【推荐】昏 迷

东**鲸

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浙江大学医学院附属第二医院 张宝荣(神经内科) 江观玉(急诊科)
1. 定义
昏迷是最严重的意识障碍。昏迷患者表现为觉醒能力障碍及意识活动丧失，对外界**无言语和行为反应，严重者躯体反射和内脏反射也受到影响。凡病变累及上部脑干的上行性网状激活系统，或广泛的大脑病变，影响丘脑-皮质投射系统，均可引起昏迷。
临床上判断患者是否昏迷和昏迷的程度，主要根据患者对声、触、压、疼痛等**的言语、行为运动反应以及各种反射障碍的表现来决定。
1．1浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光**无反应，对疼痛**尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。
1．2中度昏迷：对重度疼痛**可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。
1．3深昏迷：患者意识全部丧失，强**也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有尿失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。
对于伤后昏迷的深度和损伤严重程度常用格拉斯昏迷量表（Glasglow Coma Scale，GCS）来测量（表1）。
表1 格拉斯哥昏迷量表
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眼 开启 自发的 4
听到言语或口头命令时 3
有疼痛**时 2
无反应 1
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最佳的运动反应 对口头命令 能遵从 6
对疼痛** 指出疼处 5
回撤反应 4
异常屈曲（去皮质强直） 3
异常伸展（去小脑强直） 2
无反应 1
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最佳的言语反应 能朝向发音的方向 5
错乱的会话 4
不合适的言词 3
不理解声音 2
无反应 1
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注释：按表计分小于8者为重度颅脑损伤；9~12为中度损伤；13~15为轻度损伤。计分小于8，预后不良；伤后6小时内“眼开启”项计分小于3者，伤后6个月会有40%~0%死亡或者变为植物人；伤后72小时“最佳运动反应”项仅1~2分者，死亡或者变为植物人的可能性很高。

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具有正常认知功能的清醒状态需要大脑两半球的认知功能和网状激活系统的觉醒机制都保持完好。网状激活系统是由桥脑，中脑和间脑后部中央核心部位的一些核团与相互连接的纤维组成的一个广泛的网络，它接收来自许多躯体的、内脏的、听觉的和视觉感觉通路的传入性冲动，将这些冲动转送至丘脑的板内核、旁中央核与网状核。这些核团能激活广泛分布在大脑皮层内的许多区域，在每一级水平都有反馈的神经环路使正常的活动保持平衡。
其中影响意识最重要的传入神经结构是脑干上升性网状激动系统（ascending reticular activating system），它发放的兴奋向上传至丘脑的非特异性核团，再由此弥散地投射至整个大脑皮层，对皮层的诱发电位产生易化作用，而使皮层不断地维持觉醒状态，该结构的损害不可避免地导致意识障碍。目前已知该结构至少包括三条传导通路：第一条构成丘脑对大脑皮层的抑制性反应；第二条源自下丘脑，通过边缘系统到前脑；第三条来自中缝核和蓝斑，至大脑和丘脑的背正中核群。脑干上升性网状激动系统的核团主要位于延髓、桥脑和中脑被盖部的灰质内。如果在桥脑上1/3处和下丘脑背侧之间损坏这个系统，动物就会陷入昏迷。现在已经肯定，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结合部。其次是中枢整合机构，包括双侧大脑皮层以及和丘脑间的联系。如果双侧大脑皮层受到广泛的损害，则动物对**的条件反射反应全部丧失，认识功能和思维内容也因之消失。有人认为虽然上升性网状激动系统未受累，但觉醒状态也会受到影响，以至动物陷入意识障碍状态。Serafetinides等认为优势侧皮层受损更容易发生意识障碍。

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3．1病因学
严重昏迷都提示大脑半球、间脑和/或上脑干的功能障碍。小脑幕上结构的局灶性病变可广泛地损害两侧大脑半球，也可以通过严重的脑水肿使半球结构压迫到间脑的激活系统与中脑，引起经小脑幕切迹的脑疝导致脑干损伤。而原发的小脑幕下(脑干或小脑)病变可压迫或直接损伤自中脑中部至间脑（通过向上的压迫）之间任何部位上的网状结构。代谢性或感染性疾病可通过血液成分的改变或直接的毒素的存在抑制大脑半球和脑干的功能。脑血流量的减少(如晕厥或严重心力衰竭)或脑的电活动的改变(如癫痫发作)也都能造成意识障碍。脑震荡、抗焦虑药物以及麻醉剂可以引起意识障碍而不伴有可被察觉的脑部结构性变化。
3．2病因学分类
昏迷发生的病因较为复杂，可牵涉到多个学科的一系列疾病。由于病人不能与医生有效合作，因此面对昏迷病人查询发生的原因，常很棘手。目前临床尚无统一的病因分类方法，以个人的习惯不同，较为常用的方法有以颅内或颅外病变分类法，以感染及非感染性疾病进行分类法，以有无神经定位体征进行分类法。下面就颅内外病变分类法进行简单的介绍。
（1）颅内疾病
①颅内幕上病变：脑内出血、硬膜下血肿、脑梗塞、脑肿瘤、脑脓肿、硬膜外血肿、闭合性颅脑损伤等；
②颅内幕下病变：脑干梗塞、脑干出血、脑干血肿、脑干肿瘤、脑干脓肿、脑干脱髓鞘性病变、基底动脉瘤、小脑出血、小脑梗塞、小脑肿瘤、小脑脓肿、后颅窝硬膜下或硬膜外血肿等；
③颅内弥漫性病变：乙型脑炎、散发性脑炎、森林脑炎、其他病毒性脑炎、各种原因的细菌性脑膜炎、脑型疟疾、脑膜型白血病、风湿性脑脉管炎、高血压脑病、蛛网膜下腔出血、癫痫、脑震荡、脑挫伤等。
（2）颅外疾病
①重症急性感染性疾病：病毒感染、细菌感染、立克次体感染、螺旋体感染等全身性感染引起的感染中毒性脑病；
②内分泌及代谢障碍性疾病：垂体性脑病、甲状腺危象、黏液水肿性昏迷、肾上腺皮质功能减退性昏迷、尿毒症性脑病、肺性脑病、肝性脑病、低血糖性昏迷、高血糖性昏迷、妊娠中毒症；
③心源性脑病：见于阵发性心动过速、房室传导阻滞、病态窦房结综合征引起的Adams-Stokes综合征；
④水、电解质平衡紊乱及酸碱中毒：稀释性低钠血症、高氯性酸中毒、低氯性碱中毒；
⑤外因性中毒：工业毒物（如一氧化碳、四氯化碳、氯甲烷、甲醛）中毒、农药（如有机磷等）中毒、药物（如安眠药、**、抗精神病药等）中毒、植物类（如毒蘑菇等）中毒、动物类（毒蛇、河豚等）中毒、酒精中毒；
⑥物理性及缺氧性损害：高温中暑(热射病、日射病)、触电、淹溺、高山病。

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4.1 昏迷诊断步骤
造成昏迷的病因往往不是立刻就清楚的，诊断有赖于采取有序的步骤。首先要保障病人的呼吸道通畅；检查血压与脉搏，进行心电图检查，以明确心脏输出是否充足的情况下有序地进行以下步骤。
（1） 病史：
应详细询问病史，如可能，可在进行一般体检与神经体检同时着手查问。查看一下病人是否佩戴着某种疾病的标牌，其钱包内有无疾病诊断卡。应询问目击者或病人的亲友有关发病或外伤的方式；药物、酒精或其他有毒物质的吞服史；以及感染、惊厥、头痛和过去病史(例如糖尿病、肾炎、心脏疾病、高血压)。民警可能协助找到病人的亲友或同事；应搜查可能盛装过食物、酒精、药物或***的容器，并加以保存(以供化学分析，有可能作为司法物证)。应仔细察看病人身上有无出血，二便失禁和头部受到外伤的迹象。病人的年龄也能提供诊断线索：40岁以下的病例中，药物、癫痫以及脑和脑膜感染是常见病因；在40岁以上的病例中，更为常见的病因则是心脑血管疾病(特别是脑卒中)和代谢性疾病(例如糖尿病、低血糖症、肝昏迷、电解质紊乱、尿毒症等)。
（2）体格检查：
①体温：高热见于重症感染如肺炎、败血症、脑膜炎等；脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血；夏季患者高热至41℃或以上，在高温环境下出现者须考虑中暑。体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷，也见于休克、粘液性水肿与冻伤等。
②脉搏：脉率显著减慢至每分钟40次以下，须考虑房室传导阻滞；心搏减慢合并潮式呼吸、血压增高则提示颅内压增高。脉(心)搏消失则是心跳骤停的表现。脉搏增快见于急性全身感染、颠茄类和吩噻嗪类等药物中毒、休克、心脏异位节律等。
③呼吸：明显减慢见于**类、**类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制。脑出血时呼吸深而粗，出现鼾声。代谢性酸中毒时(如糖尿病与尿毒症昏迷)常出现Kussmaul大呼吸， 呼吸深大而规律，频率正常。呼气带氨臭味见于尿毒症；呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中毒。酒精中毒时呼气带浓酒气味。有机磷中毒时呼气带大蒜气味。出现肝臭者提示为肝性脑病。周期性Cheyne-Stokes呼吸见于双侧大脑半球疾病或间脑病变，不规则的呼吸型式(延长的或共济失调性吸气)则见于桥脑下部或延髓上部的病变。过度换气通常反应代谢性或肺部疾病，如甲状腺功能减退症、慢性肺心病合并二氧化碳潴留时可出现换气不足，但有时候也反应桥脑上部或中脑的损害。
④血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、内出血、心肌梗死、革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低。
⑤皮肤：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病，脑出血等；皮肤黏膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等。皮肤呈樱桃红色须注意一氧化碳中毒。皮肤有出血点须注意败血症、伤寒、感染性心内膜炎、血液病等。皮肤有色素沉着可见于慢性肾上腺皮质功能减退症。
⑥脑膜**征：首先表现为颈项强直，将头部作前后屈曲时出现抵抗感，左右旋转时则无抵抗感。深昏迷时脑膜**征可不出现。蛛网膜下腔出血患者有时须经24～48小时颈强直才明显，此时脑脊液检查呈血性，有诊断价值。
⑦瞳孔：肉毒中毒、子痫，癫痫发作时、颠茄类、**类、可待因、奎宁、***、**、***、{MOD}等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大；小脑幕疝或颈内动脉与后交通动脉连接处的动脉瘤压迫动眼神经常见一侧瞳孔扩大。**、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、乙醇、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存。对光反应障碍最常见于脑顶盖前部病变。若对光反应变化不定，提示为中毒、代谢性疾病、或颅内压不稳定。固定而散大的瞳孔常由于严重的器质性病变所致。当中脑受损，或发生严重过量的安眠药中毒时，瞳孔呈中等大小，反射消失。在大多数代谢性疾病，半球疾病或心因性意识反应消失病例中，瞳孔对光反射都正常。
⑧眼底：颅脑损伤或颅内出血后12～24小时内可出现视**水肿。弱视**水肿非常严重，常提示慢性颅内高压，由颅内占位性变所引起。玻璃体下出血可见于蛛网膜下腔出血。
⑨眼球运动：脑干病变可出现各种眼肌与眼睑瘫痪。眼脑反射检查(头旋转时的眼反射运动和冰水**内耳的前庭眼反射运动)有助于脑部病变的定位诊断。在下丘脑疾病，在半球受到抑制的病例中，外耳道灌注冷水引起的前庭眼球反应显示出可向双侧的强直性同向性偏斜，哪一侧外耳道接受冷水灌注，双眼球就向该侧同向偏斜。脑干受损时前庭眼球反应消失或出现非同向的眼球偏斜；在心因性反应丧失病例中只见轻微眼球震颤或随机的不规则眼球活动。
⑩瘫痪：观察肢体的位置，对疼痛的**反应，肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现，可确定瘫痪的存在。在半球病变中，偏瘫的肢体对疼痛**不起运动反应。去大脑强直(颈项与背脊后仰，四肢伸直，牙关咬紧)见于间脑-中脑功能障碍；桥脑延髓脑干障碍则引起四肢松弛性瘫痪。对称的运动障碍，往往包括扑翼样震颤或多灶性肌阵挛在内，见于代谢性疾病，特别是缺氧，以及药物中毒引起的弥漫性神经元异常，或Creutzfeldt-Jakob病。
去脑强直与去皮质强直：去脑强直呈颈、躯干与四肢的伸直性强直，可见于中脑出血、肿瘤或炎症性病变。去皮质强直表现为上肢呈屈曲性、下肢呈伸直性强直，可见于急性或亚急性双侧大脑半球病变(缺血缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血管疾病、脑炎、脑外伤、丘脑出血等)。
不随意运动：颜面、躯干及四肢细小而急速的肌阵挛运动可见于脑炎、尿毒症等。昏迷伴局部性抽搐要注意脑肿瘤、蛛网膜下腔出血等；有全身抽搐者可见于尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、肝性脑病、中毒性昏迷、子痫、癫痫等。扑翼样震颤可见于肝性脑病。舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎。

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（3）实验室检查
实验室检查在原因不明的急性昏迷病例中可自血糖测定开始。血液化验应包括血细胞压积、血气分析、白细胞、尿素氮、钠、钾、碳酸氢盐、氯化物、酒精与溴化物含量，以及如果诊断不清楚时作硫血红蛋白与正铁血红蛋白的光谱检查，应取备若干管血液标本以供毒理学检查和抗痫药物水平的测定。应通过导尿采取小便标本送检尿糖、丙酮 、白蛋白及镇静药物的测定。怀疑中毒时，应进行洗胃取样，但要注意如果毒物可能有腐蚀作用时，须谨防发生食道或胃壁穿孔。如果病人业已处于深度昏迷，则在进行洗胃前先作好气管插管以防胃内容物被吸入肺部。如怀疑颅内感染应尽可能及早进行腰穿作脑脊液检查，但如有颅内压增高或脑疝时，腰椎穿刺应慎重施行。各种内分泌功能试验按需要选择施行。
（4）器械检查：
如疑有颅内病变，应考虑选择应用X线头颅照片、脑电图、诱发电位、单光子发射断层扫描(SPECT)、CT、MRI、经颅多普勒血液流速检测技术(TCD)、数字减影血管造影(DSA)、正电子发射断层扫描(PET)。

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（1）意志缺乏症（abulia）：患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对**无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。
（2）闭锁综合征（locked-in syndrome）：患者神志清醒并有感知能力，但运动功能几乎完全丧失(四肢和脑桥及其以下脑神经均瘫痪)，患者不能言语、不能吞咽、不能活动，只能以睁闭眼或眼球的上下活动与周围建立联系。凡双侧皮层脊髓束在中脑与脑桥之间发生阻断，或下运动神经元发生广泛周围性损害的一些疾病，都能造成本综合征。
（3）木僵（stupor）：指病人缺乏反应,只有通过强烈的，反复的**能使其有短暂的醒转。严重精神分裂症患者出现严重紧张性木僵时可终日卧床，缄默不语、不动不食，对周围环境**毫无反应（木僵状态），并可出现违拗、蜡样屈曲，持续时间长短不等，短者数日，长者可数年，木僵解除后能清楚回忆病程经过。紧张性木僵可与短暂的紧张性兴奋交替出现，此时患者出现突然冲动、伤人毁物。有病史可资鉴别。而器质性木僵患者表现呼之不应，推之不动，不主动进食，缄默、抗拒、肌张力增高，可出现蜡样屈曲，两便失禁，面无表情，两眼凝视或眼球随外界物体移动。躯体及神经系统检查或化验检查发现相应的阳性体征。
（4）心因性昏迷（psychogenic coma）:也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。

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昏迷病人应尽快住院查明原因，对因治疗。对于暂时病因不明的患者，在尽快查明病因的同时应该进行相应的紧急情况处理和对症治疗。
（1）紧急处理:①保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息；吸氧，呼吸**应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气。②维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克。
（2）对症治疗：①颅压高者给予降颅压药物如20％甘露醇、速尿、甘油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等。②预防感染或抗感染治疗。③控制高血压及过高体温。④用安定、鲁米那等止抽搐。
（3）其他治疗：①纠正水、电解质紊乱，维持体内酸碱平衡，补充营养。②给予脑代谢促进剂，如ATP、辅酶A、胞二磷胆碱、脑活素等。③给予促醒药物，如醒脑静、安宫牛黄丸等。④注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理。
（4）病因治疗：对于昏迷患者，一旦病因得以明确，应尽快纠正病因治疗。如针对高渗性非酮症糖尿病昏迷患者应该大量补充液体、尽快用胰岛素纠正血糖；低血糖昏迷患者应该立刻静脉注射葡萄糖溶液，以免造成神经元的永久性损害；对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。

闲**鹤

前天急诊夜班，遇到两例昏迷的患者，一例是肺性脑病，一个是药物中毒。好麻烦阿

东**鲸

Originally posted by 闲云野鹤 at 2005-9-6 22:23:
前天急诊夜班，遇到两例昏迷的患者，一例是肺性脑病，一个是药物中毒。好麻烦阿

真厉害，对昏迷有什么高招？？