对危重型有机磷中毒患者阿托品化指标的再评估

j****u

1.轻中度有机磷中毒患者在应用了恰当剂量的阿托品后几乎均能达到阿托品化标准；而在危重型有机磷中毒中，由于患者昏迷、呼吸困难且并发不同程度脑水肿、循环抑制等症，使得阿托品临床效应低下，有时阿托品化的判断十分困难。对危重型有机磷中毒患者阿托品化指标的再评估其实是一个难题！不知道大家有没有好的方法？


2.肺部湿啰音消失
肠鸣音减弱或消失
皮肤干燥
口鼻分泌物减少
体温升高（＜39 ℃）
心律＞120次/min
颜面潮红
谵妄、躁动、肌群抽动
意识障碍减轻或轻度烦躁


3.尽管应用阿托品后所有患者都出现了瞳孔扩大及肠鸣音减弱，但严重中毒本身及脑水肿均可致瞳孔扩大、胃肠功能抑制而肠鸣减弱或消失，故该两项不应视为阿托品化的特有指标，相对有效的指标应是肺部湿啰音消失、皮肤干燥、口鼻分泌物减少及体温升高（排除感染所致）。


4.①中毒、缺氧、酸中毒导致的脑水肿致颅内压升高，脑血流量下降，脑内血药浓度相对降低；同时颅内高压可使大脑功能低下，脑代谢障碍，对药物反应能力降低，致临床效应降低，表现为有些患者无颜面潮红、口鼻仍有少量分泌物；
②脑水肿可使意识障碍加重，并反射性致心律减慢，这两者均不能被阿托品解除，故使烦躁、谵妄及心律加快表现不明显；
③由于反复洗胃、呕吐、出汗及脱水剂的使用，易造成血容量不足，组织灌注不良，使阿托品浓度降低；
④毒物致乙酰胆碱在体内大量积聚，直接抑制心肌及传导系统，致心肌收缩无力、心律紊乱及心输出量减少，阿托品效应降低，故该类患者不可能达到阿托品化的所有指征。
　　尽管应用阿托品后所有患者都出现了瞳孔扩大及肠鸣音减弱，但严重中毒本身及脑水肿均可致瞳孔扩大、胃肠功能抑制而肠鸣减弱或消失，故该两项不应视为阿托品化的特有指标，相对有效的指标应是肺部湿啰音消失、皮肤干燥、口鼻分泌物减少及体温升高（排除感染所致）。
内科急危重症杂志 2000　Vol.6　No.1　P.55-56
常华（江苏省徐州市第三人民医院　徐州　221005）
耿翠红（江苏省徐州市第三人民医院　徐州　221005）



5.现在对于危重型的有机磷中毒患者治疗我们常常是把病人的心律控制在100-110bpm（安静状态下）。另外结合我上面提出的几个阿托品化的指标我们进行评估。

治疗上我们要改变原来的观念：加强复能剂的使用。及时保护还有活力的胆碱酯酶活力。一般我们要求胆碱酯酶活力一定要恢复到正常值的60-70%才可以停止用药。

另外一个重点的重点是注意观察：中间综合症的发生。呼吸机的治疗是非常有意义的。但是我们要注意VAP的产生。

另外还要注意：循环的支持治疗。病人会出现循环的衰竭。

j****u

重症有机磷中毒患者阿托品化的判断与护理
汪　澄
(安徽省立医院急诊科,合肥　230001)
　　我院急诊科1999～2000 年共收治34 例重度有机磷农
药中毒患者,现将治疗中阿托品化的判断与护理的体会总结
如下。
1 　临床资料
111 　一般资料　本组共34 例(男10 ,女24) ,年龄20～61
(27 ±1) 岁,均属重度中毒。毒物种类为乐果21 例,对硫磷
4 例,***4 例,甲胺磷3 例,氧化乐果2 例,口服量为80
～150 ml。中毒时间为2～54 h (4 ±015) 。患者中毒前均为
健康者,抢救中气管插管17 例,其中气管切开2 例,均予呼
吸机辅助通气。
112 　急救治疗　所有患者均彻底洗胃,除乐果中毒用1∶
5 000的高锰酸钾溶液外, 其他患者用清水, 溶液用量为
15 000～30 000 ml ;使用大剂量阿托品,根据临床观察和胆
碱酯酶活性随时调整阿托品的用量及给药速度,用量为470
～4 300 mg(3 200 ±125) ;给予胆碱酯酶复能剂;纠正酸碱
平衡和电解质紊乱,防止脑水肿等综合治疗。
113 　转归　给予相应治疗后,痊愈24 例(占7015 %) ,死亡
10 例(占2915 % ,其中48 h 内死亡5 例,48 h 后死亡5 例) 。
114 　阿托品化指标及评分〔1〕　34 例患者达到阿托品化后
的常用指标及评分见表1 。
表1 　阿托品化判断指标
常用指标:                                     评分标准   例数   百分比
瞳孔扩大                                              1           34         100
肺部罗音消失                                       1           34         100
肠鸣音减弱或消失                                1           34        100
皮肤干燥                                                1          30        86. 4
口鼻分泌物减少                                      1        29         83. 5
体温升高(低于39 ℃)                               1         26         76. 4
心律每分钟大于120 次                           1          25         73. 5
颜面潮红                                                1           20         58. 8
谵妄、躁动、肌群抽搐                         2            15         44. 1
意识障碍或轻度障碍                             2            3           8. 8
2 　讨论
211 　阿托品化的判断　在抢救重度有机磷农药中毒过程
中,必须随时调整阿托品的用量。用量不足,不能拮抗大量
积蓄的乙酰胆碱的作用;用量过度,导致阿托品中毒,使病情
更加复杂化。因此正确判断病人是否达到阿托品化,可及时
调整阿托品的用量,对抢救重度有机磷农药中毒有至关重要
的作用。通过多年的临床观察,结合34 例重度有机磷农药
中毒患者的具体分析,我们认为,按表1 中的指标测算,评分
9～11 分提示阿托品中毒,应迅速减量或暂停使用阿托品;
评分5～9 分,可认为已达到阿托品化,予以减量维持;底于
5 分,提示阿托品用量不足,继续给药。
212 　护理要点　除常规护理外,在抢救过程中应用护理新
技术可提高工作的效率和抢救的成功率,应加以推广。
21211 　浅静脉留置针的应用　有机磷农药中毒患者达到阿
托品化后均有不同程度的躁动,普通头皮静脉针易滑出或刺
破血管,反复穿刺增加了患者的痛苦及护理的工作量,有时
会延误给药时间,错失抢救时机。而留置针置于血管中不易
滑落,便于长时间留置,减少穿刺次数,有利于反复静脉给
药〔2〕。
21212 　微量泵的应用　患者迅速阿托品化后改为维持量,
需要调节单位时间内阿托品的用量。普通输液器的调节夹
难以控制,且随**改变滴速也发生改变。用微量泵能使药
物精确、持续、恒定地输入体内〔3〕。
21213 　气囊导尿管的应用　由于使用了大量阿托品,使膀
胱逼尿机松弛导致尿潴留,需保留导尿。普通导尿管易于脱
落,反复插管会增加尿路损伤和感染的机会。因此在抢救重
度有机磷中毒时,最好使用气囊导尿管。
21214 　熟练掌握机械呼吸机辅助呼吸的操作及护理　一旦
出现呼吸障碍,及时行气管插管,辅助通气。
总之,在抢救重度有面磷农药中毒时,护理人员必须认
真观察患者病情变化,准确判断患者阿托品化的程度,在护
理中采用新技术,积极配合医师诊疗,可提高抢救的效率和
治疗的效果。
参考文献
1 　常　华1 危重型有机磷中毒患者阿托品化指标的判断1 内科急
危重症杂志,2000 ;1 :55～6
2 　张　懿1 静脉留置针在儿科手术室的应用及体会1 应用护理学
杂志,1998 ;14 (8) :420
3 　陈　晓,叶良松1 微量泵静脉注氨茶碱治疗支气管哮喘的观察及
护理1 应用护理学杂志,1995 ;11 (10) :5
合麻醉师抢救。
514 　胎儿娩出后,巡回护士辅助医生处理脐带、包扎胎儿时
动作要轻柔。注意保暖,留意胎儿的全身情况,防止误吸,可
将胎儿侧卧,摆放于推床上。
参考文献
1 　于慧敏,其木格,乔惠珍1 改良式子宫下段剖宫产术分析1 中国
实用妇科与产科杂志,2000 ;16 (7) :410
2 　房　瑜,扬　文1 改良Stark 剖宫产术116 例临床分析1 现代妇
产科进展,2000 ;4 :303～4
·134 · 安　徽　医　药　A nhui Medical and Pharmaceutical Journal 　2001 J un ;5 (2)


edited by junjunsu on 2005-7-13 at 08:53 PM

j****u

edited by junjunsu on 2005-7-13 at 08:56 PM

z****e

我们在临床经常碰到一些阿托品化的病人，精神烦躁，甚至有被害妄想症，非常躁狂，停药后症状可以缓解，可是这时候患者胆碱酯酶活力还未恢复一半，减量至0.24mg甚至0.12mg/h，仍会出现上述症状，是继续减量吗？这种烦躁有没有好办法约束？

d****i

阿托品在体内有蓄集，所以阿托品中毒的只有暂时停药，并且要观察瞳孔，皮肤，尿量，听诊肺部有无罗音，防止出现毒蕈烟碱样症状
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