社区医院病例回顾10：高龄老人肺炎、贫血、房颤、心衰、脑梗塞... ...

x****n

【一般情况】男性，92遂，城镇居民
【主诉】咳嗽、咳痰，喘息1周
【现病史】患者于1周前受凉后出现发冷发热，自测体温38.2℃，继之咽痛，咳嗽，咳少量白色样痰。痰不易咳出，伴喘息，无胸痛，无咯血及脓臭痰。自服感冒药物未见好转，觉咳嗽逐渐加重，咳黄痰，喘息明显加重，未再测量体温，今来我院治疗诊治。病来无头痛，无头晕，无意识障碍，无肢体抽搐，无肢体运动障碍，无夜间阵发性呼吸困难。无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无柏油样便。睡眠尚可，食欲差，每日进食极少，近2天饮水也明显减少。
发现血压增高15年，高180/100mmHg，平时未坚持口服降压药物，未监测血压。
冠心病、房颤病史10余年，时有胸闷、心悸，气短。
胃大部切除术后25年，近3年反复出现严重贫血。

【查体】神志清楚，精神不振，问答合理。血压170/110mmHg。皮肤及黏膜不苍白（原病例如此，该患者无贫血貌不好理解——致谢天上星星老师提醒！）。浅表淋巴结未触及肿大。颜面口唇无紫绀，双侧眼球活动自如，无眼震，双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。双侧额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。双肺叩诊音清，呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界向左下增大，心律102次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，剑突下可触及轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，肠鸣音减弱。各关节活动自如，双下肢无水肿，四肢肌力5级，四肢腱反射均较弱。双侧Babinski征阴性。颈软，克匿格氏征阴性。


【辅助检查】
心电图:异位心律，心房纤颤，ST-T改变。
B超：双肾囊肿，前列腺增大伴钙化。肝、胆、脾、胰腺、双肾未见异常。
化验：
心肌酶正常，肌钙蛋白阴性。
血常规：
白细胞 3.27×109/L 中性粒细胞2.18×109/L 淋巴细胞 0.78×109/L 中性细胞比率：66.60% 单核细胞：0.20。
红细胞2.58×1012/L 血红蛋白68g/L 血小板194×109/L
肝功能：谷丙转氨酶24U/L 血脂：总胆固醇 2.78mmol/L，甘油三酯 0.52mmol/L，高密度脂蛋白1.64mmol/L，低密度脂蛋白1.46。
肾功能：肌酐78umol/L,尿素5.8mmol/L。葡萄糖6.8mmol/L。
尿常规：（-）。
胸片：双肺慢性间质性炎变，右肺中野纤维化病灶，右肺下野炎变，心脏呈普大型增大。主动脉粥样硬化改变。

【初步诊断】
1.肺内感染
2.冠心病 慢性冠脉缺血 心功能3级
3.心律失常 心房颤动
4.高血压病3级 极高危
5.胃大部分切除术后
6.贫血（重度）

【治疗】
抗菌素（头孢地嗪+莫西沙星口服）；利尿、扩血管（***+速尿、螺内酯+欣康 ）；平喘、化痰、扩张支气管（茶碱+异丙托溴铵气雾剂+急支糖浆）；控制血压保护心脏（厄贝沙坦+果糖）；补铁（多维铁口服液）；预防心脑血管事件（阿司匹林+辛伐他汀）；胃粘膜保护剂（兰索拉唑口服）


【结果】
治疗过程缓慢降压，12小时血压15-160/80-90mmHg。开始治疗约36小时，患者出现左侧偏瘫，言语不清，伸舌左偏，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，双侧巴宾斯基征阳性，左侧明显。
急查脑CT示，双侧基底节区腔隙性脑梗塞，右侧顶叶脑梗塞，脑白质脱髓鞘，脑萎缩。
立即阿司匹林加量口服，并同时口服氯吡格雷（双抗）。
一周后上肢肌力4级，下肢肌力5-级，左侧巴宾斯基征阳性。



【讨论】
1.脑梗塞的发生跟医疗有直接关系吗？
2.可能存在容量不足的时候怎样控制血压，怎样抗心衰？
3.该患者预防再发卒中应注意哪些方面？

t****7

第一，和医疗之间没有有直接关系，考虑房颤导致栓子脱落引起的脑栓塞。
第二，既然患者最近进食和饮水都少，可以考虑电解质的检查看看，看看血钾等指标，也为补液治疗提供指导方向和价值。另外，房颤+心律102次/分+冠心病+心功能不全，可以先小剂量使用β受体拮抗剂看看。既能降压，还能控制心律，对于冠心病和心功能不全都有价值。小剂量使用的话，个人认为安全性还是可以的。
第三，预防再卒中，对于房颤来说，可以考虑抗凝治疗了，华法林或者是低分子肝素抗凝，检测INR指标。

x****n

社区医院病例回顾（10）——高龄老人肺炎、贫血、房颤、心衰、脑梗塞

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a****生

试着讨论问题如下：
1.脑梗塞的发生跟医疗有直接关系吗？
年龄是卒中的重要危险因素，随年龄增加卒中率直线上升；临床研究发现：房颤卒中率也随着年龄的增加而显著提高，50～59岁的卒中6.5%伴有房颤，而80～89岁卒中30.7%伴有房颤；50～59岁的卒中1.5%、80～89岁的卒中23.5%由房颤引起。所以，本例与医疗没有直接关系。
2.可能存在容量不足的时候怎样控制血压，怎样抗心衰？
这个问题比较棘手。如果血容量不足，而基础高血压、心衰确实又存在。这时既要控制高血压又要治疗心衰，原则上总体限制输液量、在原来抗高血压的基础上维持原来用药，必要时可联合加用小剂量β受体阻滞剂、洋地黄类药物治疗。如果心衰、钠水储留严重，暂不予β受体阻滞剂，短期给予洋地黄类、短效利水剂治疗，注意电解质紊乱。
3.该患者预防再发卒中应注意哪些方面？
抗凝治疗对于高龄房颤患者是一把“双刃剑”。即可预防脑卒中，也可增加脑出血的危险。如CHADS2的组成要素（心衰、高血压、高龄、糖尿病和卒中史）无数研究都证明了是出血的危险因素，CHADS2集分从0～4卒中率增加4倍，而抗凝大出血率增加10倍。所以，高龄患者抗凝率低是事实。高龄房颤发病率和卒中率高，更重要的是有助于对实践当中低抗凝率的理解，高龄房颤患者应该还有更好的选择。个人浅见，只要严格检测，临床应用华法林还是应该得到推荐的。

s****0

1.本病未用强力抗凝针剂，未用高蛋白或脂肪乳剂，未用脱水药，故脑梗发作与治疗无直接关系；
2.控制高血压：最最最关键的是驯服老人家这颗心。此人高血压并未引起自己跟家人的足够重视，故控制无从谈起，我个人觉得，有好的方案也用不上，因为他根本不配合，此类病人我觉得可以适时做个家访，深入其家庭与本人及子女深层次交谈，让其别白重要性。当然，可能无效！自做孽，不可活。
3.抗凝治疗的意见我与anne医生的意见一致，到了70岁以上的患者，尤其是吸烟的患者，血管里大量附着斑块，强力的抗凝血治疗肯定是不主张的，我们可以做的只是提供相对平缓的抗凝药如阿司匹林，小剂量华法林，严格控制饮食，千万不要让“都这把年纪了，想怎么吃就怎么吃，想吃什么就吃什么”的观念成为主导。

x****n

1.脑梗塞的发生跟医疗有直接关系吗？
该患者入院后为治疗左心衰，应用利尿、扩血管治疗后出现轻偏瘫，虽然能用房颤心源性栓塞解释，但是否存在容量不足，导致低灌注性脑缺血？这个考虑一直存在，但是没有证据证实。所以同意大家的意见！注意一点严重的贫血也在心脑血管事件中有重大意义，毕竟同样的血流却只能携带正常情况下一半的氧！
2.可能存在容量不足的时候怎样控制血压，怎样抗心衰？
如果只有容量不足，没有心衰，增加灌注就好！如果灌注很好，扩血管利尿就好！如果明确存在容量不足，血压仍然增高，恐怕强行降压弊多利少，甚至发生医源性心脑血管事件！很多时候补足容量，血压会自行回落！容量不足+左心衰，补足容量和强心利尿兼顾！
3.该患者预防再发卒中应注意哪些方面？
双联抗血小板聚集药物治疗后第三天偏瘫症状明显改善！未加抗凝剂（我们这家社区医院从没主动加过华法令口服，偶尔会用低分子肝素）治疗！
感谢并同意以上各位老师的精彩论述！