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[病例讨论] 社区医院病例回顾(40)肺心病心衰?冠心病心衰?

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发表于 2017-5-27 22:02 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 xzp_dragon 于 2017-5-27 22:09 编辑

【一般情况】女性,85岁,城镇居民
【主诉】活动后胸闷、气短10余年,加重伴喘憋10天
【现病史】 10余年前开始,患者活动后出现胸闷、气短及心前区不适感,持续约5分钟,范围约手掌大小,界限不清,无明显放射痛,休息可缓解。此后反复发作,并逐渐加重,多次就诊于当地医院,诊断为“冠心病 不稳定型心绞痛”。此后逐渐出现双下肢水肿,间断出现少尿,夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸,活动耐力下降,多次以“心功能不全”入院治疗,间断口服“**片”“螺内酯片”“单硝酸异山梨酯缓释胶囊”等药物。10天前,着凉后胸闷、气短加重,并再次出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸,不能平卧,急诊入某医科大学附属第一医院三部,诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、II型呼吸衰竭、双肺炎、右侧胸腔积液、慢性肺源性心脏病、心功能不全 心功能Ⅳ级、高血压病3级 很高危、子宫切除术后、肺癌?低蛋白血症”,在ICU住院,经吸氧、扩冠、减轻心脏负荷、“哌拉西林舒巴坦”抗感染、平喘、化痰、对症治疗,住院期间病情加重意识丧失,气管插管行呼吸机辅助通气治疗6天,患者清醒好转,遂自行要求拔除气管插管、停止呼吸机辅助通气治疗。今转来我院要求维持治疗。病来,咳嗽、咳痰,无发热,无腹痛腹泻,无尿频尿急尿痛。饮食及睡眠差,尿少,大便可,体重近期无明显变化。
“慢性支气管炎”病史10余年,10天前着凉后再次出现咳嗽、咳痰及喘憋。
发现血压升高10年,最高血压达200/100mmHg,具体用药不详(记不清),未监测血压。
【既往史】脑梗塞病史3年。子宫切除术后20余年。

【查体】T36.2℃,P70次/分,R24次/分,BP138/76mmHg,SO268%(未吸氧)。平车推入病室,急性病面容,强迫坐位,查体尚合作。神志清楚,精神差,言语欠流利。颜面部轻度浮肿,口唇紫绀,颈静脉充盈。桶状胸,肋间隙增宽。双肺呼吸音粗,双肺底可闻及细小水泡音,两肺可闻及哮鸣音。心律整齐,心律70次/分,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。各关节活动自如,双下肢轻度凹陷性水肿,足背动脉搏动可触及。四肢肌张力正常,肌力5级,腱反射对称略减弱,双侧巴彬斯基征阴性。


【辅助检查】
化验:
血常规示白细胞计数:9.5×109/L,红细胞计数:6.0×1012/L,血红蛋白浓度155g/L,血小板数170×109/L,中性粒细胞百分数93.91%。
心肌酶:CK101 IU/L;CKMB17 IU/L。BNP1359pg/ml。
肝功能:ALT23U/L;AST11U/L;ALB32.7g/L。
肾功能:BUN6.4mmol/L;CREA44μmol/L。
离子:血钾4.4mmol/L;血钠140mmol/L;血氯102mmol/L。
血脂:CHOL4.6mmol/L,TG1.48mmol/L。心电图:T波改变


【初步诊断】
1.慢性心功能不全急性加重 心功能Ⅳ级 冠心病?肺源性心脏病?
2.双肺炎 右侧胸腔积液
3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 II型呼吸衰竭
4.肺癌?
5.高血压病3级 很高危
6.脑梗塞
7.子宫切除术后
8.低蛋白血症
【治疗】
低盐低脂饮食,心电监护、指脉氧监护,持续低流量吸氧,气垫床预防褥疮
阿司匹林肠溶片;辛伐他汀;厄贝沙坦;曲美他嗪、极化液;果糖二磷酸钠;螺内酯、**;哌拉西林他唑巴坦;二羟丙茶碱。

【讨论】
1.患者长期按“冠心病”“左心衰”治疗有效,但此次在上级医院主要诊断AECOPD,“II型呼衰”,回顾以往胸片如下帖,请各位爱友协助看片,并分析以往有无AEOPD的证据?2.该患者心电图表现无典型急性冠脉缺血表现,又没有冠脉造影的证据,但凭心电图有T波改变,能诊断冠心病缺血?

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发表于 2017-5-28 05:58 | 显示全部楼层
第一张图片为2013年12月,第二张图片为2017年1月

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此消息发自iPhone版诊疗助手
1495922317.jpg
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发表于 2017-5-28 13:45 | 显示全部楼层

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本帖最后由 anne医生 于 2017-5-28 13:47 编辑

根据楼主提供的信息资料,试着分析一下:
1.病例特点:①85岁高龄女性患者,慢性起病,症状急性加重入院;②既往发现血压高10年、慢支史10余年;③病程中既有左心衰症状:夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸,活动耐力下降;也有右心衰不典型表现:颈静脉充盈、桶状胸、双肺呼吸音粗,双肺底可闻及细小水泡音,两肺可闻及哮鸣音。心律整齐,心律70次/分,各瓣膜听诊区未闻及杂音。颜面浮肿、下肢浮肿;但无肝淤血表现;④BNP1359pg/ml;⑤X线提示右侧胸液及双下肺内炎症,不能排除肺癌
根据上述特点。本例初步考虑慢阻肺肺心病合并冠心病、全心衰;II型呼衰;肺性脑病。高血压病(3级,很高危);肺癌待排。

肺心病和冠心病并存从理论上推测一定不在少数。两病并存症状互相掩盖,增加了病情的复杂性,又由于目前尚无统一的诊断标准,临床诊断比较困难,漏诊、误诊病例甚多。两病并存比较常见,临床报告肺心病合并冠心病占4.3~21.9%,尸检检出率还要高,占25~70%。80%以上的肺心病患者年龄超过50岁,冠心病的发病随年龄增大而增加,吸烟与慢性肺心病的发病有着肯定的关系,吸烟、高血压是国内外公认的促成冠心病的危险因素之一。本例是否存在吸烟史需进一步了解。本例的高血压史是冠心病易患因素之一。患者既往有脑梗死史,也是心血管硬化的危险因素,冠脉造影有助于确诊冠心病的诊断。

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发表于 2017-6-4 15:53 | 显示全部楼层
同意@Anne 版主分析,患者经过继续抗感染,扩血管减轻心脏负荷以及其他治疗,呼吸状况逐渐稳定,心律可以维持在60-80次/分,血压120-140/60-80mmHg,手指末梢血氧饱和度92-99%,意识清楚,精神尚好,轻度紫绀,颈静脉充盈不明显,两肺散在干啰音。心律整齐。双下肢无水肿。住我院6天好转出院。

病例收获:
1.患者描述病史不准确的时候,必须有充分的实验室检查作为诊断依据,否则不可轻易下诊断。
2.老年高龄患者经常合并多种疾病,单一病因不能解释病情,或单一治疗效果不佳的时候,应该考虑多种疾病。
3.该患者胸片可见肺动脉段突出,提示肺动脉高压存在,肺心病应该考虑,而高龄老年,虽无典型急性冠脉综合征发作,冠脉缺血也不能简单排除。
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