黎氏引流管在腹腔镜胃癌根治术后吻合口瘘中的应用

z****y

作者：马有伟 刘宏斌 韩晓鹏 阎龙 于建平

近十几年来腹腔镜胃癌根治术在我国得到了广泛发展。虽然吻合器的发展使消化道瘘发生率逐渐降低，但吻合口瘘依然是消化道重建后的严重并发症，死亡率仍在15%左右[[url=]1[/url]]。本研究对17例腹腔镜胃癌根治术后吻合口瘘患者放置黎氏引流管冲洗治疗的效果进行报道

临床资料

1．一般资料：

回顾性分析[根据相关法规进行屏蔽]兰州总医院2010年8月至2014年12月收治的病理确诊胃癌并行腹腔镜胃癌根治术后发生肠瘘的17例患者，十二指肠残端瘘在此不作为研究对象。术中食管空肠吻合口瘘7例，残胃空肠吻合口瘘10例，其中男14例，女3例，年龄46～71岁，平均年龄(56±9)岁。所有患者均行二次手术，并在术中放置黎氏引流管。

2．临床表现：

本组17例患者出现弥漫性腹膜炎体征15例，体温升高、心律增快7例，外周血白细胞增高16例，腹腔引流出消化液15例，引流液中淀粉酶升高14例，5例出现中毒性休克症状。17例均行消化道造影明确诊断为吻合口瘘。

3．置管方法：

通过X线造影检查证实吻合口瘘的诊断后，均立即行二次手术放置黎氏引流管持续腹腔灌洗引流([url=]图1[/url])。黎氏引流管为三腔管([url=]图2[/url])，是多孔的引流管封闭其顶端，外固定1根红色导尿管，头部对起为进水管，内置输血器管，前段离黎氏引流管0.5 cm，并于距顶端2 cm处剪1～2个侧孔，外接持续负压吸引装置。17例患者均行二次手术，术中用大量温盐水冲洗腹腔，查找瘘口部位。术中无法找见瘘口时可从胃管注入美蓝稀释液500 ml，如发现有美蓝溢出即为瘘口所在。由体外直接放置黎氏引流管于瘘口旁，距离瘘口0.5～1 cm外接中心负压吸引装置。用0.9%的生理盐水通过红导尿管持续冲洗，冲洗量以80～100 ml/h为宜，负压为40～60 kPa，每日冲洗量为1.6～4.8 L，负压储量瓶容量应>5 000 ml。每12小时统计1次引流液，注意引流的颜色、出入量。术后定期进行引流管造影，调整引流管的位置。

登录/注册后可看大图

图1 术中放置黎氏引流管

登录/注册后可看大图

图2 黎氏引流管

4．其他治疗及营养支持：

17例患者在明确吻合口瘘后，即予以禁食水、持续胃肠减压5～7 d。给予卡文全合一营养液肠外营养支持，术后2～3 d开始使用肠内营养：经鼻饲管滴注瑞素，并根据患者耐受调整用量，2～3 d后过渡为瑞高，用量为500～1 000 ml/d。同时使用质子泵抑制剂埃索美拉唑、生长抑素或奥曲肽、三代头孢哌酮舒巴坦钠。

5．结果：

本组17例患者均在二次手术时放置黎氏引流管，术后持续腹腔冲洗引流平均(13.6±2.5)d，其中15例通畅冲洗引流瘘口自愈，1例后期行手术治疗痊愈，1例通畅引流管达到局限瘘口，封堵瘘口后逐渐愈合。其中2例术后出现肺部感染、胸腔积液，1例出现真菌感染，1例出现引流管口消化液腐蚀感染，3例发生营养不良，术中放置黎式引流管后体温很快恢复正常。所有患者未出现腹腔二次感染，术后均给予全合一营养支持，顺利拔管出院。术后平均使用抗生素(6.1±1.0)d，平均住院时间为(21.0±2.9)d，平均住院费用为(17.1±1.5)万元。

讨论

黎氏引流管是将被动引流变为主动吸引，对感染灶进行持续滴水稀释冲洗，当腹腔内有消化液时，消化液将从外管的多孔中进入，再经内管负压吸出。腹腔镜胃癌根治术后出现吻合口瘘时放置黎氏引流管，可将大量渗出物、炎性坏死物质、肠内容物引出，使感染得到有效控制[[url=]2[/url]]。再配合0.9%的生理盐水持续冲洗，可清除腹腔内消化液并稀释引流液，促进新鲜肉芽组织生成，加快吻合口瘘的愈合和瘘管形成。另外，腹腔镜胃癌根治术后胃肠吻合口瘘患者一般营养状况较差，机体处于高度分解代谢状态，全合一肠内营养支持可使机体从分解代谢状态转为合成代谢状态，改善临床结局，促进肠外瘘自愈[[url=]3[/url]]。本组17例患者在术后均给予全合一肠内营养支持，使患者的内稳态失衡和营养不良得到纠正，15例通过冲洗引流瘘口自愈，1例后期行手术治疗痊愈，1例通畅引流管达到局限瘘口，封堵瘘口后逐渐愈合，明显缩短了患者的住院时间，降低了住院费用，与文献报道一致。

本中心腹腔镜胃癌术后吻合口瘘发生率仅为1%～2%，但胃肠吻合口瘘为高位、高流量肠瘘，容易出现水电解质、酸碱平衡紊乱，营养不良发生率高，并发症多且复杂，肠液丢失多而迅速，难以摄入、吸收营养物质[[url=]4[/url]]。据此作者认为对以下情况可以预防性放置黎氏引流管，避免二次手术带来的创伤：(1)术前患者营养不良，组织修复能力差，残端愈合不良或术后营养支持欠佳，残端组织营养缺乏愈合不良；(2)因为并发出血、穿孔、幽门梗阻需要急诊手术患者；(3)因为肠壁水肿、组织脆弱等因素胃窦部肿瘤累及十二指肠范围较大的患者；(4)术中勉强关闭十二指肠残端或强行包埋残端。

腹腔镜胃癌根治术后发生吻合口瘘极易导致严重的腹腔感染，放置黎氏引流管腹腔灌注持续冲洗引流可有效控制腹腔感染，提高吻合口瘘的自愈率，减少抗生素的使用，再配合其他治疗措施使患者的内稳态失衡和营养不良得到纠正，明显缩短了患者的住院时间及住院费用。黎氏引流管腹腔灌注持续冲洗引流方法简便易行，效果肯定、安全。

参考文献（略）