【推荐】治疗心衰的常用药物

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常用治疗心衰的血管扩张剂
药物        机制        前负荷        后负荷        常用剂量
硝酸盐类        一氧化氮供者                       
硝普钠                        　　　 +++           +++       　0.1-0.3μg/kg•min
硝酸甘油                    　　 　　+++           +         0.2-10μg/kg•min
二硝酸异山梨醇               　　　　　+++             +       10-60mg,qid
钙通道阻滞剂                               
硝苯地平     　　抑制L型电压敏        +            +++       10-30mg,tid
            　　 感性Ca2+通道  
肾素-血管紧张 　抑制由肾素-血管紧张
素系统抑制剂    素引起的肾系统性生成
                和组织生成血管紧张素Ⅱ
卡托普利                　　　　　　　++        　　++           6.25-50mg,q8h
依那普利                 　　　　　　 ++        　 ++        　 2.5-10mg,iv,q12h
交感神经阻滞剂
酚妥拉明        非选择性α-肾上腺   　++          　++        　0.5-10μg/min,IV
                素能拮抗剂  
直接血管扩张剂
肼苯哒嗪      不清楚       　　　　　+               +++      　10-100mg,q6h


多巴胺
药理作用---剂量依赖性
        2-5mg/kg.min兴奋肾等血管壁上DA/轻度兴奋b1-AR/心律和血压不变
        5-10mg/kg.min兴奋b1-、b2-AR 正性肌力作用/很少引起SVR改变/>2.5mg/kg.min引起静脉收缩和肺动脉压增高
        >10mg/kg.min兴奋a1-AR/随剂量增加a-AR强烈兴奋可逆转其血管扩张作用/心律加快心律失常

抗心律失常药
Ⅰ类：快通道阻滞剂
   ⅠA类：钠通道阻滞剂，降低膜反应性，延长动作电位时间，如奎尼丁、普鲁卡因酰胺和安搏律定等
   ⅠB类：钾转运促进剂，不降低膜反应性，缩短动作电位时间，如慢心律和利多卡因等
   ⅠC类：降低膜反应性，主要减慢传导速度，少许延长不应期，如心律平和莫雷西嗪等
Ⅱ类：肾上腺能受体组滞剂，包括心得安、噻吗心安、美多心安等
Ⅲ类：钾通道阻滞剂，包括索他洛尔和乙胺碘呋酮等
Ⅳ类：慢通道阻滞剂，如维拉帕米、地尔硫卓、硝苯吡啶等
心律失常的药物治疗
室上性快速心律失常
窦速
•        窦速指成人的窦性心律＞l00次／min
•        窦房结本身结构或电活动异常所致的窦速有不适当窦速和窦房结折返性心动过速
•        治疗①寻找并去除引起窦速的原因。②首选β受体阻滞剂。若需迅速控制心律，可选用静脉制剂。③不能使用β受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫卓
房早
•        见于器质性心脏病和无器质性心脏病者
•        对于无器质性心脏病且单纯房早，去除诱发因素外一般不需治疗
•        症状十分明显者考虑使用β受体阻滞剂
•        伴有缺血或心衰的房早，随着原发因素的控制往往能够好转，不主张长期用抗心律失常药物治疗
•        对于可诱发诸如室上速、房颤的房早应给予治疗
房速
•        多发生于儿童和青少年，药物疗效差，大多有器质性心脏病基础
•        治疗基础疾病，去除诱因
•        发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率，可选用毛花甙C、β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓静脉注射

•        对血流动力学不稳定者，可采用直流电复律
•        **迷走神经的方法通常无效
•        反复发作的房速，长期药物治疗的目的是减少发作或使发作时心室率不致过快，以减轻症状。可选用不良反应少的β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。洋地黄可与β受体阻滞剂或钙拮抗剂合用
•        如果心功能正常，且无心肌缺血，也可选用Ic类或Ia类药物
•        对冠心病患者，选用β受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔
•        心衰患者，可考虑首选胺碘酮
•        病窦综合征或房室传导功能障碍者，若必须长期用药，需安置心脏起搏器
•        特发性房速首选射频消融治疗，无效者可用胺碘酮口服
室上速
•        阵发性室上速绝大多数为旁路参与的房室折返性心动过速及慢-快型房室交界区折返性心动过速，一般不伴有器质性心脏病，射频消融已成为有效的根治办法
•        急性发作终止发作可用**迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法及同步电复律法
急性发作药物终止
•        维拉帕米静脉注入
•        普罗帕酮缓慢静脉推注
有负性肌力作用，抑制传导系统功能，故对有器质性心脏病、心功能不全、基本心律有缓慢型心律失常的患者应慎用
•        三磷酸腺苷快速静推，10~40 s内能终止心动过速
急性发作
•        毛花甙C静注，因起效慢，已少用
•        静脉地尔硫卓或胺碘酮也可考虑使用，但有效率不高
在用药过程中，要进行心电监护，当室上速终止或出现明显的心动过缓及（或）传导阻滞时应立即停药
急性发作
•        毛花甙C静注，因起效慢，已少用
•        静脉地尔硫卓或胺碘酮也可考虑使用，但有效率不高
在用药过程中，要进行心电监护，当室上速终止或出现明显的心动过缓及（或）传导阻滞时应立即停药
加速{BANNED}界区自主心律
•        异位节律点位于房室交界区，频率多为70-130次／min
•        见于心肌炎、下壁心肌梗死、心脏手术后、洋地黄过量，也可见于正常人
•        积极治疗基础疾病后，心动过速仍反复发作并伴有明显症状者，可选用β受体阻滞剂
•        如系洋地黄过量所致，应停用洋地黄，并给予钾盐、利多卡因、苯妥英钠或β受体阻滞剂
房颤
•        房颤是最常见的心律失常之一，发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为特发性房颤
•        按其发作特点和对治疗的反应，一般将房颤分为三种类型：能够自行终止者为阵发性房颤；不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤；经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤
房颤的治疗
控制心室率
•        永久性房颤一般需用药物控制心室率，以避免心律过快，减轻症状，保护心功能
•        ***和β受体阻滞剂是常用药物。必要时二药可以合用，剂量根据心律控制情况而定
•        上述药物控制不满意可以换用地尔硫卓或维拉帕米
•        个别难治者也可选用胺碘酮或行射频消融改良房室结
•        慢-快综合征患者需安置起搏器后用药，以策安全
心律转复及窦律维持
•        房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构而不易转复，因此复律治疗宜尽早开始
•        阵发性房颤多能自行转复，如果心室率不快，血流动力学稳定，患者能够耐受，可以观察 24h，如24h后仍不能恢复则需进行心律转复
•        超过1年的持续性房颤者，心律转复成功率不高，即使转复也难以维持
•        复律前应查明并处理可能存在的诱发或影响因素，如高血压、缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲状腺机能亢进、胆囊疾病等
•        无上述因素或去除上述因素后，房颤仍然存在者则需复律治疗
•        对器质性心脏病本身的治疗不能代替复律治疗
房颤心律转复
•        药物和电复律两种方法
•        电复律见效快、成功率高，电复律后需用药物维持窦律者在复律前要进行药物准备，用胺碘酮者最好能在用完负荷量后行电复律，也可使用奎尼丁准备
•        拟用胺碘酮转复者，用完负荷量而未复律时也可试用电复律
药物转复
•        常用 Ia、 Ic及Ⅲ类抗心律失常药，包括胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、索他洛尔等
•        一般用分次口服的方法
•        静脉给普罗帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮终止房颤也有效
•        有器质性心脏病、心功能不全的患者首选胺碘酮
•        没有器质性心脏病者可首选I类药
•        普罗帕酮 450-600mg顿服终止房颤发作，成功率较高，但首次应用最好在住院或有心电监护的条件下进行
房颤转复后用药维持
•        可继续使用各有效药物的维持量
•        偶发的房颤不需维持用药
•        较频繁的阵发性房颤可以在发作时开始治疗，也可以在发作间歇期开始用药
•        判断疗效要看是否有效地预防房颤的发作
•        阵发性房颤发作时，往往心室率过快，还可引起血压降低甚至晕厥，应紧急处理
•        预激综合征经旁路前传的房颤或任何引起血压下降的房颤，立即施行电复律
•        无电复律条件者可静注胺碘酮
•        无预激综合征可静注毛花甙C
•        效果不佳者静注地尔硫卓
房扑
房扑相对少见，一般将其分为两型
•        Ⅰ型心房率为 240-340次／min，Ⅱ、Ⅲ 、aVF导联F波倒置，V1导联直立，电生理检查时可以诱发和终止，折返环位于右心房
•        Ⅱ型心房率为340-430次／min，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F波向上，F波不典型，电生理检查不能诱发和终止

•        Ⅱ型房扑有时介于房颤与房扑之间，称为不纯房扑
•        房扑可表现为阵发性，亦可表现为持续性
•        Ⅰ型房扑射频消融是首选方法,成功率达到 83－96％
•        药物治疗原则与房颤相同
室早
•        不伴有器质性心脏病的室早，即使24h动态心电图监测中属于频发室早或少数多形、成对、成串室早，预后一般良好，不支持常规抗心律失常药物治疗
•        去除诱因，对有精神紧张和焦虑者可使用镇静剂或小剂量β受体阻滞剂，其治疗终点是缓解症状，而非室早数目的明显减少
•        对某些室早多、心理压力大且暂时无法解决者，可考虑短时间使用IB或IC类抗心律失常药
•        伴有器质性心脏病患者的室早，首先应治疗原发疾病，控制促发因素
•        在此基础上用β受体阻滞剂作为起始治疗，一般考虑使用具有心脏选择性但无内源性拟交感作用的品种
•        非心梗的器质性心脏病患者，普罗帕酮、美西律和莫雷西嗪有效且比较安全
•        Ⅲ类抗心律失常药可用于复杂室早
•        胺碘酮可使总死亡率明显下降，特别适用于有心功能不全的患者
•        索他洛尔的长期疗效还有待证实
•        治疗的终点已不强调以24h动态心电图室性期前收缩总数的减少为治疗目标
•        但对于高危患者，减少复杂室早数目仍是可接受的指标。应用抗心律失常药物时，要特别注意促心律失常作用
急性治疗的情况
  急性心梗、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心衰、心肺复苏后的室早、处于持续室速频繁发作时期的室早、各种原因造成的QT间期延长产生的室早、其他急性情况（如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）
有器质性心脏病
基础的室速
非持续性室速
非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆，应积极寻找可能存在的诱因
电生理检查不能诱发持续性室速者，治疗主要针对病因和诱因，即治疗器质性心脏病和纠正如心衰、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因
应用β受体阻滞剂有助于改善症状和预后
对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁、症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药预防或减少发作
对于电生理检查能诱发持续性室速者，应按持续室速处理
如果患者左心功能不全或诱发出有血流动力学障碍的持续性室速或室颤，应该首选埋藏式心脏复律除颤器（ICD）
无条件置入ICD者按持续性室速进行药物治疗
对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁、症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药预防或减少发作
对于电生理检查能诱发持续性室速者，应按持续室速处理
如果患者左心功能不全或诱发出有血流动力学障碍的持续性室速或室颤，应该首选埋藏式心脏复律除颤器（ICD）
无条件置入ICD者按持续性室速进行药物治疗
对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁、症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药预防或减少发作
对于电生理检查能诱发持续性室速者，应按持续室速处理
如果患者左心功能不全或诱发出有血流动力学障碍的持续性室速或室颤，应该首选埋藏式心脏复律除颤器（ICD）
•        发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死
•        除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身
•        常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等
•        对室速的治疗包括终止发作和预防复发
持续性室速
终止室速
•        有血流动力学障碍者立即同步电复律，情况紧急（晕厥、多形性室速或室颤）也可非同步转复
•        药物复律需静脉给药
•        利多卡因常用，但效果欠佳，剂量大时易出现消化道和神经系统不良反应，加重心功能不全；半衰期短，药物作用数分钟消失
•        胺碘酮静脉用药安全有效
•        心功能正常者也可以使用普鲁卡因胺或普罗帕酮
•        多形室速而QT正常者，先静脉给予β受体阻滞剂，常用美托洛尔5-10mg稀释后在心电监护下缓慢静注，室速终止立即停止给药
•        β受体阻滞剂无效者，再使用利多卡因或胺碘酮
•        药物治疗无效应予电复律
•        心律在200次／min以下的血流动力学稳定的单形室速可以置右心室临时起搏电极，抗心动过速起搏终止
预防复发
•        可以排除急性心梗、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是ICD的明确适应证
•        无条件安置ICD的患者可给予胺碘酮治疗
•        单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用β受体阻滞剂
•        β受体阻滞剂从小剂量开始，注意避免心动过缓
•        心功能正常的患者也可选用索地洛尔或普罗帕酮
无器质性心脏病基础的室速
•        亦称特发性室速，一般不合并有器质性心脏病
•        发作时有特征性心电图图形
•        可分为：起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特发性室速和左室特发性室速
•        发作终止后，窦律时可出现电张调整性T波改变
•        持续发作时间过长且有血流动力学改变者直电转复
•        药物治疗
   发作时的治疗
     对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞剂、腺苷或利多卡因
     对左室特发性室速，首选维拉帕米静注
预防复发
对右室流出道室速，β受体阻滞剂的有效率为25-50％，维拉帕米和地尔硫卓的有效率为20-30％，β受体阻滞剂和钙拮抗剂合用可增强疗效。如果无效，可换用IC类或Ia类药物，有效率为25-59％，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50％左右
对左室特发性室速，可选用维拉帕米 l60-320mg/d。特发性室速可用射频消融根治，成功率很高
扭转型室速
•        常反复发作，也可能恶化为室颤，多见于QT延长者
•        QT延长综合征可以是先天的，也可以是后天获得性的
•        先天性长QT综合征
    避免使用延长QT间期的药物，包括非心血管药物
    不论是否有症状或猝死的家族史，均应使用β受体阻滞剂，应使用患者所能耐受的最大剂量
先天性长QT综合征
针对基因异常的钾通道开放剂（针对I、Ⅱ型）或钠通道阻滞剂（针对Ⅲ型）可以使QT缩短
心脏起搏对预防长间歇依赖性扭转型室速（见于Ⅱ、Ⅲ型先天性长QT综合征）有效，也可预防大剂量β受体阻滞剂所造成的严重心动过缓；发生过心脏骤停的幸存者宜安置ICD
对已使用足量β受体阻滞剂仍有晕厥发作者，可考虑左侧第4-5交感神经结切除术
•        寻找并处理QT延长的原因，如血钾、镁浓度降低或药物等
•        停用一切可能引起或加重QT延长的药物
•        采用药物终止心动过速时，首选硫酸镁，首剂2-5g静注（3-5min），然后以 2-20 mg/min速度静滴
•        无效时，可试用利多卡因、美西律或苯妥英静注
•        不佳者行心脏起搏，可以缩短QT，消除心动过缓，预防心律失常进一步加重
•        异丙肾上腺素能增快心律，缩短心室复极时间，有助于控制扭转型室速，但可能使部分室速恶化为室颤，使用时应小心
•        适用于获得性QT延长综合征、心动过缓所致扭转型室速而没有条件立即行心脏起搏者
Brugada综合征
•        心电图表现为右束支阻滞并V1-3ST段抬高，或仅有V1-3ST段抬高，出现类似终未R’波，并有室颤发作史
•        ICD能有效地预防心脏性猝死
•        安置ICD后，可试用胺碘酮或（和）β受体阻滞剂
极短联律间期的室速
•        维拉帕米能有效地终止并预防其发作
•        对反复发作的高危患者应安置ICD
加速性室性自主心律
•        为一种异位室性心律，其频率一般为 60-110次／min
•        见于冠心病、风心病、高血压病、心肌炎、扩张型心肌病、洋地黄过量、吸食{MOD}等
•        也可发生于正常成人和儿童
•        在急性心肌梗死，特别是再灌注治疗时，其发生率可达80％以上

•        是一种良性异位心律，多为一过性。由于频率不快，通常可耐受
•        治疗基础疾病，对心律失常本身一般不需处理
•        由于丧失心房同步收缩功能，原有心功能不全患者，症状可能加重
•        阿托品通过提高窦性心律、夺获心室可终止这种异位室性心律
宽QRS心动过速
•        发作时QRS间期≥0．12s
•        以室速最为常见
•        也可见于伴有室内差异性传导或窦律时存在束支或室内传导阻滞的室上性快速心律失常
•        部分或全部经房室旁路前传的快速室上性心律失常（如预激综合征伴有房颤／房扑，逆向折返性心动过速）
•        血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律
•        血流动力学稳定者首先应进行鉴别，有冠心病或其他器质性心脏病往往提示室速，既往心电图有差异性传导、束支传导阻滞、房室旁路，发作时心电图QRS图形与以往相符者提示室上性来源
•        发作时12导联心电图主要是寻找有无室房分离的证据
•        在能够明确诊断的情况下可按照各自的治疗对策处理
•        不能明确心动过速类型，可考虑电转复，或静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮
•        有器质性心脏病或心功能不全的患者，不宜使用利多卡因，也不应使用索他洛尔、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓
急性心梗伴室上速
•        房早与交感神经兴奋或心功能不全有关，无特殊治疗
•        阵发性室上速，可静脉用维拉帕米、地尔硫卓或美托洛尔
•        合并心衰、低血压者可电转复或食管心房起搏
•        洋地黄制剂有效，但起效时间较慢
•        合并房扑少见且多为暂时性
•        合并房颤且血流动力学不稳定，需迅速电转复治疗
•        血流动力学稳定的患者，以减慢心室率为首要
•        无心功能不全者，可用美托洛尔、维拉帕米、地尔硫卓静注，然后口服治疗
•        心功能不全者，首选洋地黄制剂
•        胺碘酮对终止房颤、减慢室率及复律后维持窦律有价值，可静脉用药口服维持
•        不建议使用ⅠC类药物治疗
急性心梗伴室速
•        不主张常规应用预防性利多卡因
•        室颤、血流动力学不稳定的持续性多形室速应迅速非同步电转复
•        持续性单形室速，伴心绞痛、肺水肿、低血压[＜90mmHg应尽早同步电转复
•        持续性单形室速不伴上述情况可选用静脉利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因和索他洛尔治疗
•        频发室早、室早成对、非持续性室速可严密观察或利多卡因治疗
•        加速性室性自主心律、偶发室早可予观察
•        溶栓、β受体阻滞剂、主动脉内气囊反搏、急诊经皮冠状动脉腔内成形术或旁路移植术、纠正电解质紊乱均能预防或减少心律失常发生
心衰伴房颤
•        应尽可能使房颤转复为窦性，胺碘酮可用于复律并维持窦律
•        必须同时抗凝治疗
心衰伴室性心律失常
•        对于无症状非持续性室速，不主张积极抗心律失常药物治疗
•        室颤、血流动力学不稳定的持续性室速应立即电转复
•        血流动力学稳定的持续性室速，首选胺碘酮，其次利多卡因，无效者电复律
•        心衰ICD植入对预防猝死的价值尚待证实
•        心衰中室速药物治疗选择
Ⅲ类以胺碘酮为主，可降低心脏性猝死，对总死亡降低可能有益
Ⅱ类使心脏性猝死率降低，总死亡率降低
Ⅰ类可能增加心衰猝死危险，不宜用
心源性猝死的抗心律失常
•        主要由恶性室性心律失常即室颤和快速或多形室速引起，很小一部分是由预激综合征伴发房颤经房室旁路下传引起室颤所致，少数心脏猝死发生于心动过缓
•        电复律是处理致命性快速室性心律失常的最迅速有效的方法
•        对心动过缓所致者应进行临时起搏
•        快速心律失常性心脏猝死，在复苏的同时经静脉应用抗心律失常药，目前主张首选胺碘酮。利多卡因仍可使用，但效果不如胺碘酮
•        复苏过程中，要注意分析可能存在的诱因并进行针对性处理，如电解质紊乱、药物毒副作用、心肌缺血等
•        非一过性或非可逆性因素引起的室速或室颤所致的心脏骤停是 ICD应用的明确适应证
•        无条件置入者可以口服胺碘酮或索他洛尔
•        预防心动过缓所致心脏性猝死的方法是安置永久起搏器

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