前置胎盘情况下如何进行死胎/胎儿严重畸形引产

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　患者27岁，因“停经31+2周，胎动消失4天”入院。

　　入院查体：P：82次/分，BP: 120/70 mmHg ，腹部膨隆，符合妊娠月份，无宫缩，无**流血。骨盆外测量正常。彩超检查示单胎，头位，反复扫查未见胎动及胎心搏动。胎盘位于前臂，胎盘下缘覆盖宫颈内口。超声提示：中央性前置胎盘。

　　初步诊断：

　　1.31+2周妊娠G1P0A0L0头位；
　　2.胎死宫内；
　　3.完全性前置胎盘。

　　治疗：剖宫取胎？药物引产？

　　诊疗经过：米非司酮25 mg口服q 12h*4天，米索25 ug，q6h，

　　结局：3天后胎盘及胎儿娩出，**流血不多。

　　患者半年后再次妊娠，中央性前置胎盘，37周剖宫产分娩一健康男婴。

　　病例二：

　　患者25岁，因“停经29+2周，胎动消失5天”入院。

　　入院查体：P：80次/分，BP： 119/76 mmhg ，腹部膨隆，无宫缩，骨盆外测量正常。彩超检查示单胎，臀位，羊水2.2 cm，胎心律0次/分，反复扫查未见胎动及胎心搏动。胎盘位于前臂，胎盘下缘覆盖宫颈内口。

　　初步诊断：

　　1.29+2周妊娠G1P0AOLO臀位；
　　2.胎死宫内；
　　3.完全性前置胎盘。

　　辅助检查：血HCG  17035MIU/ml，血常规、凝血功能及肝肾功能等均正常。

　　治疗：剖宫去胎？药物引产？

　　诊疗经过：米非司酮50 mg/天，口服4天后宫缩规律。

　　结局：胎盘及胎儿娩出，**流血不多。

　　（二）严重胎儿畸形药物引产

　　因胎儿仍处于存活状态，这种情况下，应首先采取减胎措施，然后应用以上药物引产方法。

　　常用的减胎方法：行药物引产前48 h在超声引导下胎儿心脏内注射5-10 ml的氯化钾。

　　早在1978年Aberg等报道应用高浓度氯化钾行胎儿心脏穿刺进行减胎术，创新性地将氯化钾这一药物应用与围产医学领域。

　　2004年Ruano R.等提出胎儿心脏内注射氯化钾不仅能够达到减胎的作用，而且还能够减少胎盘血流，减少产时、产后出血量，但此时未能采取具体措施证实这一说法。

　　2006年Ruano R.等应用三维彩色多普勒超声分别在胎儿心内注入氯化钾的之前、注入后第一天、第二天以及第三天观察了胎儿心内注入氯化钾前后胎盘体积的大小以及胎盘血流的变化情况。结果显示：胎盘面积由减胎前的549.85 cm3降到减胎后三天的413.51 cm3；胎盘血流{MOD}由处理前的（VI）12.05%下降到处理后的4.14%。

　　研究结果证实，胎儿心内注射氯化钾减胎能够有效的减小中央性前置胎盘患者的胎盘面积和胎盘血流，而且结果显示胎盘血流{MOD}在减胎后第二天开始减少，因此应在氯化钾注射后48 h行药物流产比较安全。

　　米非司酮+羊膜腔内注射利凡诺引产

　　对死胎或者是胎儿仍处于存活状态的患者均适用，但注意有些患者宫缩过强，出血较多。

　　具体方法：

　　首先口服米非司酮75-150 mg/12h*2-4次，总量300 mg。

　　24-48 h后，在B超引导下行羊膜腔内利凡诺引产术，注入利凡诺100 mg。

　　药物引产方法的优点：米非司酮配伍米索前列醇或利凡诺的方法安全、有效、简便、经济。且患者痛苦小，可在各级医院推广。

　　介入治疗 — 子宫动脉栓塞术+药物引产

　　1979年Brown等首次成功将选择性子宫动脉栓塞术应用于产后出血。

　　子宫动脉栓塞术+药物引产（术后2 h给药）

　　子宫动脉栓塞术+羊膜腔内注射利凡诺引产（术后6 h行引产术）

　　子宫动脉栓塞后胎盘血流阻断，胎儿缺血死亡，子宫动脉栓塞还可以导致妊娠子宫收缩，从而诱发和促进引产。

　　介入治疗优点：

　　1.预防出血效果确切：子宫血液{MOD}被阻断，减少胎盘血供，达到预防产时、产后出血目的。

　　2.保留子宫及生育功能：避免子宫切除，栓塞后10-14d大多数血管可再通，恢复子宫生育功能。

　　3.促进引产：子宫动脉栓塞可引起妊娠子宫收缩促进引产。

　　缺点：

　　1.并发症比较多：主要是栓塞后综合症，表现为下腹部和下肢疼痛及术后低热等症状。

　　2.对技术要求高，基层医院不容易推广

　　3.价格昂贵，增加家庭负担。

　　中央性前置胎盘情况下死胎及严重胎儿畸形选择经阴引产的方式终止妊娠，对于患者来说既可以减轻精神及经济负担，也有利于产妇术后身体恢复，尽可能再次妊娠。

　　但经**分娩仍存在较大风险，一定要在做好输血及抢救准备的条件下进行引产，必要时为挽救患者生命仍有可能行剖宫产术。

　　选择那种引产方法应当根据患者的具体情况进行个体化处理。

　　引产过程中注意超声监测胎盘血流情况，瘢痕子宫要排除胎盘植入及了解植入情况。

　　瘢痕子宫前置胎盘并胎盘植入

　　瘢痕子宫前置胎盘并胎盘植入是导致大出血、子宫切除及膀胱损伤的主要因素。

　　引产前应做好充分准备；充分充分告知风险。

　　胎儿畸形应氯化钾心内注射或子宫动脉栓塞无胎心后，定期超声监测胎盘血流情况，检测血常规、凝血功能及HCG；根据血HCG和胎盘血流情况选择引产时机，若无流血、感染及凝血功能异常情况，避免过早干预。

　　待胎盘无明显血流后再进行处理，可减少出血及子宫切除。

　　引产后要严密观察患者宫缩、**流血及生命体征，预防产后出血。