老教授的“喘证心得”

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这是我曾受教的一位老教授的治喘心得，立足《金匮》，旁通诸家，能启迪思路。

喘证心得

一、治喘要领——肺肾虚实四字
喘证之治，要之在于肺肾虚实四字。分而言，喘之由于客邪于肺，上焦气壅，呼吸不利，气盛脉实，滑数有力，皆实候也。通治总以疏利为是，如定喘汤。肺感风寒致喘，常用三拗汤；肺寒夹饮，肺脉水停，脉浮，则宜小青龙汤；肺热痰火证明显，则用麻杏石甘汤；肺气不降，浮肿而喘，则可以麻黄汤加桑白皮、茯苓之类；水病喘满，肾邪犯肺，则常以通阳泄浊法，用真武场合四苓散。此外，痰喘必涤其源；气喘必平其气。前者温胆汤，后者用半夏厚朴汤等均为治实喘之常法、常方。倘见吸气短促，遇动则剧，气弱脉微，定其外无客邪，内无实热，皆为虚候。其肺虚金燥者，多用生脉饮；肾阴亏虚肺受其烁则宜六味地黄汤加麦冬之类。肾阳虚气脱而喘，则参麦六味丸、金匮肾气丸酌情而用。肾不纳气，身动即喘，则加沉香、黑锡丹等以导火归源。其重证气欲脱者，则急宜接续真元，用人参、紫河车、五味子、石英之属。治喘大要如此。
《金匮要略》所谓“上气”即属喘证(并包括哮证)。于总论各证时，指出“上气”之证候：“上气喘而躁，欲作风水”，又说“上气面浮肿，肩息，脉浮大，不治。又加不利尤甚”，又在论肺痈肺实壅滞重证时指出：“肺痈喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”。此外，曾以咳嗽与气喘合论，如提到浊痰壅滞时，谓“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之”，提到虚火咳逆时说：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之”，再如提到“肺胀”，由于外邪内饮气壅证时说：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状（任按指两目外鼓，有如脱出之状）脉浮大者，越婢加半夏汤主之”，对“肺脉”外邪内饮水积证时说：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”等。《金匮要略》所指出以上各条、各法、各方，临床诊治仍然实用。
二、诊治喘证注意点
喘之征象，常多以呼吸困难为主症。病人主观上感到呼吸困难，或气不够用。虽属常见病，但亦应为急治中作出鉴别。呼吸困难客观上可见病人呼吸肌及副呼吸肌均参与运动，呼吸幅度或频率增加，或两者均同时增加。除以上中医分辨其证外，究其原因甚多：如肺和支气管之疾病，如大叶性肺炎，肺梗塞，支气管哮喘，急性毛细支气管炎，喉或气管阻塞，急性肺不张等。胸膜疾病，为自发性气胸，胸膜炎大量积液等。心脏病，如各种原因引起的心衰，心肌炎和心肌梗塞等。休克晚期呼吸中枢之障碍。酸中毒，糖尿病酮症，尿毒症。贫血，缺氧，颅压增加或呼吸中枢受损害，呼吸肌运动神经麻痹，癔病等，均有可能出现呼吸困难。这在目前我们诊治喘证时，应多作一层考虑。
三、喘证医案
（1）  实喘——小青龙汤
朱××，女，50岁。素有水饮之证（西医诊为老慢支），近日复受表邪，喘而不得卧，小便少，脉浮，苔白。以小青龙汤加茯苓治之，未尽2剂而喘平。
按：此人原有水饮，复受外邪引动，表邪内饮，发而为喘。本方解表而行散水饮，表里之邪散，喘满即平。此实喘之常治法也。
（2）  虚喘——黑锡丹
谢××，男，60岁。气促痰多，胸满喘急，头部冷汗，四肢不温，舌淡，脉沉细。自购“平喘丸”久服无效。治予散寒温镇之法，投局方黑锡丹18克，每日6克，温水分次送吞，3日服完，气喘已平。
按：本例气促痰多，胸满喘急，一因痰浊上壅，肺气不能宣降；二因下元不固，气失摄纳。肾阳虚，卫外之阳不固，则头部冷汗；阳虚不能温养于外，则四肢不温；舌淡，脉沉细，皆为阳气虚弱之证。黑锡丹治元阳虚弱，肾不纳气之喘息，确具良效。
（3）  虚喘——人参蛤蚧散
余某某，女，27岁。肺结核有年，咳嗽喘促亦久，烦热，痰中带红，面色不华，且脸肿，体质瘦弱，脉虚苔白，以定喘扶羸为法。
红参片4.5克，杏仁6克，知母6克，炙甘草6克，茯苓12克，川贝6克，桑白皮9克，白术9克，橘红4.5克，另蛤蚧l对(焙研细末，每天2次，每次3分吞)。3剂。
按：久咳伤肺，肺虚气逆，为喘促脸肿。参术苓草，扶元益气；杏仁、桑白皮以降肺气，蛤蚧纳气定喘。病已由肺及肾，治亦肺肾兼顾；从整个方义来看，以治本为主，治标为辅，特别是参蛤并用，更加强益肺气纳肾气的作用。方用罗谦甫《卫生宝鉴》人参蛤蚧散化裁而定，对补肺益气、化痰定喘有一定疗效。
（4）  寒喘——复杯汤
黄某某，女，48岁。咳嗽痰少，张口抬肩，双手扶握椅背而喘，痛苦不已，苔白脉紧。此寒喘也。以麻黄12克，生甘草6克，肉桂5克，川贝母6克。煎服2剂。服1剂证轻，2剂尽而喘嗽平。
按：本案苔白脉紧，显系寒喘。该方名复杯汤，系《医心方》。该方专治“咳嗽上气，呼吸攀绳，肩息欲死”。病者见症颇似之，故投而速效。
（5）  痰饮喘证——苓桂术甘汤
张某某，男，62岁。脾肾虚寒，痰水上凌，咳嗽喘促，腰酸肢冷，心悸便溏，脉迟，苔薄，当以温药和之。
云茯苓15克，川桂枝4.5克，白术12克，炙甘草6克，淡附片4.5克，姜夏6克，补骨脂12克，五味子4.5克。3剂。
二诊：药后喘咳见减，便已成形，腰酸，苔白，仍以原意进治。
淡附片4.5克，茯苓12克，川桂枝4.5克，白术12克，炙甘草6克，姜夏6克，干姜6克，补骨脂12克，七味都气丸18克(包煎)。5剂。
按：苓桂术甘汤治痰饮，自是《金匮要略》成法。本案的痰饮，由于脾肾虚寒，伴见腰酸肢冷，仅用苓桂术甘，当然不能胜任，故合附子理中汤去参加补骨脂，才合病机。姜、味合用，一散一收，配伍半夏以奏镇咳、平喘、除痰之效；亦即《金匮要略》苓甘五味姜辛汤去细辛、杏仁。药三进而见效，复方加七味都气丸以标本同治。
（6）  实中挟虚喘证——小青龙汤合雪梨膏
朱某某，男，28岁。夙有喘哮，作则端坐，痰薄白，有闭窒感，苔中微剥，以温平并养阴为治。
川桂枝6克，地龙6克，北沙参9克，五味子6克，麦冬12克，橘红4.5克，炙麻黄4.5克，姜夏9克，杏仁9克，旋覆花9克(包)，川贝母3克(研吞)。5剂。
二诊：药后喘哮见平，痰亦少，苔微剥，纳尚欠展，原意进出。
川桂枝6克，姜夏9克，炙麻黄4.5克，代赭石9克，地龙6克，五味子6克，北沙参9克，麦冬12克，旋覆花9克(包)，陈皮4.5克，川贝母3克(研吞)。另配雪梨膏240克。7剂。
按：本例哮喘用小青龙场加减，但病人“苔微剥”，显示气阴不足，因此方中不用细辛，恐其辛燥劫肺，气阴更伤，这是医者防微杜渐的精神所到处。由此而加入沙参、麦冬、川贝之清养肺气；旋覆、杏仁、橘红之肃肺化痰；又是对小青龙汤一加一减的适应部分。地龙平喘有显效，有扩张支气管的作用。复诊方加赭石合旋覆花以肃降肺气，雪梨膏以清润肺气，更能善于考虑到体虚病实的支气管哮喘患者。

一*

好贴！中医的疗效就是在实践——经验——理论——再实践中提高的。希望各位能多发一些自己的或老师的或他人的实践经验所形成的理论。

L***1

好支持

啸**指

虚喘方似为异功散加入摄纳肺气之蛤蚧，及止咳化痰之川贝，四君坐镇中州肺脾肾三脏并补共收止咳补虚之效。

l****a

是啊......大家广泛交流

w****n

理论指导

w****i

有兴趣的，可以看看，新安医学丛书。苍生司命等。

血症论。咳嗽的辨证论治。张锡纯的阴不纳气论。小的觉得，比较好。