【讨论】外伤致右臀部水肿原因

展*

主诉:外伤致右臀部肿痛1小时
病史:入院前1小时在行走中不慎摔伤,以右臀部着地为主,既感右臀部肿痛,无麻不感.无喝等不适
查体:生命体征平稳,右臀部肿胀明显,约20X15CM大小,张力大,波动感明显,无瘀斑和挫伤痕.右下肢血运好,感觉正常.
辅查:盆片未见异常.
治疗:入科后给予臀部加压包扎,第二天行手术治疗,术中见:右臀部血肿约1000ML,殿大肌可见瘀斑,未见有明显出血点.给予放二条胶管后返回病房.
术后第二天,右臀部肿胀同前,波动感明显.引流管未见有血性液体引出.再次行手术,术中见右臀部臀大肌水肿明显,无血肿和出血点.现术后一周,患者右臀部肿胀同前,柔软感.
问题是:患者血肿的原因是什么?为什么出血量会如此多?
             患者目前臀部肿胀的原因是什么?为什么水肿如此明显,我主任说是淋
             巴管的原因,但此地方无重要淋巴管.
             希望各位同行指点小弟.


edited by zhbwxy on 2005-12-29 at 09:21 PM

中**生

建议发往骨科讨论版讨论

杏**春

我考虑还是因为毛细血管破裂引起的出血.
       治疗上还是以止血和减轻水肿为主.止血可以用止血芳酸0.3克,维生素C3.0克.维生素K3  20毫克.止血敏2.克加入10%的葡萄糖中静脉滴注.
       减轻水肿可以用50%硫酸镁外用湿敷.这种效果我想还是比较明显．

j****3

病人的凝血机制怎样？有没有低蛋白血症的情况？

z****y

转往骨科讨论版讨论

妙**心

基本外科转过来的 希望大家帮助楼主解答！！

展*

病人的凝血机制正常,没有低蛋白血症

d****0

我考虑还是软组织挫伤,应以活血化於为主.要是外敷内服药没明显效果,可以试试用点甘露醇.

a***m

右臀部皮下闭合性套脱，与肌肉分离，形成腔隙，臀部肌挫伤出血，形成血肿。血肿伤后即可发生，并可逐步增大。
加压包扎，臀部肌群和血肿可能压迫梨状肌下面发出的血管神经，而致臀肌水肿，水肿常于受压后数日表现明显。
两次手术都只探查到臀大肌，没有深入，所以无法了解深部情况。根据臀部肌肉血运和神经支配的特点，二次手术中应仔细观察肌肉血运情况，对**的反应，来判断血运和神经功能。
治疗：
1、已经术后一周，应用活血化淤而不宜止血，用扩血管药物，丹参，低右等
2、局部理疗，对消肿比较好，适当应用脱水药物加激素维生素（疑有神经挫伤）
3、外敷中药膏剂
4、如有加重必要时再次手术，彻底探查，筋膜切开减压，如有血管神经粘连压迫可松解切断梨状肌。


edited by aidom on 2005-12-31 at 07:17 PM

一****6

首先考虑出血的部位应该是相对较大的血管,估计为臀上或殿下动静脉.如仅为小血管出血一般难以达到如此大的出血量.已经自行止血.
根据手术探查考虑,右臀部血肿约1000ML,殿大肌可见瘀斑,估计出血部位于臀大肌下.为什么不打开肌膜深入探查?不解呀.估计肌间隙内应该有所发现.
目前水肿的原因应该与以下有关:1,肌内血肿或血清肿继续存在;2,臀上或下血管损伤,静脉回流不足所至.3,淋巴回流不足(此处是存在臀上下淋巴结的,如破裂有可能存在淋巴液外漏的可能).

文**龙

基本同意九楼对病史的分析，淋巴液渗出不考虑，但是现在不适宜再次手术探查了，因为时机已经错过。建议可以局部抽吸一次，局部加压包扎，不好加压的话，让患者自己做一个弹力**，**里面靠近血肿部位再多垫一些弹性软布，绝对制动。适当给予活血化淤药物，配合局部物理治疗也行。

a***m

我认为不必要抽吸了，也不要加压了
因为第二次探查中，没有发现血肿，没有发现明显出血点，肿胀是因为肌肉水肿，抽吸是抽不到东西的。同理，没有血肿加压是不当的，反而使局部缺血水肿加重。应该减压，类似筋膜室综合症。
至于有没有再次手术探查的指征，有关具体情况具体考虑，如果明显加重，还是要探查，一次搞彻底。

文**龙

引用楼主！现术后一周,患者右臀部肿胀同前,柔软感.
根据楼主的病史叙述，关键在“柔软感”，我考虑不象是单纯的软组织水肿引起，或者是波动？现在患者引流管肯定已经拔除，但是又有“柔软感”形成，就不太象是软组织一直水肿，建议抽吸一次，如果确实有积液当然要清除，如果是软组织水肿，那就可以除外渗出这种可能了，即简单又有鉴别诊断的价值。也可以局部b超看看，是否是积液再次形成。也免除了患者再次盲目手术的痛苦，外科医生不能光想着开刀，对手术适应症也应该充分考虑。如果再手术探查，恐怕医生不敢、患者也不会同意的吧！

a***m

引用楼主病情介绍：
术后第二天,右臀部肿胀同前,波动感明显.引流管未见有血性液体引出.再次行手术,术中见右臀部臀大肌水肿明显,无血肿和出血点.现术后一周,患者右臀部肿胀同前,柔软感.

仔细看，
波动感明显的时候，无引流液，再探查也无血肿，这已经有点矛盾了。
我想楼主决定二次探查的时候，也是认为“波动感”提示还有血肿，而引流管是因为堵塞，才会决定二次手术探查。但是再次探查结果已经很明确，“波动感”不是因为有血肿引起的（除非再次探查不彻底而得出错误结论）。直视臀大肌有水肿，但是水肿我们一般不用“波动感”来描述。
所以我认为“波动感”的描述还有待讨论，同样后面的“柔软感”的描述，也有待楼主进一步说明。（如果能和健侧对比，可能描述会更清晰一些。**本来就是软的嘛！）
对楼上的意见表示赞赏。贸然再手术是不对的。
同意先做无创检查如B超检查，不管如何，先确定现在有没有积液是主要的，
有积液那么是抽吸后加压包扎，或切开引流都可以。如果没有，那就不必加压或抽吸了。
但是已经有明确水肿，而且还没有肯定有积液之前，我还是主张先不要加压的好。
我倾向于认为目前“柔软感”不是因为有积液。波动感切开后都没有积液，更别说柔软感了。