耳鼻喉病例讨论< 答案已经公布>

大*

王某,女,17岁,。近6个月出现鼻塞,流黄涕带血丝,和头痛症状,流涕有臭味!2个月来出现发烧,热度在37.3~37.8. 并有浑身瘙痒.
2个月在当地医院就诊,诊断为慢性鼻窦炎,行抗炎<药物不详>,负压置换治疗后症状无改善!
患者于12月7日来我院就诊,
鼻腔检查双侧鼻甲肥大,鼻腔可见大量分泌物,中隔可见一些出血点,
右侧颈淋巴结肿大,体温37.6度,双侧手臂可见一些红色斑点!
血压100/70
建议其行CT检查,图象如下
请问:1,请谈谈你的初步诊断?理由是?

         2,还需要哪些检查?
         
        3,该如何治疗更合适?


edited by 考试网 on 2006-1-9 at 11:03 PM
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大*

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大*

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大*

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a**n

1 鼻咽癌并淋巴结转移
2 需行 a 、活检  b 、EB病毒检测 c、纤维鼻咽镜检查  d、CT增強 e、胸片
3 治療：放疖加化疗


edited by aban on 2006-1-4 at 11:56 PM

出**胜

初步诊断是,鼻咽癌(中晚期即淋巴结转移).依据是:病史有痰中带血,鼻塞,头痛症状,右侧颈淋巴结肿大.CT显示右咽隐窝有占位病变.
需进一步检查的是:鼻咽部内窥镜检查和取标本病理检查.胸部X光检查以排除胸部疾病,EB病毒检查等
治疗是放疗加化疗结合

迪*夫

考虑:鼻咽癌并发淋巴结转移
活检  纤维鼻咽镜检查MRI胸片
放疗化疗,必要是可行肿物注射

吉*生

初步诊断:1、鼻咽癌并右侧颈部淋巴结转移
                2、药疹

                理由是:1、鼻塞、涕中带血、头痛6个月，低热2个月。
                            2、CT 显示右咽隐窝占位性病变。
                            3、当地医院就诊,诊断为慢性鼻窦炎,抗炎<药物不详>治疗。
                            4、全身瘙痒，双侧手臂可见一些红色斑点。

还需要做的检查：鼻咽部活检，摄胸片，作肝脏B超，了解是否有肝、肺等脏器转移。
         
如何治疗：1、放疗 大多数 鼻咽癌对放疗非常敏感，故首选放疗。如果没有向其他脏器转移，一般不行手术及化疗。
                  2、支持治疗。
                  3、注意处理放疗的并发症。
                  4、避免使用患者过敏的药物，并对药疹进行处理，如应用扑尔敏等抗组织胺药物。


edited by 吉医生 on 2006-1-6 at 07:00 AM

北**痕

1,请谈谈你的初步诊断?理由是?
        鼻咽癌右侧淋巴转移

2,还需要哪些检查?
         EB病毒检测 .纤维鼻咽镜检查 .胸片.B超（看是否有远处转移）必要时活检（因为很容易出血）
         
3,该如何治疗更合适?
         首选放疗，或者手术加放疗（手术过程很容易出血，我看过这种手术）

p*u

初步诊断:鼻咽癌并右侧颈部淋巴结转移
理由是:鼻塞,流黄涕带血丝,和头痛症状,2个月来出现发烧,热度在37.3~37.8.
还需要做的检查：血常规，鼻咽部活检，胸片，肝脏B超，了解是否有肝、肺等脏器转移。
         
如何治疗：放疗为主，根据结果再决定是否作手术治疗。

t****c

初步诊断:　鼻咽癌并右颈部淋巴结转移
理由：近6个月出现鼻塞,流黄涕带血丝,和头痛症状．右侧颈淋巴结肿大，ＣＴ检示右咽隐窝有占位病变
可行如下检查确诊:1  纤维鼻咽镜检查
                                2 鼻咽部肿物活检
                                3 对鼻咽部活检未能确诊的病例可行颈部肿块活检
                                4  EB病毒血清学检测
治疗：（一）放射治疗　（二）手术治疗：１鼻咽癌原发灶切除术　２颈淋巴结清除术　（三）化学治疗


edited by txzgdmc on 2006-1-6 at 12:48 PM

t****c

补充上文
考虑:鼻咽结核
理由:2个月来出现发烧,热度在37.3~37.8
检查:.胸部X光检查  抗结核菌试验

海**舍

初步诊断:1、鼻咽癌并右侧颈部淋巴结转移 2、药疹3、鼻咽结核
诊断依据:1、鼻塞、流黄涕带血丝并有臭味、头痛6个月.
              2、右侧颈淋巴结肿大.CT显示右咽隐窝有占位病变.
              3、当地医院就诊,抗炎<药物不详>治疗。负压置换治疗后症状无改善.
              4、全身瘙痒，双侧手臂可见一些红色斑点.
              5、2个月来出现发烧,热度在37.3~37.8.
还需做的检查；1 、鼻咽部内窥镜检查和取标本病理检查. 2、B超. 3、EB病毒检查 4、胸片. 5、必要MRI 6. 抗结核菌试验
治疗；
     一．放疗为首选，放疗+无毒增效减毒中成药的疗效率>>放疗+化疗的疗效率。目前最有效和最肯定的方法是用60co远距离治疗机。放射剂量和时间(1)连续放射治疗：每周5次，每次200cgy，总量td6000～7000cgy/6～7周。(2)分段放射治疗：一般把放射治疗分成两段，每周5次，每次200cgy，每段约3.5周。两段之间休息四周，总剂量td6500～7000cgy。
    二、手术治疗
          1、鼻咽癌原发灶切除术
          2、颈淋巴结清除术
          3、颈部淋巴结单纯摘除术
    三、化学治疗
         常用联合化疗方案(1)cbf方案：环磷酰胺600～1000mg/次，静脉注射，第1、4天应用。争光霉素15mg/次，肌肉注射，第1、5天应用。5-氟尿嘧啶500mg，静脉注射，第2、5天应用，疗程结束后休息、l周，共用4个疗程。有效率为60.8%。(2)pfa方案：顺氯氨铂20mg和5-氟尿嘧啶500mg，静脉滴注5天；阿霉素40mg，疗程第l天静脉注射。3～4周后重复一次，有明显缩小肿瘤作用。(3)pf方案：顺氯氨铂20mg/m2和5-氟尿嘧啶500mg/m2，静脉滴注，连用5天后休息2周，可用2～3个疗程。此方案可用于放疗前使肿瘤缩小，或用于单纯化疗的病例，有效率为93.7%。
    四、鼻咽癌饮食调养：
       1．注意休息，劳逸结合。
       2．注意口腔卫生，时常漱嘴。一年内避免拔牙。
       3．饮食均衡，多食蔬菜、水果。
       4．少食用咸、熏、烤、腌制品。
       5．戒烟酒，忌食辛辣**食物。
       6．不宜进食过于干燥、粗糙食物。
       7．鼻咽癌放疗、化疗期间的饮食，应该容易消化、新鲜美味，富含蛋白质、维生
素、氨基酸的营养物质，如海带、紫菜、龙须菜、海蜇等。
       8．经常口含话梅、橄榄、青梅、无花果等，可**唾液分泌，减轻干燥症状。
    五、全身抗结核药物联合治疗为主。局部无需处理，有时咽喉狼疮局部需行外科瘢痕切除处理。药物疗法和用维生素D2治疗。
    六、避免使用患者过敏的药物，应用扑尔敏等抗组织胺药物。

m****y

初步诊断:恶性淋巴瘤
               
近6个月出现鼻塞,流黄涕带血丝和头痛症状流涕有臭味!2个月来出现发烧,热度在37.3~37.8。当地医院就诊,诊断为慢性鼻窦炎,行抗炎<药物不详>,负压置换治疗后症状无改善
CT示右咽隐窝占位性病变。
全身瘙痒，中隔可见一些出血点,双侧手臂可见一些红色斑点。

纤维鼻咽镜＋活检，胸片，B超。         

1、放疗＋化疗。
2、支持治疗。


edited by mjgong2005sy on 2006-1-7 at 07:42 PM

迪*夫

经过15楼的提醒
又看看片子
我觉得恶性淋巴瘤 比鼻咽癌可能性大

h****1

1,请谈谈你的初步诊断?理由是?
    鼻咽癌（分期？）

2,还需要哪些检查?
   活检 胸片     EB病毒检测 .纤维鼻咽镜 或者鼻子内窥镜         
3,该如何治疗更合适?
         放疗，或者手术加放疗，不过没有必要别手术

t****8

1.恶性瘤肉芽肿瘤    其理由为:1>鼻塞,流黄涕带血丝,和头痛症状,流涕有臭味六月!2个月来出现发烧,热度在37.3~37.8.行抗炎<药物不详>,负压置换治疗后症状无改善.2>鼻腔检查双侧鼻甲肥大,鼻腔可见大量分泌物,中隔可见一些出血点,
右侧颈淋巴结肿大,体温37.6度;伴脑膜炎:
双侧手臂可见一些红色斑点
2.取淋巴结合鼻腔组织病检 血常规 血沉  免疫学检查以及细菌培养
3.以放疗为主,配合抗癌药物.发热时也可先用类固醇激素类药物控制体温后即刻放疗

大*

1,活检病理：鼻咽非何杰金氏淋巴瘤
非何杰金氏淋巴瘤可以出现瘙痒.红斑.低烧等症状.应该与鼻咽癌鉴别

2,检查首选鼻咽部活检，摄胸片,EB病毒检测等

3,治疗应用手术为主的综合治疗，术后及时
行化疗或放疗；
由于缺乏治愈的方法，放疗
和强烈化疗难以达到理想疗效，对此类病人常常使用免疫疗
法，包括非特异性免疫疗法.

海**舍

一. 淋巴瘤是一种恶性肿瘤，它主要表现在淋巴系统，是起源于淋巴网状系统的一种恶性增生性疾病。它可分为何杰金氏和非何杰金氏淋巴瘤两大类。临床上，淋巴瘤多侵犯浅表淋巴结或纵隔、腹膜后及肠系膜淋巴结，少数可发生于淋巴结以外的脏器，约3/4的人表现为浅表淋巴结肿大。其好发于青壮年，也可见于儿童和婴儿，男性发病率比女性高。近几十年来，淋巴瘤在治疗方面已从40年前的“不治之症”发展到今天的治愈率在50%以上。其中的“治愈”是指淋巴瘤经确诊治疗后10年左右仍无复发。
   二. 淋巴瘤最初表现多为无症状的浅表淋巴结肿大。约60%-80%的何杰金氏病病人和约30%-40%的非何杰金氏病病人可首先出现颈部淋巴结肿大。约20%-35%的非何杰金氏淋巴瘤的原发病灶为淋巴结以外的器官组织，如扁桃体、舌根、鼻咽、胃肠道、纵隔障、肝、脾、骨及皮肤等。淋巴瘤以原发于咽环系统淋巴的为多见，并因所受侵的脏器或系统而出现相应的一系列症状。何杰金氏淋巴瘤大多沿淋巴道或附近淋巴系统发展，形成连续性病变，并发生早期转移。淋巴瘤也可侵犯颅脑、脑膜、颅神经或脊髓等，从而引起颅内压增高、精神障碍、颅神经麻痹或下肢瘫痪、括约肌失禁等。部分病人还可伴有发热、盗汗体重减轻及瘙痒等全身性症状。发热可为不规则或周期性甚至持续高热。晚期淋巴瘤病人常伴有全身症状，在一定程度上也反映了机体免疫功能减退、病情恶化及预后恶劣。
   三.非何杰金氏淋巴瘤的化疗
    1.非何杰金氏淋巴瘤的治疗原则
    (1)低度恶性：①I、Ⅱ期：大多采用放疗，放疗后应用化疗不能解决数年后仍复发的问题。②Ⅲ、Ⅳ期：大多采用化疗。
    (2)中度恶性：I期病人可单用放疗。Ⅱ期以上采用以阿霉素为主的化疗方案。
    (3)高度恶性：淋巴母细胞型淋巴瘤，采用白血病样治疗方案。
    2．手术作为治疗手段的恶性淋巴瘤适应症很局限，而且治愈率也低，常需辅以放疗或化疗。
    3.非何杰金氏淋巴瘤的化疗
    目前还没有很成熟的治疗NHL的首选化疗方案。由于NHL的组织学类型复杂，病人个体的差异也很大，因此在选择治疗方案时对于肿瘤的恶性程度、发病部位、病人的一般状况。如：年龄、有无全身症状及骨髓功能是否健全等因素都应考虑到。
    1）低度恶性淋巴瘤的治疗：这类淋巴瘤病情缓和、病程绵长，宜选用较缓和的化疗方案，对Ⅲ、Ⅳ期低度恶性淋巴瘤可选用多药联合方案。特别是初治病人一定要争取达到完全缓解或部分缓解，还要避免不必要的治疗、以防止和减少远期毒性或骨髓抑制。常用的化疗方案有COP、COPP、CHOP方案。
   CHOP方案
药物   剂量(mg/m2) 用药途径 用药时间
CTX 750 静脉注射 第1天
ADM 50 静脉注射 第1天
VCR 1.4 静脉注射 第1天
PRE 100 口服 第1～5天
注：休息2周重复用药、每3周1个周期。
    COPP方案
药物   剂量(mg/m2) 用药途径 用药时间
CTX 650 静脉注射 第1天、第8天
VCR 1.4 静脉注射 第1、第8天
PCB 100 口服 第1～14天
PRED 40 口服 第1～14天
（2）中度恶性淋巴瘤的治疗：可占NHL的60％，在西方国家大部分为B细胞来源，但可有20％为T细胞来源，这些病人有时被称之为“周围T细胞淋巴瘤”。多数学者认为，影响进展性NHL预后的重要因素有：病人的一般情况，肿块是否超过10cm，多处结外器官受侵、B症状等。年龄也是影响预后的因素，可能与对治疗的耐受性有关。对中度恶性的非何杰金淋巴瘤的治疗目前意见比较一致。可选用的方案有COP、COPP或MOPP、CHOP等。一般完全缓解率在50％～80％。对于弥漫性组织细胞型，CHOP、COMA或COMLA方案的疗效较好。
    COMLA方案
药物   剂量(mg/m2) 用药途径 用药时间
CTX 1500 静脉注射 第1天
VCR 1.4 静脉注射 第1、8、15天
MTX 120 静脉注射 第22、29、36、43、50、57、64、71天
CF 25 口服 用MTX后24h每6hl次共4次
Ara-C 300 静脉滴注 第22、29、36、40、50、57、64、71天
注：Ara-C即阿糖胞苷，CF即四氢叶酸钙。

   (3)高度恶性淋巴瘤的治疗：这组病人的治疗相当困难，化学治疗对儿童病人疗效较好，有效率可达85％～95％，但多在1年内复发。免疫母细胞淋巴瘤是一预后差的亚型，好发于儿童及年轻人，中位年龄为24．5岁，男女之比可高达2．5～5：1。淋巴母细胞型淋巴瘤纵隔侵犯发生率高达42％，最后约50％转为白血病。目前常采用与急性白血病相似的方案来治疗此病，即积极的诱导治疗、巩固治疗、早期中枢神经系统预防以及长期维持治疗。
   
   4.非何杰金氏淋巴瘤的放射治疗
   (1)肿瘤的根治剂量及放疗原则：非何杰金氏淋巴瘤的最适剂量，不像何杰金氏病那样明确，诸多的临床报道所采用的剂量亦很不统一。对于弥漫型非何杰金氏淋巴瘤，可给予40～50Gy/5～6周，对于滤泡型可以酌减，尤其原发于浅表淋巴结。但对于弥漫型组织细胞型，因对放射不敏感，易发生局部复发，局部控制量应50～60Gy。若巨大肿块或照射后残留，局部追加剂量5～10Gy。对于原发于头颈部的可给予45～55Gy。
   (2)结内型非何杰金氏淋巴瘤的放射治疗：根据组织学上的预后好差和分期不同，其放疗原则为：①预后好I、Ⅱ期：大多采用单纯放疗，主张采用累及野照射，不一定采用扩大野照射。②预后好，Ⅲ、Ⅳ期：大多采用化疗。若治疗前病灶大于7～10cm或化疗后病灶不能全消的患者，可以加用局部放疗。③预后差，I、Ⅱ期：采用强烈联合化疗加累及野照射，放疗后再加联合化疗。④预后差，Ⅲ、Ⅳ期：本型淋巴瘤发展较快，故应早期用强烈化疗，病灶若不易全消，可以再补充局部放疗。
   (3)结外型非何杰金氏淋巴瘤的放射治疗：原发于咽淋巴环的早期病例可用放射治疗来控制，放射治疗应包括整个咽淋巴环及颈淋巴结，一般给予肿瘤量40～60Gy，原发于鼻腔的病灶，照射野包括鼻腔及受侵犯的副鼻窦，预防照射鼻咽，以鼻前野为主野，二耳前野为副野，肿瘤根治剂量为55Gy/5～6周，预防剂量为40～45Gy；原发于上颌窦的病灶，设野同上颌窦癌，较上领窦癌照射范围大些，肿瘤根治量55Gy/5～6周，放疗后不作手术治疗，腹腔原发性恶性淋巴瘤的单纯放射治疗效果较差，多与手术或化疗联合应用。放射治疗技术因病变部位而异，可行全腹腔照射、局部区域性照射及肿瘤区照射。其适应症为：①根治性手术，肿瘤侵犯浆膜或有区域淋巴结受累。②根治性手术，为多中心病灶，或肿块直径＞7cm。③切缘有肿瘤或有周围脏器的直接侵犯。④术后局部复发。其放射剂量，大多数作者认为在25Gy～50Gy，而以35Gy以上较好。预防量一般要在30Gy以上，治疗量一般要在40Gy以上，剂量过低，达不到预防和治疗作用。