我遇到的奇怪的病人（原创）

踏**煤

今天我科收了个新病人，病史如下：
男，３６岁，持续发热，３９度以上１０天，伴尿色深黄，乏力，不思饮食，诊断为黄疸型肝炎收入院．查体：Ｔ３９．５，神志清楚，急性病容，皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结不肿大，心肺检查未闻异常．肝胀肿大，质中．边钝，轻度压痛，脾大，质中．边钝，轻度压痛，腹部软，无压痛，无移动性浊音，双下肢无可凹性水肿．ＷＢＣ：３．５Ｘ１０（９），ＨＢ：９０，ＰＬＴ：５８Ｘ１０（９），ＡＬＴ：６００，ＴＢ：６９．９，ＰＴＡ：７２％，肝炎病毒标志物阴性．入院后按照急性黄疸型肝炎处理，予以保肝、对证、支持治疗，全身情况无改善，持续发热不退，黄疸进行性加深，用DXM针治疗无效。高度食欲不振，全身日见衰竭，肝脾进行性肿大。
请问接下来该怎么处理啊

闲**鹤

请大家积极参与讨论，好的发言将会有积分奖励您！

医**志

请完善患者资料，如十天前发病诱因，发热与尿黄的先后顺序，发热时有无伴随症状？病前有无肝毒性药物毒物接触史，疫区接触史，有没有行肝脏形态学检查如B超CT等，及免疫系统方面的检查，如血沉、自身抗体等，血细胞分析结果请详细记录，如白细胞各型比例，患者贫血什么原因？有无溶血或仅为营养性？还有黄疸是以直接还是间接为主？有无低蛋白血症？白球比例？肾功是否正常？明确诊断之前支持治疗一定要到位，水、电解质、酸碱平衡，及营养{MOD}，谢谢！

踏**煤

说明一下,那个病人是7天前收来的,住我科已经有8天了.今请院长(传染科,三已医院)会诊,建议:
复查血象三系细胞均下降,WBC:3.0X10(9),HB:61,网只红细胞0.5%,PLT:24X10(9).再次查体在左腋下发现两个黄豆大小淋巴结取其一做病理检查,并取骨髓做病理.

踏**煤

传染科院长(三乙医院)病历分析记录如下:(希望斑竹加分)
本例特点是中青年男性,急性起病,高热,黄疸,肝脾进行性肿大,全血细胞减少,激素治疗无效,病情恶化迅速,肝炎病毒血清标志物阴性.根据以上特点,入院诊断为急性黄疸型肝炎显然是错误的.要考虑急性重型肝炎,恶性疟疾,传染性单核细胞增多症,钩端螺旋体病黄疸出血型.重型肝炎肝脏不肿大,有出血倾向,WBC可轻度增高,无全血细胞进行性减少;传染性单核细胞增多症WBC增多,以淋巴细胞增多为主,并有异常淋巴细胞,可以排除.本例无疫区生活史,全血减少,也可除外恶性疟疾,钩端螺旋体病黄疸出血型.导致本例误诊和需要鉴别的主要是血液病方面的问题.
(接下来还有)

踏**煤

传染科院长(三乙医院)继续分析:
1:在排除病人有出血情况后,其全血细胞迅速减少应主要考虑血液病.再障贫血是全血细胞减少,因造血干细胞减少和功能衰竭,骨髓及网状内皮系统的功能退化,因此不可能肝脾肿大.这也是与一切增生性和吞噬亢进性血液病  的重要区别.
2:本例的很多症状与后天溶血性疾病,白血病的晚期相似.溶血性疾病多与自身免疫相关,病因多样,可因发生部位不同而表现各异.通过以红细胞形态变化的观察,激素使用多有效,Commb's试验及自身抗体检查可以诊断．绝大多数白血病白细胞记数显著增高，形态异常，据此可以初步排除白血病．
３：根据本例还需要考虑到比较少见的恶性组织细胞病和恶性淋巴瘤．这两种病临床相似而病理不同,前是骨髓单核巨嗜细胞系统中组织细胞及其前质细胞的恶性增生,广泛侵入各组织器官甘脾淋巴结肿大.中青年发病率高,急性型 多,预后凶险.恶性淋巴瘤原发于淋巴结或淋巴组织的恶性增生,这两种病可相半发生或转化.其诊断有赖于骨髓和淋巴结病理检查鉴别.
本例的骨髓和淋巴均发现畸形的组织细胞,多核巨组织细胞,吞噬细胞.最后诊断是------恶性组织细胞病
(接下来还有误诊经验教训,我先去吃饭,饿扁了,哈哈)

h****0

不错,学到一些东西.

踏**煤

本例的误诊教训(斑竹可以加我一分吗,很多我想看的东西因为积分限制没的看啊!!)
血液病常因黄疸,肝功能受损误收入传染科.也有敢于合并血液病者,故传染科医生应具备血液病诊治知识.一旦凝及血液病应尽早做骨髓病理检查.本案例中对全血减少这一特殊表现未予重视,甚至误认为重型肝炎而使用激素,此举对本已免役功能低下的恶性肿瘤不但无益反而有害.对肝炎病毒血清标志物阴性的肝功能异常和黄疸病人诊断思维应开阔,淋巴结肿大是不可以忽视的重要体征!!
大家觉的好就顶一下啊!!!!!!!!!!!!!!!!!!

小*明

不错啊，学到不少东西，希望以后多发点啊．请求斑竹给以加分鼓励啊

医**奈

详阅贴子，得益非浅，建议加分鼓励！

小*明

谢谢医心无奈鼓励,我会再接再厉,为爱爱医做点小奉献

闲**鹤

Originally posted by 踏雪寻煤 at 2005-11-20 12:51:
本例的误诊教训(斑竹可以加我一分吗,很多我想看的东西因为积分限制没的看啊!!)
血液病常因黄疸,肝功能受损误收入传染科.也有敢于合并血液病者,故传染科医生应具备血液病诊治知识.一旦凝及血液病应尽早做骨髓病理 ...

呵呵，您这样的帖子引导会员学到了东西，当然要加分了，不要心急，只有我一个斑竹，我是不可能24小时再线的阿。已加分！

y****r

bucuo

踏**煤

谢谢斑竹，真高兴，有一分了。大家多贡献多得分啊！！！

s****6

建议复查血Rt+EC   在查一个肥达氏反应
根据:
1、  伤寒病可WBC正常或偏低,EC偏低或消失:
2、  伤寒病有8大合并症:⑴伤寒性脑炎,⑵伤寒性肝炎⑶伤寒性心肌炎,⑷伤寒性肾炎,⑸脾肿大,⑹骨髓抑制(再障) ,⑺肠穿孔,⑻肠出血
       根据以上病历,病人WBC HB 偏低,若是伤寒并发上述⑹可发生:若并发⑵⑹,可发生脾大肝大并黄疸,病请若进行性加重可导致全身多器官功能衰竭死亡!
      请楼主继续跟踪并期待患者早日确诊康复


     注: 以上只属个人意见仅供参考,不能作为临床参考指导!

飞**q

经过仔细的阅读后很是佩服老师的医学知识，真是听君一席话胜读十年书！

s****6

不知道这个病人现在怎么样了

z****s

很好，应给分

踏**煤

患者病情加重,已经转ICU.我电话联系后,患者病情重,已经出现昏迷,估计好转的机会不大.

h****6

suntao0166说得有道理哦，病人现在情况怎样了？

f****8

学到不少东西，顶！

海*

我最近收治了一个病人，男性35岁，发热20天入院，白细胞仅有200，血红蛋白70，血小板7万，骨髓象示三系增生不良，查HIV阳性，丙肝抗体阳性，诊断为艾滋病，但粒细胞缺乏症病因不明，考虑院前用过退热药，引起骨髓抑制，或者艾滋病也可引起，请教各位。

雪*

学到不少，真的感谢爱爱医给大家这么一个学习交流的地方。