【讨论】病例讨论--新生儿疾病典型病例一例（已公布答案）

点**莓

男孩 出生2天 生后3小时家长发现呼吸费力，口周有青紫，呼吸逐渐不规则，有呼吸暂停现象，青紫渐加重。不喝水，不吃奶。无发热，无咳嗽，无吐泻，无抽搐。已排胎便2次，排尿1次。患儿为第一胎，38周剖宫产，出生时新生儿APGAR评分为9分。家族史无特殊记载。

体格检查：体温36 呼吸66次/分 呼吸不规则，呼气时**。反应低下，哭声无力。面色苍白，口周明显青紫，鼻翼扇动。心音较弱，心律168次/分 双肺呼吸音低，可听到细小湿性啰音。腹软，肝脏于肋下2cm，脾脏未触及。四肢肌张力低下，末端凉，发绀。拥抱反射未引出。

辅助检查：血常规 wbc 12.1*10·/L 血红蛋白140g/L。胸部X片显示两肺透过度下降，双肺均匀的细小颗粒状阴影，可见支气管充气征。

问题：该病主要病因以及病理特征？该病与哪些疾病鉴别？

参与讨论格式：
病历分析：
诊断意见：
处理意见：
问题解答：


edited by 点点草莓 on 2005-12-18 at 04:31 PM

疏**月

病史特点：足月剖宫产新生儿，生后进行性呼吸窘迫．体格检查：双肺呼吸音低，可闻湿啰音．实验室检查：血象大致正常．
诊断：新生儿吸入综合征
处理：抗生素预防感染，激素抗变态反应，清理呼吸道（必要时呼吸道灌洗），维持内环境稳定，保证足够热卡，液量

上**子

不知道羊水情况怎么样.如果羊水+++.我觉得是不是考虑胎粪吸入综合症.
还有就是会不会有宫内感染.比如:CMV病毒.

疏**月

ＣＭＶ的感染，分三种情况：１产前感染，即通过胎盘感染．２产时感染，一般见于顺产新生儿，通过皮肤擦烂处感染３产后感染，即生后的密切接触．如果楼上认为是ＣＭＶ感染，那应该是第一种情况，但如果是第一种情况的ＣＭＶ感染，一般来说比较严重，而且往往侵犯神经系统，或者致畸，一般不会到足月，所以我觉得不大像．

上**子

必要时呼吸道灌洗是应该及早进行.现在已经超过2天,没有意义.
处理:1.呼吸道灌洗.出生后胎粪粘稠就应立刻进行.
         2.氧疗.常压吸氧无效时可以机械通气.可选用高频通气(我们可还没开展高频通气具体不知道效果怎么样).
         3.纠酸,营养,限制液体量(60~80ml/kg)
         4.抗生素使用
         5.条件可以的话可以用ps(肺泡表面活性物质).(效果不错.就是太贵.1.5ml就要4500)
         6.最长见的并发症是气漏和肺动脉高压.气胸的话可以闭式引流.肺动脉高压比较麻烦可以用硫酸镁(首计200mg/kg.以后20~50mg/kg维持.不过要监护好.效果还可以.)还有就是使用NO(太贵了.我们科也没有.没见过).

点**莓

请大家留意：胸部X片显示两肺透过度下降，双肺均匀的细小颗粒状阴影，可见支气管充气征。
呵呵

夜**铃

病历分析：患儿，男，38周足月剖宫产，生后3小时出现呼吸困难，青紫进行性加重。有呼气时**，双肺呼吸音低，可听到细小湿性啰音。胸部X线片显示：双肺透过度降低，可见均匀的细小颗粒状阴影，可见支气管充气征。

诊断意见：新生儿肺透明膜病
处理意见：PS治疗，早期CPAP,必要时PEEP,同时稳定内环境，纠酸防止电介质紊乱。
问题解答：
足月儿的HMD发病率比较低，如果要与吸入综合症鉴别，有条件可以做胃液震荡试验。另外胎粪吸入综合症的胸片一般肺气肿表现明显，有不规则斑片阴影。【双肺透过度降低，可见均匀的细小颗粒状阴影，可见支气管充气征】是HMD特征性表现。


edited by 夜静銮铃 on 2005-12-15 at 05:41 PM

疏**月

Originally posted by 夜静銮铃 at 2005-12-15 05:39 PM:
病历分析：患儿，男，38周足月剖宫产，生后3小时出现呼吸困难，青紫进行性加重。有呼气时**，双肺呼吸音低，可听到细小湿性啰音。胸部X线片显示：双肺透过度降低，可见均匀的细小颗粒状阴影，可见支气管充气征 ...

HMD,我也有做此想,必要时可以取胃液做震荡实验.但是我总觉得如果足月儿要发生HMD,一般是有比较严重的宫内窘迫才会导致,所以先谨慎些,下了个吸入.即使是吸入,如果严重,也同样可以使用PS,用PS灌洗支气管效果不错,就是太昂贵.可以考虑高频震荡通气.

上**子

我觉得不象HMD,1.足月新生儿.2.出生评分好.宫内严重窘迫可能性小.3.无家族史.非糖尿病母亲婴儿.病史来看都不象.只有X线片支持.
现在患儿怎么样啊?

l****5

病史特点:见前述.

诊断:急性呼吸窘迫综合征(**S),多脏器功能衰竭?

鉴别:1.新生儿湿肺,多见于足月剖宫产儿,生后不久呼吸困难,胸片有液间积液等征象,病情多较情.
  2.吸入性肺炎:有羊水胎粪污染史,生后不久呼吸困难,胸片密度增高影分布不均,可有肺气肿或肺不张.
  3.新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS),多见于早产儿,生后4-12小时内出现进行性呼吸困难,胸片有双肺透过度下降,甚至白肺.足月儿多见于糖尿病母亲婴儿,剖宫产及窒息者.本病例羊水及宫内窘迫史不详,未与呼吸支持,及PS,2天后胸片仅呈2度变化,为不符之处.
  4.患儿2天,仅尿1次,虽尿量不详,体重不详,但基本可定无尿,,注意肾衰,化验肾功能,反应差,肌张力低,反射弱,呼吸循环功能衰竭,多脏器功能衰竭?

治疗,应予呼吸支持,鼻塞CPAP或机械通气.已两天,PS疗效不会太大,有条件也可使用.注意对症支持治疗.脏器功能维持.

l****5

补充:尽快了解有无先心及心功能.选机械通气更好一些,使呼吸肌得以休息,也有助于改善病症.

9****0

可以试一下伊偌苏高频雾化我床上有一个类是最后痊愈出院

a**n

#9，小于胎龄的足月儿也可以，出生评分可正常。
赞同#7。

点**莓

诊断：新生儿肺透明膜病
   进行泡沫稳定试验来帮助确定诊断。取胃液1ml加95%酒精1ml，震荡15s后静置15min，如果管壁仍有一圈泡沫，可除外新生儿肺透明膜病；如果管壁没有泡沫，即可确定诊断。

问题解答：
病因：缺乏2型肺泡细胞产生的肺泡表面活性物质，导致进行性肺不张，临床上呼吸困难和青紫等症状进行性加重。
病理特征：绝大多数肺泡萎陷，未萎陷的肺泡、肺泡管及终末细支气管壁上附有一层均匀、无结构的嗜伊红透明膜，少数透明膜上含有细颗粒。
需要与下列疾病鉴别：1.新生儿窒息。2.湿肺。3.胎粪吸入性肺炎。


edited by 点点草莓 on 2005-12-18 at 04:29 PM

上**子

我支持10楼**S的诊断.还有就是要与湿肺鉴别

l****5

泡沫试验仅是肺成熟度的检测,不单见于NRDS,不是确诊NRDS的依据.且最好附详细结果.现有点资料见于中华现代临床医学杂志,2004年7月第2卷,题目:足月新生儿**S发病的高危因素探讨.本病例临床表现及胸片不考虑湿肺.

新生儿**S是指足月新生儿由心源性以外的各种内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。其病理基础是由多种炎症细胞介导的肺脏局部炎症反应和炎症反应失控导致的弥漫性肺泡毛细血管内皮细胞和肺泡Ⅱ型上皮细胞的损伤，主要病理特征为由肺微血管通透性增高而导致的肺泡及肺间质水肿。由于早产儿肺透明膜病的存在，所以对新生儿**S的认识和研究比较晚，国外1989年Faix ［4］ 等首先报道了11例足月新生儿**S，首次提出了**S可以在新生儿中存在。黄中［5］ 于1989年报道了117例新生儿尸检中有肺透明膜形成的共30例，其中19例病理解剖检查确定为新生儿**S，更进一步证实了新生儿**S的存在。1993年Pfenninger等 ［6］ 报道新生儿**S约占所有需要机械通气新生儿的1%～2%，本文统计占NICU所有需要机械通气新生儿的5%。20世纪90年代认识到**S是急性肺损伤（ALI）的一个最严重的阶段，即所有的**S患者都有ALI，但并非所有ALI患者都是**S。目前认为胃内容物误吸、原发性肺炎是导致成人和儿童ALI/**S直接肺损伤的最常见原因，而败血症、多发性创伤是导致间接肺损伤最常见的高危因素。新生儿由于肺脏发育不完善，肺的血管丰富，一旦缺血缺氧，肺脏往往成为最先遭受损伤的靶器官，从理论上讲新生儿最易发生**S。新生儿ALI发病因素与成人和儿童略有差异，据国内外报道 ［7，8］ ，新生儿**S最常见于窒息后和剖宫产婴儿，本组病例主要以围产期窒息为主，占70%。羊水吸入占窒息合并吸入占60%，剖宫产占45%。故可认为羊水吸入、剖宫产儿胸廓未受挤压，肺内液体偏多以 及肺部炎症是造成新生儿直接肺损伤的常见高危因素;窒息缺氧、酸中毒可直接损伤肺泡Ⅱ型上皮细胞，降低PS的活性并使其释放减少，是新生儿间接肺损伤最常见的高危因素。新生儿**S临床上并不少见，严密临床观察及动态胸部X线、血气检查可以明确诊断，预防窒息，减少剖宫产，可减少**S的发生，早期诊断，早期治疗可降低死亡率。