产科夜班之夜班遇到前置胎盘和胎盘早剥

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夜班遇到前置胎盘

前置胎盘特点为妊娠晚期无痛性反复性**流血，可伴有因出血多所致的相应症状。病情轻重与**流血量及流血持续时间呈正比。

临床上，对任何可疑前置胎盘患者，在没有备血或输液情况下，不能做**或**检查，以免引起出血，甚至是致命性出血。

如怀疑宫颈**疾病，需明确诊断，在备血、输液、输血或可立即手术的条件下进行**窥诊，严格消毒外阴后，用**窥器观察**壁有无静脉曲张、宫颈糜烂或息肉等病变引起的出血，不作**指检，如发现宫颈口已经扩张，估计短时间内可经**分娩，可行**检查，首先以一手食、中两指轻轻行**穹窿部扪诊，如感觉手指与胎先露部之间有较厚的软组织，应考虑前置胎盘，如清楚感觉为胎先露，则可排除前置胎盘。

然后，可轻轻触摸宫颈内有无胎盘组织，确定胎盘下缘与宫颈内口的关系，如为血块则易碎，若触及胎膜并决定**分娩时，可刺破胎膜，使羊水流出，胎先露部下降压迫胎盘而减少出血。

B 超检查为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在 95% 以上，夜班叫诊方便。

同时需要立即完善以下辅助检查：心电图、血尿常规、B 族溶血性链球菌、凝血功能、电解质、肝肾功能、血糖、输血前四项、D-二聚体、备血抗筛、备足浓缩红细胞、血浆和血小板等。

前置胎盘应与胎盘早剥、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂相鉴别，同时还应该排除**壁病变、宫颈癌、宫颈糜烂及息肉引起的出血。

处理：根据出血量、有无休克及程度、妊娠周数、胎儿是否存活、本院是否具备输血、手术等抢救条件而采取相应的处理：出血不多、生命体征平稳、胎儿存活、胎龄＜36 周、胎儿体重不足 2300 g 的孕妇，在确保孕妇安全的前提下，可采用期待疗法

处理

绝对卧床休息；

吸氧 20～30 分钟/次 tid；

禁止**检查、**检查等任何**；

必要时可应用镇静剂如** 5 mg 口服 tid；

抑制宫缩：可根据不同孕周使用抑制宫缩药物，如硫酸镁、硝苯地平、利托君等，任选其一；

控制出血：可使用止血芳酸、止血敏等；

纠正贫血：口服补血药物，必要时输血治疗；

预防感染：夜间许多医院规定不允许做皮试，建议白天再选择安全系数高的头孢类抗生素，需要急诊手术时选择不需要皮试的抗生素，如阿奇霉素、克林霉素；

促胎儿生长及肺成熟：密切监护胎儿宫内生长情况，使用能量等支持药物促胎儿宫内生长，大于 32 孕周妊娠者，可给予** 5～6 mg 肌注，q12 h，使用 4 次，促胎肺成熟，急需时可羊膜腔内一次性注射 10 mg；

终止妊娠。一旦出血明显增多，应立即终止妊娠。如无输血、手术等抢救条件时，应立即在消毒下**填塞纱布、腹部加压包扎、开通静脉输液通路后，转上级医院。



夜班遇到胎盘早剥

随着二胎政策的放开，高龄产妇越来越多，妊娠合并症相应增加，胎盘早剥的发生率也随之增加，由于其起病急、发展快，处理不当可威胁母儿生命。妊娠晚期发生**流血者 30% 存在着胎盘早剥，在**试产的过程中如突发**流暗红色血液，量同平素月经量，甚至更多，排除软产道损伤等情况后，要高度怀疑胎盘早剥。

一旦考虑胎盘早剥，需立即完善以下辅助检查：心电图、血尿常规、B 族溶血性链球菌、凝血功能、电解质、肝肾功能、血糖、输血前四项、D-二聚体、备血抗筛、备足浓缩红细胞、血浆和血小板等，如合并子痫前期，建议尽可能完善心脏、肝胆脾胰腺及泌尿系 B 超、脑钠肽、血脂、心肌酶学、血β2 微球蛋白、尿β2 微球蛋白、24 小时尿蛋白定量。

凝血功能障碍小技巧

严重的胎盘早剥容易发生凝血功能障碍，检验科检查凝血功能的结果基本上都需要 30～40 分钟，这里有个试管法可以帮助我们快速的判断出有无凝血功能障碍。

取 2～5 ml 血液放入小试管内，将试管倾斜，若血液在 6 分钟内不凝固，或凝固不稳定，于 1 小时内又溶化，提示凝血功能异常；

若血液在 6 分钟内凝固，其体内的血纤维蛋白原含量通常在 1.5 g/L 以上；

血液凝固时间超过 6 分钟，且血凝块不稳定，其体内的血纤维蛋白原含量通常在 1～1.5 g/L；

血液超过 30 分钟仍不凝，其体内的血纤维蛋白原含量通常少于 1 g/L。
（此法仅适用于自行判断病情时使用，不能作为诊断依据用，诊断依据还是以检验科的报告单为准）

鉴别：胎盘早剥应与前置胎盘、先兆子宫破裂、宫颈病变出血相鉴别，尤其应与前置胎盘及子宫破裂进行鉴别。

B 超是诊断胎盘早剥最敏感的方法，对剥离面积小尤其显性剥离或胎盘边缘部分剥离而无腹痛表现、诊断有难度者应采用每隔 20 分钟超声动态观察，若发现：

1. 胎盘厚度增厚，回声增强不均匀；

2. 胎盘与宫壁之间的低回声或强回声区扩大；

3. 羊水内出现强回声光点或低回声团块；

4. 胎心减慢至 70～100 次/分，可确诊。若有胎盘后血肿，超声声像图显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区，界限不太清楚。

重型患者的 B 超声像图则更加明显，除胎盘与宫壁间的液性暗区外，还可见到暗区内有时出现光点反射（积血机化）、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出以及胎儿的状态（有无胎动及胎心搏动）。

胎心监测发现胎心律出现基线无变异等缺氧表现，且探及无间歇期的宫缩波、强直收缩等，均提示有胎盘早剥的可能。

胎儿脐血流 S/D 值升高，对提示轻型胎盘早剥的存在有较好的敏感性。

治疗原则：一经诊断，尽快终止妊娠；纠正休克及凝血功能障碍，防止并发症。

处理：

1. 纠正休克

患者情况危重、处于休克状态者，立即面罩给氧，建立静脉输血输液通道，快速输浓缩红细胞、血浆、血小板、纤维蛋白原等，补充血容量及凝血因子，保持血细胞比容不小于 0.3，尿量＞30 ml/h。

2. 及时终止妊娠

对于重型胎盘早剥，估计不能短期内经**分娩者，轻型胎盘早剥出现胎儿窘迫而需抢救胎儿者，病情急剧加重，危及孕妇生命时，不管胎儿存活与否，均需立即完善术前准备，开通绿色通道送入手术室行紧急剖宫产术。

患者全身情况良好，病情较稳定，出血不多，且宫口已开大，估计能在短时间内分娩者，可经**分娩，先行人工破膜使羊水缓慢流出，减少子宫容积，破膜后以腹带裹紧腹部加压，使胎盘不再继续剥离，如子宫收缩乏力，可使用缩宫素加强宫缩以缩短产程，产程中密切观察心律、血压、宫底高度、**流血量及胎儿宫内情况，一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，或产程进展缓慢，应剖宫产结束分娩。

3. 子宫胎盘卒中的处理

加强宫缩，应用缩宫素、前列腺素类制剂等收缩子宫类药物，**子宫，也可用温盐水纱布包裹卒中的子宫，促进血液循环，恢复平滑肌收缩功能，如仍出血不止，结扎子宫动脉上行支，经以上处理，子宫仍不能有效收缩并出血不止者，或出现 DIC 时经抗 DIC 治疗无效，则果断切除子宫。

4. 防止产后出血

产后 24 h 内每 15～0 分钟严密观察并记录患者意识、皮肤颜色、宫底高度、子宫收缩情况、**流血量及有无不凝血，监测并记录血压、脉搏、呼吸、尿量，观察全身贫血状态及体征。

5. 凝血功能异常的处理

补充血容量和凝血因子：一般 1L 新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原 3 g，每 4 g 纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原 1 g/L。

肝素的应用：宜在血液高凝期尽早使用，禁止在有显著出血倾向或纤溶亢进阶段使用，困难以把握，一般不主张使用。

抗纤溶治疗：常用药物有氨甲环酸、氨基己酸、氨甲苯酸等，若仍有进行性血管内凝血时，此类药物可加重血管内凝血，故不宜使用。

6. 肾功能的保护

要留置导尿观察患者尿量，如患者每小时尿量少于 30 ml，应及时补充血容量，若出现每小时尿量少于 17 ml 或无尿时应考虑有肾功能衰竭的可能，必要时测中心静脉压，然后可用速尿 40 mg 加入 5% 葡萄糖液 20 ml 中静脉推注，或用 20% 甘露醇 250 ml 快速静脉滴注，必要时可重复应用，一般多在 1～2 日内恢复。经过上述处理尿量在短期内不见增加，血尿素氮、肌酐、血钾的明显升高，二氧化碳结合力下降，提示肾衰竭情况严重，出现尿毒症，此时应进行透析疗法。
来源妇产时间