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【一般情况】女性,75遂,城镇居民
【主诉】活动后胸闷、心前区疼痛8年,加重3天
【现病史】于8年前遇劳力后出现胸闷、心悸、心前区疼痛,呈间断***痛,持续约5分钟,向剑突下放射,遇情绪激动后加重,休息后可缓解。曾于我院诊断为冠心病、心房纤颤,药物治疗后好转。近期觉胸痛发作较前频繁,持续10分钟,静息中仍发作,无压榨感。3天前患者无诱因觉胸痛较前加重,伴心悸,夜间偶憋醒感,肢体乏力,活动耐量受限,不伴喘憋。自服救心丸症状无缓解,来我院治疗。病来无法热,咳嗽咳痰,无意识障碍,无复视流涎,无言语不清,无抽搐及二便失禁,无肢体运动障碍,无腹痛腹泻。饮食睡眠可,二便正常。
发现血压增高病史30年,伴头晕,肢体乏力。测量血压高值220/120mmHg。口服氨氯地平片有效,血压波动于150/90mmHg,近期血压未测。
【既往史】既往腰椎间盘突出症病史10年,活动后腰区仍疼痛,下肢放射痛。否认心肌炎、心肌病史。
【查体】神清语明,扶入病房,问答合理。血压130/70mmHg。皮肤巩膜无黄染,无贫血貌,口唇无紫绀,眼睑无水肿。双侧眼球运动自如无眼震,双侧瞳孔等大同圆,直径约2mm,光反射灵敏。双肺呼吸音粗,两肺底可闻及少许湿啰音。心界增大,心律80次/分,心律绝对不齐,心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无肌紧张,无压痛及反跳痛。双下肢无水肿,各关节活动自如,四肢肌张力正常,肌力5级,双侧巴彬斯基征阴性,颈软,无抵抗,克匿格氏征阴性。
【辅助检查】
心电图:异位心律 心房纤颤 T波异常。
X胸片:全心增大;双肺纹理增强。
腹部B超:胆囊壁毛糙;右肾囊肿。
心脏彩超:全心增大;二尖瓣狭窄、反流伴钙化、三尖瓣、主动脉瓣反流;室壁运动减低;左房实性占位(血栓?)
化验:肝功:白蛋白36.8g/L,血糖、血常规、尿常规、肾功、离子在正常范围,肌钙蛋白阴性。
【初步诊断】
1.冠心病 不稳定性心绞痛
2.心律失常 心房纤颤 左房附壁血栓形成
3.高血压病3级极高危
4.老年退行性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全
心功能2级
5.右肾囊肿
6.低蛋白血症
【治疗】厄贝沙坦(后加左旋氨氯地平),阿司匹林,血栓通、愈心痛、胰激肽原酶肠溶片,硝酸异山梨酯,果糖二磷酸钠,**、螺内酯,低分子肝素钙
【讨论】
1.第一次注射低分子肝素钙后就发生针孔边缘局部皮下出血,到第二天出血范围逐渐扩大,遂停药。后观察未发现牙龈出血或其他部位皮下出血,化验凝血指标纤维蛋白原略低,D二聚体略高,您怎样理解低分子肝素钙导致的局部皮下出血现象?
2.您在临床实践中注射低分子肝素钙是否监测凝血指标?
部分检查化验结果和皮肤出血表现见下楼图片!
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