【讨论】病历分析(答对有加分)

某*

男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊  
患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射 性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，  
无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。  
查体：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心律110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)  
化验：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-)，大  
便常规(-)





请问诊断与诊断依据.   鉴别诊断.  进一步检查.  治疗原则


edited by 某男 on 2005-7-18 at 04:22 PM

某*

不会吧,同志们,没人回帖呀!!

z***h

诊断:流脑
依据:1.高热、头痛、频繁呕吐,呈喷射 性
    2.颈有抵抗，Brudzinski征(+)，Kernig征
    3.所在学校有类似病人发生
鉴别诊断:乙脑等其他类型的脑炎
进一步检查:头颅CT及腰穿(CSF)
治疗原则: 首先对症处置,明确诊断后再针对性治疗.


edited by zhjzh on 2005-7-18 at 08:18 PM

某*

今年的流脑很受关注,我们这里9年了,今年又出现一例,所以千万不要误诊啊

g****0

同意3楼的观点。
现在推崇循证医学，应做腰椎穿刺检查。流脑患者脑脊液（CS）压力常增高达1.96kPa以上；典型病例CS的外观混浊如米汤样甚或脓样；白细胞数增多，可达每升数亿，以多形核细胞为主；蛋白质显著增高，可达1-5g/L；糖量常低于2.22mmol/L，氯化物也稍降低。CS涂片可在中性粒细胞内找到革兰氏阴性双球菌。皮肤淤点涂片为革兰阴性双球菌。抽血培养。快速诊断以PCR检测到病人急性期血清或CS中流脑的DNA特异片段。
鉴别诊断主要有三方面：①皮疹的鉴别，要与特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、渗出性多型性红斑、胶原病等鉴别；②与其他严重的脓毒血症、细菌性心内膜炎鉴别，这类病人也可伴有出血性皮疹。③与其他细菌、病毒引起的脑炎鉴别。

g****0

一 普通型

　　1.1一般治疗 卧床休息，流质饮食，必要时鼻饲或静脉补液。

　　1.2对症治疗 高热、头痛、呕吐、烦躁或惊厥等，应分别给予相应处理。


　　1.3病原治疗 轻症病例首选SD，疑对磺胺过敏或耐药者应改换其他药物如青霉素或氯霉素。

　　1.3.1磺胺嘧啶（SD）：成人6-8g/d，小儿0.15-0.2g/(kg·d)，每日总量不超过6g，加等量碳酸氢钠分3-4次服用，首剂加倍。频繁呕吐或不能口服者，应改为注射，SD为首选。成人4-6g/d，小儿0.1-0.15g/(kg·d)，分2-3次肌注或静脉滴注，其浓度应小于5%。

　　另可用SMZ-TMP（复方新诺明，每片含SMZ400mg、TMP80mg），成人每8h服2片。小儿SMZ50mg/(kg·d),TMP10mg/(kg·d)，分2次口服。

　　1.3.2青霉素：单用青霉素，成人（800-2000）万u/d,小儿（20-40）万u/(kg·d)，分3-4次静脉滴注，疗程5-7天。

　　1.3.3氯霉素：对磺胺、青霉素过敏者或耐药者可选用。成人2-4g/d，小儿50-100mg/(kg·d)，分3-4次静脉滴注，疗程5-7天，新生儿禁用。使用过程中注意观察骨髓抑制情况。

　　1.3.4氨苄青霉素，适用于病情较重和病原不明者。成人4-6g/d，小儿150-300mg/(kg·d),分2-3次静脉滴注，疗程5-7天。注意副作用。

　　1.3.5头孢氨噻肟（Cotaxim）肌注（静脉滴注），成人2-8g/d，儿童50-200mg/(kg·d),分2-4次给药，或头孢噻肟三嗪（Ctriaxon）每日用药一次，成人2-4g加到5%葡萄糖溶液50-100mL静脉滴注。儿童肌注15-200mg(平均46mg)/kg。此两种抗生素仅适用于不能应用青霉素和氯霉素的重症患者。

　　二 休克型

　　2.1病因治疗：首选青霉素，剂量（20-40）万u/(kg ·d)，多与氯霉素联合用药，病情好转后用法同普通型。

　　2.2抗休克治疗

　　2.2.1补充血容量（扩容）：可选用低分子右旋糖苷，成人500mL静脉内滴注，24h不超过1000mL，可根据中心静脉压、尿量调整补液速度。

　　2.2.2纠正酸中毒：成人先给5%碳酸氢钠200mL，后根据血生化检查结果而定。

　　2.2.3血管活性药：扩充血容量和纠正酸中毒后，若休克仍未纠正，可应用血管活性药山莨菪碱，剂量0.3-0.5mg/(kg·d)(儿童剂量酌增)，每10-20min静脉推注1次。待面色红润、微循环改善、尿量增加、血压回升后，即可延长给药时间。若应用山莨菪碱疗效不好，病情有加重趋势，可改用多巴胺。亦可一开始即首先选用多巴胺10-20mg加入100mL5%-10%葡萄糖溶液中静脉滴入。开始以75-100μg/min的速度滴入，血压回升后逐渐调慢滴速。临床上以紫绀消失、面唇转红、脉搏有力、血压平稳、尿量增多等作为停药指征。

　　2.2.4抗凝治疗：DIC应使用肝素治疗，剂量0.5-1mg/(kg·次)，加入10%葡萄糖溶液40-100mL内静脉滴注。必要时每4-6h重复一次，一般用药2-3次。每次用药前，需以试管测定凝血时间，使凝血时间保持在15-30min。


　　重症要克时纤维蛋白溶酶增多，使血管内纤维蛋白溶解而加重出血，故治疗大片出血者，可先应用肝素，首次剂量为1mg/kg溶入20mL10%的葡萄糖溶液或生理盐水中静脉推注，继以1mg/kg溶入10%葡萄糖溶液或生理盐水50-100mL中，专用一个点滴瓶，在4h内缓慢滴完。用肝素2-4次立即见效，用药时间一般不超过24h。然后再用6-氨基己酸6g（儿童用量1-2g/次）加于10%葡萄糖液100mL中静滴，必要时4-6h重复一次。

　　2.2.5肾上腺皮质激素（激素）：其抗休克作用至今尚无定论。氢化考的松，成人用量300mg/d，小儿10-15mg/(kg·d)，分2-3次静脉滴注。或**，成人剂量为20-30mg/d，小儿为0.5mg/(kg·d)，分2-3次，静脉滴注。

　　三 脑膜脑炎型

　　3.1抗菌药物的应用同前，治疗重点为减轻脑水肿，防止脑疝和呼吸衰竭。

　　3.2脱水剂应用：以20%甘露醇为主，剂量1-2g/(kg·次)。根据情况每4-6或8h静脉快速滴注（30min内注完）或推注。脱水剂用至颅内压增高症状好转，即可逐渐减量或延长给药时间，到完全停药需2-3天。如出现脑疝，可给速尿20-40mg加入20%甘露醇或25%山梨醇内静脉滴注。

　　3.3肾上腺皮质激素的应用同前。

　　3.4呼吸衰竭：用呼吸**如山梗菜碱、可拉明、利他林或回苏灵等。吸氧、吸痰、保持气道通畅。如呼吸骤停，立即喉插管，或气管切开，行人工呼吸。

　　四 混合型

　　应根据病情，参照休克型及脑膜脑炎型治疗。

某*

一、诊断及诊断依据
(一)诊断  
流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大  
(二)诊断依据  
1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人)   
2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜**征  
3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高  
二、鉴别诊断
1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎  
2.结核性脑膜炎  
3.病毒性脑膜炎  
三、进一步检查  
1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片) 　  
2.血培养或皮肤瘀点涂片  
3.胸片除外肺炎和结核  
四、治疗原则  
1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素  
2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压 (2)物理降温或用退热药

某*

5楼说的对，对于流脑主要还要靠腰穿鉴别，其次就是做涂片。

y****8

以上各位都说的很对,应该诊断为流脑.依据很清楚,我就不再重复了.
鉴别诊断：乙脑多在夏秋季节发病，结脑应有结核病史且可找到肺结核等原发灶，病毒性脑膜炎一般无皮肤淤点。腰穿脑脊液检查是关键。

今年1月份,我所在医院就收治了类似病人.大概情况是这样的:女,15岁,高热,头痛,烦躁3天入院.查体:T39.1℃,急性热病容,神志不清,皮肤散在少量出血点,颈有强直,双肺(-),心律110次/分,律齐,腹(-),Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(+) 化验:血象高(具体记不清了),尿便常规(-).
因患者时有烦躁,腰穿未能做成,但皮肤淤点涂片为革兰阴性双球菌.诊为流脑.
给予大剂量青霉素、甘露醇脱水等治疗后约一周痊愈。

上述病历仅供参考。希望能与大家共勉。

h****0

一、诊断：流行性脑脊髓膜炎

二、诊断依据  ：
1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人)   
2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜**征  
3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高

三、鉴别诊断
1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎  
2.结核性脑膜炎  
3.病毒性脑膜炎

四、进一步检查
1.涂片染色（1）脑脊液离心沉淀物，（2）皮肤淤斑出刺破取少量组织液涂片
2.细菌培养：（1）血液培养（2）脑脊液培养

五、治疗原则：

（一） 普通型

　　1.1一般治疗    隔离病人、加强监护（卧床休息）、保证足够热量与液体、维持电解质平衡（流质饮食，必要时鼻饲或静脉补液）。

　　1.2对症治疗 高热、头痛、呕吐、烦躁或惊厥等，应分别给予相应处理。


　　1.3病原治疗 早期足量应用细菌敏感并能透过血-脑屏障的抗生素。 轻症病例首选SD，疑对磺胺过敏或耐药者应改换其他药物如青霉素或氯霉素。

　　1.3.1磺胺嘧啶（SD）：成人6-8g/d，小儿0.15-0.2g/(kg·d)，每日总量不超过6g，加等量碳酸氢钠分3-4次服用，首剂加倍。频繁呕吐或不能口服者，应改为注射，SD为首选。成人4-6g/d，小儿0.1-0.15g/(kg·d)，分2-3次肌注或静脉滴注，其浓度应小于5%。

　　另可用SMZ-TMP（复方新诺明，每片含SMZ400mg、TMP80mg），成人每8h服2片。小儿SMZ50mg/(kg·d),TMP10mg/(kg·d)，分2次口服。

　　1.3.2青霉素：单用青霉素，成人（800-2000）万u/d,小儿（20-40）万u/(kg·d)，分3-4次静脉滴注，疗程5-7天。

　　1.3.3氯霉素：对磺胺、青霉素过敏者或耐药者可选用。成人2-4g/d，小儿50-100mg/(kg·d)，分3-4次静脉滴注，疗程5-7天，新生儿禁用。使用过程中注意观察骨髓抑制情况。

　　1.3.4氨苄青霉素，适用于病情较重和病原不明者。成人4-6g/d，小儿150-300mg/(kg·d),分2-3次静脉滴注，疗程5-7天。注意副作用。

　　1.3.5头孢氨噻肟（Cotaxim）肌注（静脉滴注），成人2-8g/d，儿童50-200mg/(kg·d),分2-4次给药，或头孢噻肟三嗪（Ctriaxon）每日用药一次，成人2-4g加到5%葡萄糖溶液50-100mL静脉滴注。儿童肌注15-200mg(平均46mg)/kg。此两种抗生素仅适用于不能应用青霉素和氯霉素的重症患者。

　　（二 ）休克型

　　2.1病因治疗：首选青霉素，剂量（20-40）万u/(kg ·d)，多与氯霉素联合用药，病情好转后用法同普通型。

　　2.2抗休克治疗

　　2.2.1补充血容量（扩容）：可选用低分子右旋糖苷，成人500mL静脉内滴注，24h不超过1000mL，可根据中心静脉压、尿量调整补液速度。

　　2.2.2纠正酸中毒：成人先给5%碳酸氢钠200mL，后根据血生化检查结果而定。

　　2.2.3血管活性药：扩充血容量和纠正酸中毒后，若休克仍未纠正，可应用血管活性药山莨菪碱，剂量0.3-0.5mg/(kg·d)(儿童剂量酌增)，每10-20min静脉推注1次。待面色红润、微循环改善、尿量增加、血压回升后，即可延长给药时间。若应用山莨菪碱疗效不好，病情有加重趋势，可改用多巴胺。亦可一开始即首先选用多巴胺10-20mg加入100mL5%-10%葡萄糖溶液中静脉滴入。开始以75-100μg/min的速度滴入，血压回升后逐渐调慢滴速。临床上以紫绀消失、面唇转红、脉搏有力、血压平稳、尿量增多等作为停药指征。

　　2.2.4抗凝治疗：DIC应使用肝素治疗，剂量0.5-1mg/(kg·次)，加入10%葡萄糖溶液40-100mL内静脉滴注。必要时每4-6h重复一次，一般用药2-3次。每次用药前，需以试管测定凝血时间，使凝血时间保持在15-30min。


　　重症要克时纤维蛋白溶酶增多，使血管内纤维蛋白溶解而加重出血，故治疗大片出血者，可先应用肝素，首次剂量为1mg/kg溶入20mL10%的葡萄糖溶液或生理盐水中静脉推注，继以1mg/kg溶入10%葡萄糖溶液或生理盐水50-100mL中，专用一个点滴瓶，在4h内缓慢滴完。用肝素2-4次立即见效，用药时间一般不超过24h。然后再用6-氨基己酸6g（儿童用量1-2g/次）加于10%葡萄糖液100mL中静滴，必要时4-6h重复一次。

　　2.2.5肾上腺皮质激素（激素）：其抗休克作用至今尚无定论。氢化考的松，成人用量300mg/d，小儿10-15mg/(kg·d)，分2-3次静脉滴注。或**，成人剂量为20-30mg/d，小儿为0.5mg/(kg·d)，分2-3次，静脉滴注。

　　（三 ）脑膜脑炎型

　　3.1抗菌药物的应用同前，治疗重点为减轻脑水肿，防止脑疝和呼吸衰竭。

　　3.2脱水剂应用：以20%甘露醇为主，剂量1-2g/(kg·次)。根据情况每4-6或8h静脉快速滴注（30min内注完）或推注。脱水剂用至颅内压增高症状好转，即可逐渐减量或延长给药时间，到完全停药需2-3天。如出现脑疝，可给速尿20-40mg加入20%甘露醇或25%山梨醇内静脉滴注。

　　3.3肾上腺皮质激素的应用同前。

　　3.4呼吸衰竭：用呼吸**如山梗菜碱、可拉明、利他林或回苏灵等。吸氧、吸痰、保持气道通畅。如呼吸骤停，立即喉插管，或气管切开，行人工呼吸。

　　四 混合型

　　应根据病情，参照休克型及脑膜脑炎型治疗



呵呵，和我考的题是一样的``

醉*

很好的主题，很好的回复，很受用，很想给加分，很想．．．．．

南**往

流脑的诊断应该是成立的,但也要注意风疹引起的脑膜炎,前不久我们院就收过了一例,也是很容易误诊的.

x****g

我没有见过什么.在这里学习学习得益者.

l****u

基本同意流脑的诊断，同时应进一部查脑脊液及皮肤淤点涂片

刘*

同意上诉治疗啊

睿

路过学习的！

c****e

同意上述诊断及治疗方案
谢谢

c****e

我也是学习

平*指

从症状 体征来看 很想流脑  加做一个CSF吧
另外，可以考虑一下其它病原菌引起的败血症

河***3

诊断流脑可能性大,诊断依据是:1.病人15岁为青少年2.高热头痛呕吐3天,皮肤有出血点,咽部充血,脑膜**征阳性.血象高.3.学校有类似疾病,推断可能流行一种传染病.
做血培养,出血点涂片,脑脊液常规,脑脊液培养,以及特异性抗体及抗原检查.
鉴别诊断:1.其他化脑如肺炎链球菌脑膜炎,流感嗜血杆菌脑膜炎,金黄色葡萄球脑膜炎,结核性脑膜炎2.乙脑.3.隐球菌脑膜炎

河***3

治疗原则:1.一般治疗,强调早期诊断,就地住院,隔离与治疗.2.病原治疗,选用能透过血脑屏障的抗菌素,如青霉素,磺胺类,头孢三代,氯霉素.3.对症治疗.如退热.镇静.脱水降低颅内压等

w***z

诊断：
流行性脑脊髓膜炎

诊断依据：
1。突然高热达39℃  
2。剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射 性  
3。皮肤散在少量出血点  
4。学校有类似病人发生  
5。颈有抵抗，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)  
6。 WBC 14.4?109/L, N 84%
   鉴别诊断：
1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎  
2.结核性脑膜炎  
3.病毒性脑膜炎
  进一步检查：
.腰穿：
2.血培养或皮肤瘀点涂片  
3.胸片除外肺炎和结核
  治疗原则：
1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素  
2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压 (2)物理降温或用退热药