骨膜反应分类及影像学表现

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骨质反应的定义
骨膜反应(periosteal reaction)又称骨膜增生(periosteal proliferation)，是因骨膜受**，骨膜内层成骨细胞活动增加所引起的骨质增生，通常表示有病变存在。在组织学上，可见骨膜内层成骨细胞增多，由新生的骨小梁。骨膜反应的原因？骨膜反应不是特异的，常见于炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血等，也可见于正常生长发育阶段。
骨膜的生理和病理
骨膜包绕在骨外面，由外层(纤维层)和内层(细胞层)组成。成人静止状态骨膜以纤维层为主，细胞成分少，但在儿童生长发育期间或各种病变**时，骨膜较厚，两层分层明显。
正常骨膜不断进行着成骨与吸收过程，在生长期骨形成超过吸收，所以骨干不断增粗。到成人期，成骨与吸收达到平衡，老年期吸收超过成骨，出现骨疏松。
在病理状态下成骨或吸收作用可以重新被激活或加剧。正骨膜反应为新生骨附加于骨干表面骨干增粗，形成多种形式骨膜反应，而负骨膜反应(骨膜下骨吸收)使骨变细，如甲旁亢。
骨膜反应的分类

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1.连续型骨膜反应
可为实性，单层，层状或平行针状。因此这些反应是附加于原来皮质上，而不是替代。骨皮质存在不能除外有不同程度的肿瘤由髓腔穿透骨膜反应。实际上层状和平行针状骨膜反应常伴有肿瘤穿透。
1.1.单层骨膜反应：为一层新生骨，开始为一淡的致密线与骨皮质相隔1-2mm，是良性病变的标志。尤其是粗糙或厚时，常见于早期骨折愈合、急性骨髓炎、嗜酸性肉芽肿，有时可见于肿瘤，偶尔发生在恶性病变如Ewing，s瘤。
1.2.多层状骨膜反应：是皮质外同轴心多层新生骨所致，呈“葱皮样”（onion skin），在两层之间可有肿瘤（富含细胞的肉瘤(cellular bone sarcoma)，尤其是Ewing氏瘤、骨肉瘤），X线平片上见到的新生骨之间的透亮带开始为疏松结缔组织，有明显扩张血管，后期才有肿瘤占据。还可见于如骨髓炎、儿童嗜酸性肉芽肿、疲劳骨折、骨性关节病、梅毒；也可以是正常骨发育的暂时性特点。在非肿瘤病变是由于主动充血引起的皮质过分松化(Tunneling)，  
1.3.致密型骨膜反应：表现为骨皮质增厚，是良性、慢性的标志，代表连续多层新生骨附加于骨皮质表面，常被认为是皮质增厚，由髓腔、骨皮质或软组织慢性病变引起。致密型骨膜反应代表着单一的致密层或多层紧密叠加的新骨融合。不间断的骨膜反应表明病变是慢性生长的，通常是带有惰性的良性过程。
致密型骨膜反应有若干种：致密扶壁状(solid buttress)，见于动脉瘤样骨囊肿和软骨黏液样纤维瘤；致密光滑或椭圆层状骨膜反应多见于骨样骨瘤和成骨细胞瘤；波浪状骨膜反应为实性骨膜反应的一种，见于低毒性感染、病程长的静脉曲张、慢性淋巴水肿、肺性骨关节病、骨膜炎、慢性骨炎，肿瘤少见。CT对致密型骨膜反应鉴别有较大的意义。
骨膜反应需要形成骨化才能被x线平片显示，时间在发病后10天~3周，CT和MRI的作用主要在于病变的分期，CT比x线平片密度分辨力高，所以显示皮质病灶及骨膜反应较好，CT能显示早期的骨膜反应，还能显示骨膜反应的改变，在骨样骨瘤的诊断和治疗中有一定的作用。
MRI软组织对比分辨力高，对肿瘤的范围和分期很有作用，皮质旁病灶MRI比CT更易显示，虽然MRI一般不用于骨肿瘤的初始诊断，但MRI能够清楚显示骨膜反应的类型，在所有序列都表现为线样低信号。尤其早期未骨化的骨膜反应在MRI显示更好。有学者通过动物实验报道，骨髓炎产生的骨膜反应，MRI能够100%显示，平片及CT显示率分别为78%和74%，他们描述了MRI显示早期骨膜反应的“晕”状表现，表现为T2WI皮质低信号，周围有高信号环。组织学上高信号区为骨膜下没有骨化的纤维或肉芽组织。MRI在显示高度恶性骨肉瘤的骨膜反应渗透和扩展到临近软组织有特别的作用。
1.4.平行针状骨膜反应：提示比实性和层状骨膜反应更快扩展过程，表现为垂直于皮质，竖毛状均匀一致，细绒毛状，或为长细线状影。从中间向两端其长度逐渐变短，可见于尤文氏瘤和地中海贫血，良性肿瘤少见。
2 中断型骨膜反应
骨肿瘤破坏骨皮质扩展到骨膜反应x线可以显示。如果肿瘤通过扩大的Volkmans管和Haversion管浸润，X线常显示骨皮质完整。当肿瘤位于骨膜反应的软组织内时，两种机制使骨膜反应形成减少，一是肿瘤占据使新生骨无形成空间；二是肿瘤压力引起破骨细胞吸收。通过这两种机理，形成骨膜反应中断。中断型骨膜反应常见于肉瘤。
2.1.楔形(三角形)实性骨膜反应：为一楔形实性反应骨，在缓慢增大骨病灶的外面，楔形骨膜反应下面的骨皮质无破坏，而超过骨膜反应范围的骨皮质完全消失。可有或无骨包壳形成。组织学检查表明，有些楔形骨膜反应原来为层状骨膜反应，新生骨间纤维血管组织通过骨母细胞填充形成实性楔形骨膜反应。楔形骨膜反应可见于骨包壳的外侧缘，或实性骨膜反应中央破坏所致。后者应注意良性病变恶变可能，如软骨瘤或囊肿。
2.2.中断的层状骨膜反应：原来为连续层状骨膜反应，由于肿瘤侵人而破坏中断，常见于恶性肿瘤。良性病变见于小儿嗜酸性肉芽肿。
2.3.中断的针状骨膜反应：针状骨膜反应中央侵犯破坏可形成中断针状骨膜反应即在肿块旁形成楔形针状反应骨，而更常见的为皮质外肿块外面局限性反应性针状骨膜反应集聚。这楔形反应骨就象填入骨干与肿块间的空隙。可见于实性或囊性髓内良恶性肿瘤或完全表面的病变，如骨旁肉瘤。常为骨外软组织肿块迅速发展的标志。
2.4.日光放射型骨膜反应：常为恶性骨样组织，仅部分为反应骨，每一条致密针状骨膜反应粗细不一，排列方向从髓内某一点为圆心向四周放射状排列。组织学上每一根骨针为反应骨和肿瘤或两者混合，在骨肉瘤两个骨针之间透亮区为骨肿瘤细胞和细胞基质占据，基质常为软骨性和肌性，越靠近骨皮质，其密度越高，在骨皮质反应骨与肿瘤相混，形成最早。连续系列x光片观察可见骨针从骨皮质向皮质外肿块不断骨化，不能误认为是肿瘤深部反应骨形成。皮质外肿块逐渐变为致密，日光放射状骨膜反应可以消失，日光放射状骨膜反应高度提示骨肉瘤。但不是特征性，因为其他肿瘤如成骨转移和血管瘤也能见到，偶有骨母细胞瘤出现的报道。
2.5.Codman三角：为肿瘤上下两端套袖样反应骨，X线上为骨干两侧三角形骨膜反应，表示病变已侵犯骨膜下皮质外。多数情况下为恶性肿瘤突破皮质，侵入软组织，偶可见于急性骨髓炎和骨膜下血肿。
3.混合型骨膜反应
混合型骨膜反应，为前述各种骨膜反应的转化和混合存在。在一个慢性骨病变表面出现骨膜反应(除外病理骨折)常提示活性增加，同样在一个病灶同时出现慢性和生长快的骨膜反应常提示生长加快，如良性病变恶变。常见于骨肉瘤，良恶性肿瘤骨折或感染也可导致。

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骨膜反应小结
1.像骨破坏的类型一样，骨膜反应的类型亦可表明病变的生物学活性。单凭骨膜反应不能做为定性诊断的依据。
2.骨膜反应不是特异的，但其表现对疾病的定性很有帮助。在诊断疾病时要结合部位、边缘、基质类型等加以考虑。
3. 骨膜反应有连续型、中断型和混合型3种。
4. 单层骨膜反应是良性病变的标志。
5. 致密型骨膜反应表现为骨皮质增厚，是良性、慢性的标志。
6. 间断性骨膜反应常见于原发的恶性肿瘤。
7. 骨转移瘤很少出现骨膜反应。
8. 骨膜反应需要形成骨化才能被x线平片显示，时间在发病后10天~3周；CT比x线平片密度分辨力高，所以显示皮质病灶及骨膜反应较好，能显示早期的骨膜反应；MRI软组织对比分辨力高，对肿瘤的范围和分期很有作用，皮质旁病灶MRI比CT更易显示。