呼吸疾病与治疗

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呼吸疾病治疗
呼吸疾病的特点:正确全面的诊断是治疗思维的基础。包括病变部位、范围、发病机制、病因、诱发因素、病理解剖、功能状况、分型分期分度、并发症等。如哮喘缓解期和发作期治疗方案不同,轻度、中度、重度和极重度发作性哮喘治疗方案也不同。**(可拉明)用于呼吸中枢抑制的失代偿性呼酸(Ⅱ型呼吸衰竭),但不用于急性呼吸窘迫综合征和急性肺水肿引起的换气功能衰竭(Ⅰ型呼吸衰竭),也不用于呼吸肌疲劳所引起的通气衰竭。诱发因素和并发症也必须明确并纳入治疗目标。如支气管扩张(支扩)合并感染和支扩合并咯血的治疗方案当有所不同。病人的特点:病人的一般情况,如年龄、性别、体重、身高、职业等,都是制定治疗方案所必须注意的,其中老年、儿童、哺乳和妊娠等特殊人群更有其特点。此外,过敏史、伴发症和伴随用药也是十分重要有资料。患重症肌无力的病人一旦发生急腹症,如给予阿托品解痉止痛可能会造成严重后果。因肺栓塞长期服用华法令抗凝的病人,选用感冒药物应不含阿斯匹林。哮喘病人发生心动过速如用β 受体阻滞剂就会诱发或加重哮喘。各种治疗措施的特点:治疗措施包括药物、手术和其它措施,后者如氧疗、机械通气、雾化吸入、介入、放疗和理疗等。应掌握各种治疗措施的适应症、禁忌症、费用、疗效和不良反应,做到扬长避短、适当选择。以药物治疗为例,应了解药物作用机理,药物吸收、分布、代谢和排泄,药物的不良反应和相互作用等。颅内感染应选用能通过血脑屏障的抗生素,而通过胎盘的药物可能影响胎儿发育而不宜用于孕妇。糖尿病或溃疡病人使用糖皮质激素可能会使血糖增高或溃疡病恶化。大环内酯类抗生素与茶碱类药物联合应用,会使后者半衰期延长,血药浓度增高,可能引起中毒反应。　　

治疗思维的要点

治疗的目标:疾病的发展可以是基础疾病的进展和复发,也可以是诱发因素引起病情恶化,也可以由并发症造成。应区别对待,制定相应方案。治疗的目标可以是祛除病因或控制诱因,也可以是减轻症状、支持治疗(如营养支持、呼吸支持和循环支持)和处理并发症,也可以是为了功能康复或预防复发。治疗方案的制定:治疗方案的制定和决策与上述思维的基础有关,也受治疗目标的影响。治疗方案往往是多学科多方法的综合治疗。既有不同方法的组成和先后顺序(如肺癌手术、化疗和放疗的有机组合),又有每种治疗方法具体内容的确定,如呼吸机治疗涉及模式、工作参数和监测指标的设定,外科手术涉及手术部位范围和方法等以及术前准备、术中监护和术后康复等诸多内容。下面以药物治疗为例阐述治疗方案的制定。1.药物的选择包括联合用药:应当针对疾病的病因、诱因、发病机理和并发症用药,同时应考虑疾病的分期和分度。应尽量选择作用选择性高、不良反应小的药物。如支气管哮喘急性发作期,应用选择性高的β2 受体激动剂,不仅可以迅速有效地缓解支气管痉挛,而且对心脏的副作用也大大减少。非急性发作期哮喘应使用吸入性糖皮质激素减轻气道炎症防止急性发作。肺部感染应当选择针对病原体的敏感药物治疗,但病原体不明的重症肺炎时,早期使用足量广谱抗生素,对迅速控制病情有利。选择药物时,还应考虑到病人的其他情况,如性别、年龄、生理特征(如妊娠、哺乳)、职业以及伴发症、既往用药史和药物过敏史等。2.剂型和给药途径:药物的剂型可分为片剂、胶囊、混悬剂、合剂、冲剂、针剂、粉剂等。不同的剂型,使用方法不同,起效时间不同,使用的对象也有所不同。一般来说胶囊、片剂等剂型药物的吸收较慢,起效较慢,但使用和携带方便,常用于病情相对较轻的门诊病人。针剂静脉给药能迅速达到血药峰浓度,起效快,为危重病人或不能口服给药者首选。滴剂、糖浆、合剂、冲剂等适用于小儿。缓释或控释片减少给药次数,减轻血药浓度波动,作用时间较长,故较安全和方便。夜间哮喘也宜选用控释剂。雾化吸入治疗起效较口服快,剂量小,不良反应轻,因此是轻中度发作期哮喘的主要给药途径,重度发作期应采用静脉给药。3.给药间隔:给药间隔与药物的吸收、代谢和排泄等药代动力学有关,也与剂型有关,缓释制剂给药间隔可延长。此外老人或肝肾功能不全者,药物排泄慢,给药间隔也应延长。浓度依赖性抗生素可以每日一次给药,而时间依赖性抗生素则需每日分次给药,使血药浓度超过ＭＩＣ以上时间保持较长。4.剂量:新生儿及婴幼儿的肝脏对药物的转化能力较差,且肾组织结构发育不全,肾小球滤过率低,以及肾小管分泌功能低下等因素,使药物的半衰期延长,因此用药时宜减量。小儿剂量应根据年龄、体重或体表面积调整。老年人胃肠道主动转运能力减退,肝药物代谢酶的数量和活性降低,肾单位数的减少等,因此多数药物在老年人体内代谢和消除均减慢,半衰期延长,血药浓度高,应注意减少剂量或延长给药间隔。肝脏疾病可损害药物的代谢和药物的灭活,使半衰期延长,用药时应注意。肾功能衰退者,药物的半衰期延长,应延长用药的间隔并相应减少用药剂量。5.疗程:疗程长短与治疗目标有关,如预防发作则疗程较长,哮喘长期管理吸入糖皮质激素的疗程至今尚未达成共识。哮喘缓解期变应原免疫治疗(脱敏治疗)一般主张3～5年。不同疾病不同病原体疗程也不同,细菌性肺炎抗生素治疗在症状和体征消失数天后即可停药,但肺结核的疗程就要6～9个月,肺脓肿和肺真菌病的疗程也比细菌性肺炎长。　　

全程监察

全程监察是指执行方案治疗过程中进行全程监察的过程,主要监察三个方面,即执行情况、考核疗效和监测不良反应。1.执行情况:制订的治疗方案能否得到正确、及时并合理的贯彻执行是全程监察的重要内容之一,是多部门、多环节通力合作的过程,也与患者依从性有关。如药物的剂量、给药的顺序、稀释的浓度、进药的速度等以及患者是否配合都很关键。机械通气者应注意连接、模式和参数,并观察病情变化、治疗反应和监测结果,随时调整工作参数或改变工作模式甚至变更连接方式。支气管哮喘病人从药房得到沙丁胺醇气雾剂和布**气雾剂之同时应得到适当指导,如病人应当知道长期规则吸入布**,有症状时才用沙丁胺醇。若在发作时才用布**,或长期规则吸入沙丁胺醇都不妥当。此外定量压力气雾剂(ＭＤＩ)操作是否规范也是监察的内容。2.考核疗效:首先根据治疗目标而定。如基础疾患是否控制,诱发因素有无消除,机体功能有无改善,病理改变是否逆转,并发症是否控制等。具体来说,疗效的判断是通过症状、体征和有关实验室指标的变化来进行的。应选择适当的观察项目,包括选择实验室检查项目以及多少时间复查一次。如抗结核治疗应当观察低热盗汗乏力是否消失,食欲是否改善,体重有无增加,咳嗽是否减轻、痰抗酸杆菌有无阴转,血沉是否降低,胸片中阴影有无吸收等,机械通气者应注意神志是否转清,紫绀是否消失,动脉血气有无改善等。3.监测不良反应:根据治疗方案确定重点观察的不良反应。如应用异烟肼或利福平等抗痨药应注意肝脏毒性,询问病人有无恶心和食欲减退,体检注意有无巩膜黄疸和肝区压痛,定期检查肝功能。应用链霉素应询问有无眩晕、耳鸣、重听或走路不稳等。机械通气者应注意血压是否降低,有无气胸征象,动脉血气是否显示通气过度或通气不足等。　　

影响疗效的因素

疗效与诸多因素有关,应从以下几方面分析。1.病情掌握是否正确全面:诊断错误或者诊断不全面都会影响疗效。如肺炎患者只使用抗生素,而忽视并发症如感染性休克的治疗,可酿成严重后果。军团菌肺炎用头孢霉素而不用大环内酯类抗生素疗效一般欠佳。非结核分枝杆菌病应用常规抗痨方案大都无效。机械通气撤离困难时,不仅要注意肺部感染是否控制,分泌物引流是否充分,气道痉挛和肺水潴留是否改善,还要注意营养状况是否好转,呼吸中枢驱动是否健全,呼吸肌功能是否恢复,心理障碍是否减轻等。2.患者全身和局部抗病能力如何:治疗措施都要通过机体自身的功能来发挥作用的,外因是变化的条件,内因是变化的基础。我们必须保护和改善患者自身的抗病能力。如异物阻塞支气管使引流不畅,就会造成阻塞性肺炎经久不愈或反复发生。一旦去除异物,肺炎就能治愈。笔者曾处理1例红斑狼疮的患者,每日口服强的松60ｍｇ,因高热咳嗽气急住院,胸片两肺广泛斑点阴影,两次肺活检病理报告为"肺结核",经正规抗结核治疗2个月症状不减轻。因为考虑到患者自身免疫功能缺陷会影响抗痨效果,故毫不灰心坚持抗痨治疗,最终症状消失胸片吸收好转出院。3.治疗方案的制定执行和监察情况:治疗方案不合理、执行不当或由于不良反应等,都可造成疗效欠佳、治疗失败或中途停止等。如1例青年人醉酒后院外获得性肺炎,外院给头孢他定治疗显属不当,结果出现肺脓肿转我院。改用青霉素和甲硝唑静滴,肺部空洞闭合阴影吸收出院。ＭＤＩ用法不规范对疗效的影响已众所周知。抗痨药一旦引起严重肝脏毒性往往不得不停止治疗而造成半途而废。

参考文献[1]蔡映云.呼吸系统疾病诊断和鉴别诊断的临床思维.临床内科杂志,2003,20(5):279 280.[2]蔡映云,范理红.肺癌多学科综合治疗的临床思维.临床内科杂志,2002,19(5):321 322.[3]蔡映云.临床思维、循证医学和药学服务是合理用药的基础.药学服务和研究,2001,1(1):1 3

噶*啊

发错地方了吧。。帮你转到呼吸版面吧！~~！

闲**鹤

呵呵,这是呼吸系统疾病的诊疗的大纲了吧?很不错啊!

流***7

一个医生应该具备的素质：用数，理，化，的观点看待人体，用辩证法的观点去辩证思维！！！