社区医院病例回顾17：快速房颤心功能不全1例

x****n

【一般情况】男性，62岁，城镇居民
【主诉】反复胸闷、气短1年余，伴活动后加重3天
【现病史】于1年前劳累或情绪激动时出现胸闷、心悸，气短症状，无胸痛，无咳嗽、咳痰，不伴出汗或头晕、恶心、呕吐，休息后症状可自行缓解。曾就诊于当地医院诊断为：“冠心病、房颤”，用药“扩张冠脉治疗”，症状缓解，具体用药不详。此后偶有活动后胸闷、气短，休息后缓解。3天前受凉后出现发冷发热，未测体温，伴咳嗽、咳少量黄痰，并出现胸闷，喘憋感，活动受限，夜间不能平卧，自服阿司匹林、辛伐他汀、美托洛尔等药物后，症状缓解不明显，来我院住院。病来无心前区疼痛及压榨感，无上腹痛以及恶心、呕吐，无意识障碍及肢体抽搐，无肢体运动障碍，无尿便失禁，饮食、睡眠欠佳。
【既往史】否认高血压、糖尿病史，无肝炎及肺结核史，无过敏史。
【查体】神清语明，步入病房。血压130/80mmHg。皮肤及黏膜不苍白，口唇无紫绀，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张。眼球活动自如，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。双侧额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。双肺叩诊音清，呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界扩大，心尖区叩诊位于锁骨中线左缘约1cm处，心律112次／分，心律绝对不齐，心音强弱不等。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛。全身关节无红肿，四肢关节活动自如，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。四肢肌力5级。腱反射对称正常，双侧Babinski征阴性。颈软，克匿格氏征阴性。


【辅助检查】
心电图：异位心律，心律113次/分，心房纤颤，ST-T改变。（见图）
胸片：右肺下野炎变，双侧胸廓少量胸腔积液，心脏呈普大型增大。
化验：
血常规，正常
尿常规，正常
肝功能、肾功能、血离子、血脂正常
空腹血糖：6.8mmol/L


【初步诊断】
1.冠心病 不稳定型心绞痛
2.慢性心功能不全 心功能4级
3.心律失常- 心房纤颤  
4.右下肺炎
5.空腹糖耐量异常


【治疗】心电监护，吸氧；***静脉泵入，单硝酸异山梨酯口服；酒石酸美托洛尔；**，螺内酯；血栓通静点，愈心痛口服；果糖；阿司匹林肠溶片，辛伐他汀，抗菌药物头孢曲松静点，莫西沙星口服。


【讨论】
1.该患者治疗后症状缓解，活动耐力改善，夜间可以平卧，但出院时心律仍在100次左右，是否应该加洋地黄？
2.如果不加洋地黄，单纯增加倍他受体阻滞剂的剂量，能否达到效果？
3.请指出该患者检查和治疗过程中的不足！

x****n

社区医院病例回顾（17）快速房颤心功能不全1例

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a****生

根据楼主提供的信息，试着回答以下问题：
1.该患者治疗后症状缓解，活动耐力改善，夜间可以平卧，但出院时心律仍在100次左右，是否应该加洋地黄？
患者系冠心病，不稳定性心绞痛，慢性心衰合并房颤，入院后积极治疗临床症状缓解，活动耐力改善。提示治疗方案合理，治疗效果满意。应用洋地黄类药物不是禁忌症。可以小剂量开始应用。定期随访疗效，预防洋地黄类药物中毒。
2.如果不加洋地黄，单纯增加倍他受体阻滞剂的剂量，能否达到效果？
由于目前虽有心衰，而没有钠水潴留表现。为应用酒石酸美托洛尔的最佳指征。如果没有达到该类药物目标剂量，可在原来用药基础上适当增加剂量，逐渐达到该类药物目标剂量，长期维持用药。
3.请指出该患者检查和治疗过程中的不足！
患者为不稳定心绞痛，同时存在慢性房颤。建议强化抗凝措施。急性期一般推荐双联抗血小板+低分子肝素治疗；鉴于房颤的存在，如果条件允许，推荐加用华法林治疗。注意检查INR,了解抗凝强度。防止继发出血症的发生。

a****g

1、出院时心律仍在100次/分，可加少量洋地黄药。2、B受体阻滞剂可逐渐加量，达目标量。3、房颤心衰应加ACEI类药，改善心衰，防止心肌重塑，未加抗凝药（华法令）

两***日

胸闷与什么疾病有关？