发表主题
论坛首页 推荐主题 主题专辑 爱医培训 爱医杂志 签约作者 荣誉勋章 排行榜 我的主页
查看: 4030|回复: 5

[病例讨论] 社区医院病例回顾10:高龄老人肺炎、贫血、房颤、心衰、脑梗塞... ...

[复制链接]
回帖奖励 10 爱医币 回复本帖可获得 10 爱医币奖励! 每人限 1 次
发表于 2016-11-18 15:20 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x
【一般情况】男性,92遂,城镇居民
【主诉】咳嗽、咳痰,喘息1周
【现病史】患者于1周前受凉后出现发冷发热,自测体温38.2℃,继之咽痛,咳嗽,咳少量白色样痰。痰不易咳出,伴喘息,无胸痛,无咯血及脓臭痰。自服感冒药物未见好转,觉咳嗽逐渐加重,咳黄痰,喘息明显加重,未再测量体温,今来我院治疗诊治。病来无头痛,无头晕,无意识障碍,无肢体抽搐,无肢体运动障碍,无夜间阵发性呼吸困难。无恶心呕吐,无腹痛腹泻,无柏油样便。睡眠尚可,食欲差,每日进食极少,近2天饮水也明显减少。
发现血压增高15年,高180/100mmHg,平时未坚持口服降压药物,未监测血压。
冠心病房颤病史10余年,时有胸闷、心悸,气短。
胃大部切除术后25年,近3年反复出现严重贫血

【查体】神志清楚,精神不振,问答合理。血压170/110mmHg。皮肤及黏膜不苍白(原病例如此,该患者无贫血貌不好理解——致谢天上星星老师提醒!。浅表淋巴结未触及肿大。颜面口唇无紫绀,双侧眼球活动自如,无眼震,双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。双侧额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。双肺叩诊音清,呼吸音粗,双肺可闻及干湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界向左下增大,心律102次/分,心律绝对不齐,心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,剑突下可触及轻压痛,无反跳痛,无肌紧张,肠鸣音减弱。各关节活动自如,双下肢无水肿,四肢肌力5级,四肢腱反射均较弱。双侧Babinski征阴性。颈软,克匿格氏征阴性。


【辅助检查】
心电图:异位心律,心房纤颤,ST-T改变。
B超:双肾囊肿,前列腺增大伴钙化。肝、胆、脾、胰腺、双肾未见异常。
化验:
心肌酶正常,肌钙蛋白阴性。
血常规:
白细胞 3.27×109/L 中性粒细胞2.18×109/L 淋巴细胞 0.78×109/L 中性细胞比率:66.60% 单核细胞:0.20。
红细胞2.58×1012/L 血红蛋白68g/L 血小板194×109/L
肝功能:谷丙转氨酶24U/L 血脂:总胆固醇 2.78mmol/L,甘油三酯 0.52mmol/L,高密度脂蛋白1.64mmol/L,低密度脂蛋白1.46。
肾功能:肌酐78umol/L,尿素5.8mmol/L。葡萄糖6.8mmol/L。
尿常规:(-)。
胸片:双肺慢性间质性炎变,右肺中野纤维化病灶,右肺下野炎变,心脏呈普大型增大。主动脉粥样硬化改变。

【初步诊断】
1.肺内感染
2.冠心病 慢性冠脉缺血 心功能3级
3.心律失常 心房颤动
4.高血压病3级 极高危
5.胃大部分切除术后
6.贫血(重度)

【治疗】
抗菌素(头孢地嗪+莫西沙星口服);利尿、扩血管(***+速尿、螺内酯+欣康 );平喘、化痰、扩张支气管(茶碱+异丙托溴铵气雾剂+急支糖浆);控制血压保护心脏(厄贝沙坦+果糖);补铁(多维铁口服液);预防心脑血管事件(阿司匹林+辛伐他汀);胃粘膜保护剂(兰索拉唑口服)


【结果】
治疗过程缓慢降压,12小时血压15-160/80-90mmHg。开始治疗约36小时,患者出现左侧偏瘫,言语不清,伸舌左偏,左上肢肌力3级,左下肢肌力4级,双侧巴宾斯基征阳性,左侧明显。
急查脑CT示,双侧基底节区腔隙性脑梗塞,右侧顶叶脑梗塞,脑白质脱髓鞘,脑萎缩
立即阿司匹林加量口服,并同时口服氯吡格雷(双抗)。
一周后上肢肌力4级,下肢肌力5-级,左侧巴宾斯基征阳性。



【讨论】
1.脑梗塞的发生跟医疗有直接关系吗?
2.可能存在容量不足的时候怎样控制血压,怎样抗心衰
3.该患者预防再发卒中应注意哪些方面?







10 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧,赠人玫瑰,手有余香!鲜花排行

评分

参与人数 1专业分 +1 收起 理由
yjb5200120 + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

查看全部评分

收到10朵

本帖被以下淘专辑推荐:

发表于 2016-11-18 16:46 | 显示全部楼层

回帖奖励 +10 爱医币

第一,和医疗之间没有有直接关系,考虑房颤导致栓子脱落引起的脑栓塞。
第二,既然患者最近进食和饮水都少,可以考虑电解质的检查看看,看看血钾等指标,也为补液治疗提供指导方向和价值。另外,房颤+心律102次/分+冠心病+心功能不全,可以先小剂量使用β受体拮抗剂看看。既能降压,还能控制心律,对于冠心病和心功能不全都有价值。小剂量使用的话,个人认为安全性还是可以的。
第三,预防再卒中,对于房颤来说,可以考虑抗凝治疗了,华法林或者是低分子肝素抗凝,检测INR指标。

10 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧,赠人玫瑰,手有余香!鲜花排行

收到10朵
发表于 2016-11-18 20:05 | 显示全部楼层

回帖奖励 +10 爱医币

社区医院病例回顾(10)——高龄老人肺炎、贫血、房颤、心衰、脑梗塞

--------------------
此消息发自iPhone版诊疗助手
1479470554.jpg
1479470561.jpg
1479470566.jpg
1479470571.jpg
1479470576.jpg
发表于 2016-11-19 08:45 | 显示全部楼层

回帖奖励 +10 爱医币

试着讨论问题如下:
1.脑梗塞的发生跟医疗有直接关系吗?
年龄是卒中的重要危险因素,随年龄增加卒中率直线上升;临床研究发现:房颤卒中率也随着年龄的增加而显著提高,50~59岁的卒中6.5%伴有房颤,而80~89岁卒中30.7%伴有房颤;50~59岁的卒中1.5%、80~89岁的卒中23.5%由房颤引起。所以,本例与医疗没有直接关系。
2.可能存在容量不足的时候怎样控制血压,怎样抗心衰
这个问题比较棘手。如果血容量不足,而基础高血压、心衰确实又存在。这时既要控制高血压又要治疗心衰,原则上总体限制输液量、在原来抗高血压的基础上维持原来用药,必要时可联合加用小剂量β受体阻滞剂、洋地黄类药物治疗。如果心衰、钠水储留严重,暂不予β受体阻滞剂,短期给予洋地黄类、短效利水剂治疗,注意电解质紊乱。
3.该患者预防再发卒中应注意哪些方面?
抗凝治疗对于高龄房颤患者是一把“双刃剑”。即可预防脑卒中,也可增加脑出血的危险。如CHADS2的组成要素(心衰、高血压、高龄、糖尿病和卒中史)无数研究都证明了是出血的危险因素,CHADS2集分从0~4卒中率增加4倍,而抗凝大出血率增加10倍。所以,高龄患者抗凝率低是事实。高龄房颤发病率和卒中率高,更重要的是有助于对实践当中低抗凝率的理解,高龄房颤患者应该还有更好的选择。个人浅见,只要严格检测,临床应用华法林还是应该得到推荐的。

评分

参与人数 1专业分 +1 收起 理由
xzp_dragon + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

查看全部评分

发表于 2016-11-20 09:31 | 显示全部楼层

回帖奖励 +10 爱医币

1.本病未用强力抗凝针剂,未用高蛋白或脂肪乳剂,未用脱水药,故脑梗发作与治疗无直接关系;
2.控制高血压:最最最关键的是驯服老人家这颗心。此人高血压并未引起自己跟家人的足够重视,故控制无从谈起,我个人觉得,有好的方案也用不上,因为他根本不配合,此类病人我觉得可以适时做个家访,深入其家庭与本人及子女深层次交谈,让其别白重要性。当然,可能无效!自做孽,不可活。
3.抗凝治疗的意见我与anne医生的意见一致,到了70岁以上的患者,尤其是吸烟的患者,血管里大量附着斑块,强力的抗凝血治疗肯定是不主张的,我们可以做的只是提供相对平缓的抗凝药如阿司匹林,小剂量华法林,严格控制饮食,千万不要让“都这把年纪了,想怎么吃就怎么吃,想吃什么就吃什么”的观念成为主导。

10 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧,赠人玫瑰,手有余香!鲜花排行

收到10朵
发表于 2016-11-21 15:46 | 显示全部楼层
1.脑梗塞的发生跟医疗有直接关系吗?
该患者入院后为治疗左心衰,应用利尿、扩血管治疗后出现轻偏瘫,虽然能用房颤心源性栓塞解释,但是否存在容量不足,导致低灌注性脑缺血?这个考虑一直存在,但是没有证据证实。所以同意大家的意见!注意一点严重的贫血也在心脑血管事件中有重大意义,毕竟同样的血流却只能携带正常情况下一半的氧!
2.可能存在容量不足的时候怎样控制血压,怎样抗心衰?
如果只有容量不足,没有心衰,增加灌注就好!如果灌注很好,扩血管利尿就好!如果明确存在容量不足,血压仍然增高,恐怕强行降压弊多利少,甚至发生医源性心脑血管事件!很多时候补足容量,血压会自行回落!容量不足+左心衰,补足容量和强心利尿兼顾!
3.该患者预防再发卒中应注意哪些方面?
双联抗血小板聚集药物治疗后第三天偏瘫症状明显改善!未加抗凝剂(我们这家社区医院从没主动加过华法令口服,偶尔会用低分子肝素)治疗!
感谢并同意以上各位老师的精彩论述!
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

Archiver|手机版|关于我们|隐私保护|版权保护|小黑屋|爱爱医 ( 粤ICP备2023094852号 )

GMT+8, 2024-6-19 14:54

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.