為早期的研究。它有幾個問題：一、化學藥物大多由靜脈給予，未探討由動脈給予(intra-arterial infusion)化學治療的效果；二、T4至T12所使用的化學藥物中以高劑量methotrexate、doxorubicin、cisplatin、bleomycin、cyclophosphamide，以及dactinomycin為主，並未包括目前認為很有效的ifosfamide。對於由動脈給予化學治療最有經驗的是美國的M.D. Anderson癌症中心。在其一系列的研究中發現由動脈給予cisplatin注射配合靜脈給予adriamycin注射，可達60%的肢體保存率。若將cisplatin的劑量增加，更可將肢體保存率肢體保存率提高到80%，但是對於存活率並無影響。15義大利Bologna大學的Rizzoli骨病中心則發現由動脈給予cisplatin的化學藥物處方較由靜脈給予cisplatin的處方有較佳的對手術前化療的腫瘤反應率(78% vs 46%)，但是對於存活仍無影響。16而由德國主導的連合骨肉瘤研究組織(Cooperative Osteosarcoma Study, COSS)的研究，發現cisplatin無論由靜脈或動脈給予，滴注1或5小時，或給予120mg或150mg/m2，其對手術前化療的腫瘤反應率均相同。17因此目前並無証據顯示，由動脈給予化學藥物作為osteosarcoma的輔助性化學治療優於由靜脈給予化學藥物的處方。

對於Ifosfamide的角色，可在美國的M.D. Anderson癌症中心一回溯性研究中看出。他們發現在早期那些對手術前化學治療的反應率好的病人(第四及第三級反應者)，其五年無疾病存活率可高達75-81%；反之，反應率差的病人(第二及第一級反應者)，若在手術後給予和反應率好的病人一樣的化學治療，則其五年無疾病存活率很差，僅13%。但是，這類病人若在術後接受包含ifosfamide的化學治療，則其五年無疾病存活率可達67%。18義大利Bologna大學的Rizzoli骨病中心在其早期的研究中也有類似的發現。19因此在其最近的研究中，在病人接受手術前及手術後均給予含有ifosfamide的化學治療。結果發現有83%的

病人有好的對手術前化療的腫瘤反應率，97%的病人免於截肢，並且其三年無

疾病存活率達75%。20由以上的文獻報告可以看出ifosfamide在osteosarcoma的輔助性化學治療的重要性。

對於一開始就已經有轉移的Osteosarcoma 的化學治療

約有15-20%的osteosarcoma患者在一發病時已經有遠端轉移病灶，轉移的位置以肺部為主。早期對這樣的病人常束手無策。Memorial Sloan-Kattering 癌症中心曾針對在1975至1984年間的62個病人做分析統計。這些病人均在一開始診斷時發現已經有遠端轉移，他們均接受化學治療(包括T4,T5,T7, T10,或 T12等處方)及手術。結果發現病人的長期存活率僅1l%，平均存活期僅20個月。21在美國的St. Jude 兒童癌症醫院則分析了自1962年至1990年的31 個病人。他們將病人依不同的年代分為三個時期，在1962至1972年間僅給予一至兩種化學藥物治療，在1972至1982年間給予多種化學藥物治療，1982年以後則不但給予多種化學藥物，且將劑量增強。結果發現在前兩個階段的病人均無長期存活者，而在1982年後的病人則有30%的長期存活率。22

在最近的兩個研究則帶來令人振奮的消息。在美國的兒童癌症組織(Pediatric Oncology Group)針對30個年齡在30歲以下，且在一發病時已經有轉移的osteosarcoma病人進行治療。他們先給予兩個療程的高劑量的ifosfamide，然后評估手術的可能性，不但將原發病灶切除，且嘗試將肺部轉移病灶切除。手術後並繼續給予多種藥物的輔助性化學治療。結果五年的無事件存活率(event-free survival)高達46.7%，總存活率為53.3%。和存活有關的不良預後因子包括：肺部轉移的病灶數目超過8個，兩側肺轉移，以及對化學治療無反應。23義大利Bologna大學的Rizzoli骨病中心在1993至1995年間以包括ifosfamide在內的化學治療處方治療了23 個病人，其中三人肺部病灶在化療後消失，四人肺病灶持續且無法切除，其他16人則均接受了原發腫瘤及肺部轉移病灶的切除。手術後繼續給30個星期的化學治療。18個病人在治療後達到臨床上的緩解，其中10個病人(55.5%)達長期的無疾病狀態。24因此對於這一類原本預後很差的病人，給予包括ifosfamide在內的化學治療處方治療後，仍有相當比例的病人可以達到治癒的機會。

局部性Ewing's sarcoma的化學治療

Ewing's sarcoma首先在1921年由James Ewing所描述。它也是一種好發在年輕人的骨腫瘤，很少發生在25歲以上的成年人。但是在病理上它是一種原始的小而圓的細胞，和osteosarcoma細胞的紡錘型態有很大的不同。而且它好發

於長骨的中段，而osteosarcoma則好發於長骨的兩端。Ewing's sarcoma患者若只給予局部治療，則90%的病人在一年內會發生轉移。因此化學治療是必須的。

由于Ewing's sarcoma 的患者不多，自1973年起美國多個醫學中心進行Intergroup Ewing's Sarcoma Study (IESS)。在IESS-1的研究中，他們將局部性

Ewing's sarcoma的病人隨機分為三組：一組接受vincristine，dactinomycin及

cyclophosphamide的化學治療；一組接受上述三種藥物加上肺部放射線治療；一組接受上述三種藥物加上doxorubicin治療。三組病人的原發部位均給予放射線治療。結果發現給予doxorubicin這一組的五年存活率達60%，優於其他兩組。但是在作小組分析時，發現原發部位在骨盆的病人，其預後很差，且其預後並未因使用doxorubicin而改善(表三)。25 因此IESS-1確立了doxorubicin在治療Ewing's sarcoma的角色，但也發現了原發部位在骨盆的病人的不良預後。

因此在IESS-2的研究中，他們首先探討原發部位不在骨盆的病人(nonpelvic disease) 的治療。病人被隨機分為兩組，一組接受和IESS-1一樣的四種化學藥物治療，另一組雖然接受一樣的四種藥物，但是cyclophosphamide從原本的每週給予500 mg/m2，改為每三週給予1400 mg/m2。結果間歇給予較高劑量的這一組達到70%的長期存活率，較接受和IESS-1相同化療這一組為佳(表四)。26在得到這個結果之後，IESS-2馬上以相同方式治療原發部位在骨盆及薦椎的病人。結果五年存活率高達63%，遠勝於IESS-1(表五)。27 因此IESS-2確立了間歇給予高劑量的cyclophosphamide在局部性Ewing's sarcoma(包括預後不佳的骨盆原發疾病的病人)的療效。

Ifosfamide開始被應用在惡性肉瘤的治療後，也被用來治療Ewing's sarcoma。在英國的Ewing's Tumor Study顯示，將ifosfamide用於Ewing's sarcoma的手術前及手術後的輔助性化學治療，可使病人的五年存活率由44%提升至70%。28,29但在義大利的Bologna大學的Rizzoli骨病中心的研究顯示，僅在局部治療(手術或放射線治療)後的化學治療中加入ifosfamide，並不能改善其存活率。30但是這兩個研究並不是隨機分組試驗。在美國的Children Cancer Group及Pediatric Oncology Group所連合進行的隨機分組試驗則顯示，將ifosfamide加入Ewing's sarcoma的局部治療(手術或放射線治療)之前及之後的輔助性化學治療，可將三年的無事件存活率自50%提升到69%，總存活率自56%提升到80%。31至此ifosfamide在治療局部性Ewing's sarcoma的地位已被肯定。

轉移性Ewing's sarcoma的化學治療

IESS 對轉移性Ewing's sarcoma 曾進行了IESS-MD1及IESS-MD2兩個研究。所使用的藥物與治療局部性的Ewing's sarcoma的藥物類似。結果在一共122個病人的研究中，長期存活率僅30%。32在歐洲的European Intergroup Cooperative Ewing's Sarcoma Studies (EICESS)，使用包括ifosfamide、doxorubicin、dactinomycin、vincristine，以及etoposide等藥物治療177個轉移性Ewing's sarcoma的患者。四年的無事件存活率：所有病人：27%；僅肺部轉移：34%；僅骨骼/骨髓轉移；28%; 合併肺部及骨骼/骨髓轉移；14%。33由美國和歐洲這兩個研究

的結果顯示，轉移性Ewing's sarcoma的長期存活率約30%，是否使用ifosfamide對於預後似無改善的效果，而合併肺部及骨骼/骨髓轉移的病人預後極差。

由于Ewing's sarcoma對於化學治療有相當好的反應，因此有人嘗試以高劑量化學治療合併造血細胞移植來治療轉移性或高危險性的局部性Ewing's sarcoma。在剛才提到的EICESS研究中，有36個病人曾接受高劑量化學治療合併造血細胞移植。其中14個是合併肺部及骨骼/骨髓轉移的病人，在接受高劑量化學治療合併造血細胞移植後，有30%的病人達四年的無事件存活率。而僅接受傳統化療者則幾乎無長期存活者。而對僅有肺部或骨骨骼/骨髓轉移的病人，高劑量化學治療合併造血細胞移植並無幫助。33美國的國家癌症中心針對91個轉移性或高危險性的局部性Ewing's sarcoma及rhabdomyosarcoma的病人做高劑量化學治療。先給予病人4-5個療程的傳統化學治療，再收集病人的骨髓，然后進行高劑量化學/放射線治療併自體骨髓移植。局部病灶均給予放射線治療。結果六年的無事件存活率：全部病人：31%; 局部病灶病人：38%；轉移性病灶病人：19%。34而歐洲的骨髓移植組織(European Bone Marrow Transplantation Registry) 自歐洲21個骨髓移植中心，統計分析了63個接受高劑量化學治療合併造血細胞移植的轉移性Ewing's sarcoma的病人。這63個病人在移植前均達臨床上完全緩解的程度。結果五年的無事件存活率：全部病人：27%; 起始發病為局部病灶病人：37%；起始發病為轉移性病灶病人：0%。有趣的是在移植前接受全身放射線治療的病人，其預後較僅接受化學治療的人的為差。35由上面的研究結果顯示，高劑量化學治療合併造血細胞移植對於高危險性的局部性Ewing's sarcoma的病人似乎有些幫助，而對於轉移性Ewing's sarcoma的病人，除了可改善有合併肺部及骨骼/骨髓轉移的病人的存活外，並無太大的助益。

結語

Osteosarcoma和Ewing's sarcoma雖然是兩種較為少見的腫瘤，但是因為好發在小孩及年輕人身上，若未給予妥善治療，常使得原本年輕美好的生命蒙上陰影，對於國家社會也是一種損失o現在由于化學治療以及手術方法的進步，使得大部分的病人不但能夠達到治癒的效果，而且能夠保留患肢，維持生命、型體與功能的完整。在此也期許腫瘤醫學界能再接再厲，研究出更新的方法，來治療那些目前仍無法治癒的病人。

　

　


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表一、單一化學藥物在osteosarcoma的反應率


藥物
有反應者/可評估者
反應率

Cyclophosphamide
4/28
15%

Melphalan
5/32
15%

Mitomycin C
3/23
13%

DTIC
2/14
14%

Doxorubicin
28/109
26%

Cisplatin
8/24
33%

Dactinomycin
4/26
15%

High dose Methotrexate
11/26
42%

Ifosfamide
6/18
33%



　

　

　

表二、Memorial Sloan-Kattering 癌症中心針對osteosarcoma的系列輔助性化學治療

處方


處方代號
手術前化學治療
手術後化學治療

T4

VCR, CYX, ADR,

HD-MTX

T5
VCR, ADR, HD-MTX
VCR, CYX, ADR, HD-MTX

T7
BCD, ADR, HD-MTX
BCD, ADR, HD-MTX

T10
BCD, ADR, HD-MTX
第一及第二級反應者:

BCD, ADR, CDDP

第三及第四級反應者:

BCD, ADR, HD-MTX

T12
BCD, ADR, CDDP, HD-MTX
BCD, ADR, CDDP, HD-MTX




VCR:
Vincristine
CDDP:
Cisplatin

CYX:
Cyclophosphamide
BCD:
Bleomycin, Cyclophosphamide, Dactinomycin

ADR:
Adriamycin
　
　

HD-MTX:
High dose Methotrexate
　
　



　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

表三、IESS-1治療局部性Ewing's sarcoma的結果

治療組
五年無復發存活率

全部病人
五年總存活率

全部病人
五年總存活率

骨盆疾病

VDC + ADR (n=148)
60%
65%
32%

單獨給予VDC (n=74)
24%
28%
27%

VDC + 兩側肺放射線治療(n=109)
44%
53%
36%

p, Gr 1 vs 2
<0.001
<0.001
NS

p, Gr 3 vs 2
<0.001
<0.001
NS

p, Gr 1 vs 3
<0.05
0.001
NS


VDC: vincristine, dactinomycin, cyclophosphamide; ADR: adriamycin

所有病人其原發部位均接受局部放射線治療

　

表四、IESS-2治療局部性非骨盆部位Ewing's sarcoma的結果

治療組
五年無疾病存活率
五年無復發存活率
五年總存活率

VDC + ADR,

*間歇性高劑量(n=108)
68%
73%
77%

VDC + ADR,

*連續性中等劑量(n=106)
48%
56%
63%

p
0.02
0.03
0.05


*指所給予cyclophosphamide的量，間歇性高劑量指每三週給予1400 mg/m2，連續性中等劑量指每週給予500 mg/m2。

　

表五、IESS-2治療局部性骨盆及薦椎部位Ewing's sarcoma的結果

治療組
五年無復發存活率
五年總存活率

VDC + ADR,

間歇性高劑量(N=59)*
55%
63%

IESS-I (N=68)
23%
35%

p
0.006
0.002


*指所給予cyclophosphamide的量，每三週給予1400 mg/m2

　


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m****5

骨肉瘤为骨生肉瘤中最恶性者，发病率略低于软骨肉瘤，占骨生肉瘤的2／5弱，发病机理不明。多数学者认为骨组织的任何部分均能产生骨肉瘤，但以骨膜深层为最易。当中瘤发生或蔓延之骨膜下时，骨膜即背肿瘤由骨面剥离而产生反应性新生骨，骨纹呈日光放射样。肿瘤与骨干相连接处，新生骨呈三角形。当骨膜下的肿瘤继续发展时，新生骨小梁逐渐消失，在x线照片上呈一种紊乱无秩序的骨性阴影。
[病理] 骨肉瘤的主要组织成分为肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织和肿瘤骨。其成分的多寡，随肿瘤性成骨细胞分化程度而异。分化比较成热者，肿瘤骨多，称为硬化性骨肉瘤，分化比较原始者，肿瘤骨少，称为溶骨性骨肉瘤。介乎二者之间者，即有不同程度的溶骨性和硬化性骨肉瘤。
在肉眼观察下，骨肉瘤的性质颇不一致，有坚硬如象牙者(硬化性骨肉瘤)，有脆软如肉芽易出血、瘤骨极少者(溶骨性骨肉瘤)，有田生长迅速而血不足， 以致部分肿瘤坏死，形成含棕色或血性液体的囊肿者，有生长迅速而血运丰富，肿瘤组织含有极多的扩张血管和血安，以致肿瘤产生搏动和杂音，形成假性动脉瘤者。
显微镜检查，肿瘤组织的成分亦复杂无常。在硬化性部分的切片中，可以发现不分层，无骨小管系统，排列杂乱、染色颇深的肿瘤骨小梁。肿瘤骨小粱间隙之中，可能有未被破坏的正常骨质存在，与肿瘤骨对比，更显出肿瘤骨小粱不服从生理力线原则的紊乱现象。在溶骨性部分的切片中，则可以发现肿瘤骨稀少或不存在，偶尔或有散在的骨样组织，但肿瘤性成骨细胞极多，分化原始，大小不一，胞浆多少不匀，胞膜不清，胞核大，染色深，分裂多。此外血管丰富，有成窦状者，其管壁系由肿瘤细胞所形成。上，述两种显微镜下的不同组织象， 可能存在千同一骨肉瘤中。此点说明，骨肉瘤一且发生，不论其为硬化性或溶骨性，恶性的程度不可能有绝大差别。除上述镜下所见外，尚可发现两种比较少见的细胞：一为肿瘤巨细胞，胞核多至3—10个，染色颇深，一为异物巨细胞，散在于肿瘤坏死部分或出血部分的周围。其形态与骨巨细胞瘤的巨细胞同。总的说，骨肉瘤的主要成分为肿瘤性成骨细胞，骨样组织和肿瘤骨。但也可能有一些恶性程度不等的软骨组织小岛，数量小，不能左右骨肉瘤的本质。因此，不应因软骨组织的出现，更变骨肉瘤的名称。
骨肉瘤转移早而迅速，转移瘤几乎完全发现于肺部，通过肺部转移至其他器官者则罕见；局部淋巴结因肿瘤坏死可有增生扩大现象，但很少有转移瘤的存在。

[临床表现] 患者多为10~25岁的少年或青年： 由畸形性骨炎转变者， 年龄常超过50岁。长管状骨的干骺端为骨肉瘤最易发生的部位。骨骺、 骨干和其他任何部位的骨组织，亦能发生骨肉瘤。 约75％发生于股骨下端和胫骨上端。最早的主诉为持续的局部钻入样疼痛。剧痛往往不能忍受， 尤以夜间为甚。 因此，患者睡眠不佳，食欲不振，全身迅速消瘦，精神萎靡。疼痛发生2～3个月后， 局部或可摸到肿瘤， 但软硬不定， 且有轻度压痛。 肿瘤周围肌肉萎缩甚早， 使肿瘤部分显得更大。 以后皮肤紧张发亮，色泽改变， 呈紫铜色， 表面静脉怒张， 有时可以摸到搏动， 或听到血管搏动的杂音，故有称为恶性骨动脉瘤者。
患者体温略有增高，体重减轻。化验检查，早期可发现轻度贫血、白细胞计数增多和血清硷性磷酸酶增加。患者经彻底手术治疗后，血清硷性磷酸酶应立即减至正常含量，如其含量仍继续超过正常水平，即有转移瘤存在的可疑。
肺部和局部摄x线照片为诊断骨肉瘤和判断肉瘤预后的重要步骤。兹从下列几方面来叙述骨肉瘤的线征象：
(一)局部软组织肿瘤；如肿瘤发生在骨膜深层，或肿瘤已由骨质内部向周围突破，则在x线照片上可以发现软组织中留影银河不规则的古话去。
(二)骨膜变化： 早期的骨膜变化为三角形骨膜新骨形成， 其次为日光放射样的骨膜反应。晚期因肿瘤向周围扩大，三角形新生骨也随之发生缺损，并向骨干中部推移。日光放射样的新生骨小梁，因受肿瘤细胞的挤压和破坏，形成如毛发蓬松的紊乱状态。最后因肿瘤继续增生，新生骨可完全消失，软组织可显有不规则的肿瘤阴影。
(三)皮质骨变化： 骨肉瘤发生于骨膜涣层或皮质骨本身时，其最早和最主要的变化为一侧皮质骨的轻度破坏和疏松。如肿瘤系硬化性骨肉瘤，除骨质破坏和疏松外，另有不规则的肿瘤骨增生的阴影。因此在x线照片中可以发现组织紊乱，毫无纹理，十分致密的肿瘤骨阴影重迭于疏松破坏的骨质上。
(四)松质骨变化：由髓内发生的骨肉瘤以溶骨性为多，血运丰富， 生长快。骨质破坏系由内向外，迅速广泛，周围均匀，故骨膜反应性新生骨不易产生。x线征象可能为囊肿样，故易引起病理性骨折。
(五)肺部的变化：肺部转移瘤一般在原发肿瘤出现4—9个月内发现。肺部转移瘤在早期不易觉察，故在肺部x线照片上未发现转移瘤时，决不等于肺中无转移瘤存在。一般每隔2—3个月即应重摄肺部x线照片一次，继续观察至2—3年后，若肺中仍无转移瘤发现，则其发现的可能性逐渐减少。转移瘤多数分布于肺叶边缘，偶尔亦可发生于肺门附近，后者应与钙化淋巴结鉴别。转移瘤呈大小不一的棉球状。生长缓慢者，产骨较多，密度亦高。亦有转移瘤完全不产生瘤骨，故其密度和其他软组织的转移瘤无异。
骨肉瘤和骨关节结核的鉴别，比较容易。后者为慢性疾病，疼痛不剧烈。骨关节结核局部肿胀较大，大多数病例有关节面破坏现象。骨肉瘤很少侵入关节内部。骨肉瘤与其他恶性骨肿瘤的鉴别，有时比较困难，须赖组织病理检查，方可作出最后诊断。
在一部分病例，骨肉瘤与软骨肉瘤之间，有时与骨纤维肉瘤之间，因无病理切片不能明确地区别，但这种鉴别对于治疗的决定及疗法的选择无重大意义。当有必要进行术前活组织检查时，Rb应准备冰冻切片，术者技术必须熟练，手术应在止血带下进行。一经诊断确定，立刻在止血带以上施行彻底手术治疗。但必须认识到止血带并不能完全制止骨髓腔内静脉血液的回流。当活组织检查的结果与临床和x线所见不相符合时，不宜采取以病理诊断为最后依据的态度，必须适当地考虑到活组织检查的局限性。在这种情况下，如果一再进行切取检查或长期等待观察，坐视肿瘤发展，对患者是极为不利的。只有全面了解整个病例，既重视病理检查又不忽视临床和x线所见，才可减少误诊。
在实验室检查中血清硷性磷酸酶的测定对骨肉瘤的诊断和预后有一定意义。当血清硷性磷酸酶正常时，它对骨肉瘤的诊断不起否定作用，但当它经常超过6~7单位（甘油磷酸钠法)时，结合其他征象，对骨肉瘤的诊断却起着一定的支持作用。肿瘤经过彻底手术切除，增高的血清硷性磷酸酶不见降低或降低后又重新升高，则应考虑转移瘤的存在。
[治疗和预后] 在还没有找到更好的办法以前，对诊断已确定而肺部尚无转移征象的病例，最好采用高位截肢或关节离断术。至少应越过一个关节进行截肢或离断。因此，胫骨肿瘤应作股骨截肢；股骨下端肿瘤应作髋关节离断，股骨上端肿瘤应作半骨盆切除。值得注意的是，肿瘤的扩散部位往往远超过X线所显示的范围。在被侵犯的同一骨干进行锯、凿的操作，都有扩散肿瘤的危险，因止血并不能有效的制止髓腔肿瘤的扩散。术者必须充分了解肿瘤的性质，技术熟练，决定果断，操作敏捷。必要时可先作一个简单斩断式截肢，去掉肿瘤，杜绝扩散的可能后，再仔细修整皮瓣和骨断端。
上述的彻底手术在一小部分病例可达到根治；而在另一部分病例似乎亦有加速转移瘤发生和缩短生命的迹象。对骨肉瘤在采用彻底手术以前(包括活组织检查)，进行一个短期的局部放射和全身化学治疗可能有好处。虽然这种非手术措施对已形成的原发或转移骨肉瘤疗效不显著(根据现有的条件和药物)，但对由手术而扩散的游离肿瘤细胞可能有抑制或甚至毁灭性的影响。这种综合疗法对降低转移瘤发生率能否起作用，有待继续研究和观察。最近有人观察到利用局部体外循环，在彻底手术之前进行化学治疗，可以提高五年生存率。中药和免疫疗法也应用于骨肉瘤的治疗。

医**卒

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先**号

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c****s

谢谢lz了，楼主好样的
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