美金刚诱发的舞蹈症和肌张力障碍

踏**牛

导读：美金刚是一种非竞争性NMDA受体拮抗剂，在高浓度下可有间接多巴胺能作用。本文介绍了一例阿尔茨海默病患者，由于服用缓释美金刚而无意中使得每日剂量加倍，导致了舞蹈症和肌张力障碍的发生。美金刚很少导致运动障碍，但从控释片（bid）换药至缓释片（qd）时，应当留意此类问题的发生。

病例报告

76岁女性，中度阿尔茨海默病，服用加兰他敏、速释美金刚（10mg bid）1年以上。近日，患者将美金刚速释片转换成美金刚缓释片（21mg qd）。40天后，患者出现了上肢不自主运动，以及左臂、左腕的异常姿势。患者没有类似运动障碍发作的家族史。

体格检查中，患者在休息状态时四肢未见显著异常。当要求患者举起手臂时，其右臂出现舞蹈运动。指鼻试验中，患者右侧的舞蹈运动加重；左侧出现了运动诱导的舞蹈症和肌张力障碍姿势，手腕屈曲、手臂内旋，左上肢的肌张力比右边更高。走路时，患者的舞蹈运动和肌张力障碍姿势进一步加重，步态未见明显异常。患者的认知检查无异常改变，生命体征正常，其余检查无阳性发现。电解质、甲状腺功能和自身免疫筛查均未见明显异常。

由于患者照料者的纰漏，患者实际上使用的是双倍剂量（bid）的美金刚缓释片。停止使用美金刚后，患者的舞蹈症和肌张力障碍随即消失。

讨论

该患者在服药时出现了错误，每天服用了两次美金刚缓释制剂，随后发生了舞蹈症和肌张力障碍。此前没有服用该药的患者出现舞蹈症和肌张力障碍的报告，但日本学者在2014年报道了一例美金刚相关肌阵挛，并且美金刚同样可以诱发精神症状。这些特点表明，美金刚可能具有一定的多巴胺激动作用。

2003年以来，美金刚被批准用于治疗中重度阿尔茨海默病性痴呆，可改善患者的认知和功能。在美金刚试验中，最常见的不良事件是激越（18%）、尿失禁（11%）、失眠（10%）、腹泻（10%）和尿路感染（6%）。

舞蹈症大多是在纹状体或D2受体活动过度的疾病中产生，这导致了间接途径的功能减退。相反，肌张力障碍与直接途径的过度功能障碍（D1受体过度活跃）具有强烈的相关性。在舞蹈症和肌张力障碍中，运动区和运动前区的丘脑核团投射存在异常的抑制解除。

虽然美金刚是非竞争性NMDA受体拮抗剂，但可以间接引发多巴胺作用，特别是在高浓度下。美金刚对多巴胺受体的激动作用可能在该患者的舞蹈症中起到了重要作用。美金刚可能对多巴胺高亲和力状态受体有比NMDA受体更大或相似的效力。

此外，美金刚还通过其对芳香族L-氨基酸脱羧酶（AADC）的作用增加多巴胺产生。AADC是将L-3,4-二羟基苯丙氨酸转化为多巴胺的酶，谷氨酸抑制AADC活性，因此减少了多巴胺的产生。而美金刚通过抑制谷氨酸能途径，可以显著地增加AADC活性和多巴胺合成。

舞蹈症和肌张力障碍引起的神经生理学失衡可以由各种原因引起，包括感染、自身免疫疾病、遗传突变、神经变性、卒中、肿瘤、药物暴露和代谢性疾病。在本例患者中，诊断检查排除了其中的大多数可能，而病史表明美金刚剂量的增加与舞蹈症和肌张力障碍的发作之间存在联系。停用美金刚后，患者的症状得到改善，表明美金刚确实是患者的舞蹈症和肌张力障碍亚急性发作的原因。

对于治疗剂量的美金刚引起的运动障碍，目前尚无相应的治疗建议。然而，这种情况强调了当从速释制剂切换为缓释制剂时，应当确保美金刚缓释制剂的剂量处于恰当范围内。当前，许多患者都在从速释制剂转为缓释制剂，而神经科医生应当对这种可能的错误保有警觉。

要点总结

➤ 美金刚是一种非竞争性NMDA受体拮抗剂，推测其在高浓度下也可有间接的多巴胺能作用。

➤ 本例患者的舞蹈症可能与美金刚对多巴胺高亲和力状态受体的作用有关，而肌张力障碍可能是由D1受体活动过度引起的。

➤ 本病例强调了当从美金刚速释剂切换至缓释剂时确保正确用药的重要性。