肝癌中西诊疗常规

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肝癌

1. 病名概念
肝癌系指因肝郁气滞、脾失健运、痰瘀互结、肝脾血瘀、饮食所伤、外感邪毒致使瘤块生长于肝之上，出现胁痛、腹胀、纳减、上腹痞块等主要表现的疾病。对应于西医学原发性肝癌。

2. 诊断
2.1 诊断名称
        中医：肝癌
        西医：原发性肝癌
2.2 中医诊断依据
(1) 病名诊断
主症：右胁疼痛、右胁下或脘腹部积块。
次症：腹胀、消瘦、纳呆、呕恶、乏力、便溏、黄疸、鼓胀。
其他：常有肝炎病史，起病多隐匿。
(2) 证候诊断
        脾虚肝郁证：两胁胀痛，嗳气纳呆，便溏，泛吐酸水，舌淡苔薄白，脉弦。
        气滞血瘀证：右胁下积块，按之质硬，胀痛或刺痛，窜及两胁，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉弦或涩。
        湿热蕴结证：右胁下积块，增大较快，发热，口苦口干，面目黄如橘子色，小便短赤，大便干或溏，舌红苔黄腻，脉弦滑数。
        湿瘀搏结证：右胁下积块，质硬，腹痛且胀，按之如囊裹水，小便少，或面目黄而晦暗，舌质暗淡，苔白腻滑，脉沉儒。
        肝肾阴虚证：右胁下积块疼痛，低热或午后潮热，五心烦热，或手足心热，口干喜饮，舌红少苔，脉眩细数。
2.3 西医诊断依据
（1）病理诊断：
        肝组织学检查证实为原发性肝癌者
        肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌者
（2）临床诊断：
        如无其他肝癌证据，AFP放射免疫法≥400ng/ml，持续4周，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。
        有或无临床表现，B超、CT等影像学检查有明确的肝内实质性占位病变、能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：
        AFP≥200ng/ml
        典型的原发性肝癌影像学表现
        无黄疸而ALP或γ-GT明显增高
        远处有明确的转移性病灶，或有血性腹水或腹水中找到癌细胞
        明确的乙型肝炎(或丙型肝炎)标志阳性的肝硬化

3 分期
3.1 临床分期：
        Ⅰ期(早期或亚临床期)：无明确肝癌症状、体征，CT、B超发现单个结节，直径小于5cm者。
        Ⅱ期(中期)：症状较轻，一般情况尚好，超过Ⅰ期标准而无Ⅲ期证据者。
        Ⅲ期(晚期：有明显恶病质、黄疸、腹水或肝外转移之一者。
3.2 TNM分期(UICC)：
Ⅰ期：T1、N0、M0             Ⅱ期：T2、N0、M0
Ⅲ期A：T3、N0、M0            Ⅲ期B：T1、N1、M0 / T2、N1、M0 / T3、N1、M0
Ⅳ期A：T4、所有N、M0        Ⅳ期B：所有T、所有N、M1
（T、N、M的详细表述略）

4 常见重症及合并症 （详见后）

5 入院指征
（1）        经影像检查发现肝占位病变，或AFP持续≥200ng/ml以上，需排除其他肿瘤进一步确诊者；
（2）        依据病人全身状态、病变范围，有可能进行中西药介入治疗者；
（3）        不适宜手术、介入等治疗的中晚期病人，但经中医药治疗可望提高生存质量或发生并发症需住院治疗者。

6 治疗常规
6.1 一般治疗：
（1）        饮食宜软饭或半流质、清淡饮食、不能进食或营养极差者给予营养支持，可补充葡萄糖，多种维生素、脂肪乳、血浆或白蛋白等。
（2）        伴腹水者可使用利尿剂。
（3）        癌性发热或合并感染，在辨证论治同时，可选用清开灵、柴胡注射液、清热丸（院内制剂），若无效可使用糖皮质激素、消炎痛、扶他林，有感染证据者，可加用抗生素（具体遵循抗生素使用原则）。
（4）        癌性疼痛根据WHO三阶梯止痛原则选药，轻中度癌痛先选用中药止痛剂结合外敷止痛。
（5）        肝功能障碍者，辨证论治同时加用强力宁、护肝片、联苯双脂等。
（6）        其它并发症，根据病情对症治疗。
6.2 中医药治疗
6.2.1 分型论治
(1) 脾虚肝郁型
        治法：健脾疏肝理气
        代表方剂：逍遥散（柴胡疏肝散）合四君子汤加减
        常用药物：党参（太子参）、白术、茯苓、白芍、八月札、柴胡、郁金、北芪、山药、扁豆、薏苡仁、川楝子、枳实等。
        基本处方：党参(或太子参)15克、白术15克、茯苓20克、八月札20克、柴胡15克、北芪20克、山药25克、薏苡仁30克、山楂30克、神曲30克，半夏10克、陈皮10克
(2) 气滞血瘀型
        治法：理气化瘀，软坚散结。
        代表方剂：膈下逐瘀汤或血府逐瘀汤加减。
        常用药物：陈皮、枳实、枳壳、延胡、田七末、大腹皮、川楝子、川芎、红花、桃仁、泽兰、赤芍、莪术、三棱等、鳖甲、猫爪草、全歇、土贝母、山慈菇、土茯苓等。
        基本处方：桃仁15克、川红花10克、当归12克、生地15克、川芎10克、赤芍15克、牛膝15克、柴胡10克、山楂30克、鳖甲20克（先煎）、牡蛎15克（先煎）、甘草6克
(3) 湿热蕴结型
        治法：清热利湿，疏利肝胆。
        代表方剂：茵陈蒿汤合龙胆泻肝汤加减。
        常用药物：茵陈、栀子、大黄、白花蛇舌草、岗稔根、龙胆草、半枝莲、七叶一枝花、虎杖、木通、柴胡、郁金、枳实、牛黄等。
        基本处方：茵陈15克、栀子15克、大黄9克、龙胆草10克、柴胡15克、黄芩10克、枳壳15克、车前草15克、生地10克、泽泻15克、木通10克、甘草6克
(4) 湿瘀搏结型
        治法：健脾利湿，化瘀散结
        代表方剂：茵陈五苓散合桃红四物汤加减。
        常用药物：茵陈、栀子、党参、白术、苍术、茯苓、木通、桃仁、红花、川芎、生地、丹参、赤芍等。
        基本处方：茵陈15克、栀子15克、党参20克、白术20克、苍术20克、茯苓30克、桃仁10克、红花10克、川芎10克、生地30克、赤芍10克、甘草6克。
(5) 肝肾阴虚型
        治法：滋补肝肾
        代表方剂：一贯煎合六味地黄丸加减
        常用药物：生地、沙参、白芍、杞子、麦冬、知母、黄柏、山药、扁豆、云芝、茯苓、丹皮、泽泻等。
        基本处方：生地15克、沙参20克、白芍20克、麦冬15克、当归10克、杞子15克、山萸15克、茯苓15克、山药20克、丹皮10克、泽泻10克、陈皮6克。
6.2.2抗癌中草药：①清热解毒类；
②活血化瘀类；
③软坚散结类；
④化痰类；
⑤补益类等
6.2.3对症用药：①纳差：神曲、炒谷麦牙，焦山楂等；②呕恶：藿香、佩兰、佛手、苏梗、绿萼梅、生姜、半夏、陈皮等；③黄疸：茵陈、山栀、金钱草、田基黄等；④腹水：茯苓皮、车前子、大腹皮、胡萝皮等；⑤疼痛：生蒲黄、五灵脂、延胡等；⑥出血：三七、花蕊石、藕节、血余炭、仙鹤草、茜草、刺猬皮、马鞭草地榆炭等

        肝癌中药处方=辨证基本方+抗癌药+对症药

6.2.4 单方、中成药、专科制剂治疗。
(1)        肝复乐：每次6片，每日3次
(2)        槐耳冲剂：每次1包，每日3次
(3)        木鸡冲剂：每次1包，每日3次
(4)        片仔癀：每日1粒
(5)        安宫牛黄丸：每日1粒
(6)        爱迪注射液30-40毫升加入葡萄糖注射液中，静脉滴注，每日1次。
(7)        康莱特100毫升，静脉滴注，每日1-2次。
(8)        榄香烯乳30-40毫升加入葡萄糖注射液中，静脉滴注，每日1次。
(9)        华蟾素注射液30-50毫升加入葡萄糖注射液中，静脉滴注，每日1次。
(10)        鸦胆子乳30毫升加入葡萄糖注射液中，静脉滴注，每日1次。
(11)        院内制剂：扶正抑瘤液、贞芪扶正冲剂等
        选用原则：静脉给药每次选择1种，10-14天后换另1种，一个月为一个疗程；口服中成药每次选择1-2种，可连服2-3个月，为一个疗程。
6.2.5中药介入治疗
（1）肝动脉灌注、栓塞术
        适应证：不能手术切除的肝癌、门脉主干无癌栓、无严重肝硬化及肝功能失代偿、黄疸、腹水者
        常用灌注药物及栓塞剂：莪术油、莪术油微球、康莱特、华蟾素、榄香烯乳、鸦胆子乳、碘油、明胶海绵等
        综合征：抗感染、止痛、退热、补液。院内制剂：肝毒清
（2）超声、DSA、CT等引导下经皮穿刺瘤内注射术
        适应证：出凝血时间、凝血酶原时间正常，肝癌肿块较小、单发或3个以下、无腹水、黄疸者。
        常用药物：莪术油、羟基喜树碱、华蟾素及无水酒精或醋酸等。
6.3 西医治疗
6.3.1肝动脉化疗灌注栓塞
        可选用ADM（Epi-ADM, THP）, DDP, MMC，5-FU加碘油等药物经肝动脉插管化疗栓塞，亦可经手术插管至肝动脉，每天或隔天灌注以上药物。
        仅用于中药介入研究的对照组，通常尽量选用中药介入。
6.3.2 生物反应修饰剂治疗
        可选用TNF、INF、IL-Ⅱ、TF、胸腺素、左旋咪唑等
        确切疗效尚难以评价，其实中药也有类似作用，因此只在某些经济状况较好的病人考虑使用
6.3.3 放射治疗
        适应证：病变局限、肝硬化不严重者，多用于介入后治疗，或骨转移的姑息治疗。
6.3.4 手术治疗
（1）适应证
        肿瘤局限于一叶或半肝者或经介入治疗后可以行二期手术切除者
        肝功能代偿良好，无明显黄疸、腹水及远处转移者
        心肺功能良好，能耐受手术
（2）手术后康复
        中药调理，适当给予吸氧、葡萄糖、维生素K、白蛋白、抗生素，正确处理引流管、膈下及胸腔积液。
6.4 重症及并发症治疗
（1）        上消化道出血
        一般紧急处理：保持呼吸道通畅；吸氧，镇静；暂禁食；抗休克（输血、输液）
        必要时三腔二囊管压迫止血
        药物止血：①生大黄粉、白芨、三七粉单药或各等份研末，3-6克呈糊状吞服，每日2-3次；②云南白药1克，每日4次，吞服；③垂体后叶素止血；④立止血：首次静脉和肌注各1u，以后每日1次肌注；⑤善得定止血；⑥其它：凝血酶、维生素K1、止血芳酸、6-氨基己酸
        内镜下止血
（2）        肝癌结节自发性破裂
        一般紧急处理：同“上消化道出血”
        全身止血：立止血、善得定、凝血酶、维生素K1、止血芳酸、6-氨基己酸等
        局部止血：①8%正肾素盐水100ml，i.p.,1次/h，连续3次。若有效以后每日3次，每次100ml，连用2日；②凝血酶8000-20000u加生理盐水10-40 ml，i.p.,1次/1-6h；③立止血：每次1u加生理盐水10ml，i.p.,1次可维持24h。
        止痛药物的应用：度冷丁50-100mg,i.m.或**10mg，i.m.
        急诊肝动脉栓塞及手术止血
（3）        肝昏迷
        中医中药：①紫雪丹或安宫牛黄丸3-6克，2-3次/日，适宜高热、抽搐、昏迷；②清开灵注射液60ml加入葡萄糖液中静点，1-2次/日；③醒脑静10ml加入葡萄糖液中静点，1-2次/日；④中药灌肠：大黄、芒硝、枳实各30克，板蓝根20克，丹皮20克煎汁400ml加食醋20ml，分2次灌肠，每次保留20-30分钟。
        西医处理原则：①去除诱因；②护肝及支持疗法；③降血氨治疗
（4）        肝肾综合症
        中药灌肠：大黄45克（后下）、黄芩20克、槐花15克、白头翁30克、苏叶15克、生牡蛎30克（先煎）水煎取汁150-200ml保留灌肠每日1次，10日/疗程
        复方丹参注射液，川芎嗪注射液，20ml加入液体中静点，1次/日
        西医一般处理原则：①低蛋白高碳水化合物多维生素饮食；②补高糖以足够能量；③控制入水量；④停用相关不利肾功能药物；⑤包醛氧淀粉；⑥改善肝功能；⑦补充血容量；⑧控制感染
        以血管活性药物增加肾血流量：①八肽加压素：适宜低血压者；②多巴胺与酚妥拉明合用：相互抵消升压和降压作用
        腹腔穿刺治疗：①少量多次放腹水；②放腹水与扩容合用以增效；③放少量腹水后注药：速尿40-200mg、多巴胺20-40mg、654-2注射液5-10mg，**5-10mg，可增加利尿作用；③癌性腹水：可选用康莱特、榄香烯、华蟾素等中药腹腔注射
        透析疗法：指证为：液体负荷过重；高血钾；氮质血症；严重酸中毒；昏迷、脑病等
        肝癌痛：中药配合WHO推荐的癌痛三阶梯止痛疗法
        门脉高压、脾肿大：介入脾动脉栓塞

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医**卒

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a***i

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