「甲状腺青年说」徐波教授：甲状腺微小癌≠低危癌，关于 PTMC 的困惑、思考与对策

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甲状腺微小癌是指直径 ≤ 1 cm 的甲状腺癌，鉴于绝大多数甲状腺癌为**状癌，故甲状腺「微小癌」多指甲状腺微小**状癌（Papillary Thyroid Microcarcinoma, PTMC）。

近年来由于检查手段的迅速发展和健康检查的频度增加，世界范围内 PTMC 发病率均明显升高，且新增甲状腺癌患者中 50% 以上为 PTMC。面对「海啸」般增加的微小癌，越来越多的困惑和争议出现，应该早发现、早治疗还是继续观察、延迟处理？到底是治疗不足还是过度治疗？微小癌是否就是低危癌？

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针对 PTMC 种种困惑，在 10 月 15 日举行的「甲状腺青年说」会议中，来自广州市第一人民医院甲状腺外科主任徐波教授分享了自己的思考与对策。

PTMC 现况及争议

甲状腺癌已成为严重的公共健康问题。近年来，甲状腺癌发病率在全球范围内呈持续性上升趋势，其中以 PTMC 的增长为主且增速最快，但其死亡率并无明显增加。

故有观点认为甲状腺癌的快速增长趋势主要是因诊断了惰性的 PTMC，其不会引起任何症状和死亡，后续的手术、同位素治疗及甲状腺素替代治疗风险大、代价高，而对大部分患者受益很少。

因此， 日本学者 Ito[1]、Sugitani[2] 等认为部分 PTMC 临床意义有限，有些患者甚至终生无症状，即使部分出现临床症状或颈部淋巴结转移，但对生存率影响不大，提出对于无高危征象的 PTMC 进行随访观察可作为选择之一；另外认为即使出现临床进展迹象时再手术，也不影响预后。

同样，2015 年美国甲状腺协会（ATA）成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南中也提及 PTMC 严密监测可能作为直接活检和手术治疗的替代方法。进一步，美国斯隆凯特琳癌症中心 Brito[3] 等提出了用于筛选最适合严密监测的患者人群的危险分层临床决策框架（图 1）。

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图 1 **状甲状腺微小癌患者管理过程中的危险评估

但是，需要明确的是 PTMC 诊断是依据肿瘤病理尺寸大小，而体积微小并不意味着侵袭性危小，且直径>4 cm[4] 的甲状腺癌发病率同样明显增长，一般而言非微小癌都是微小癌进展而来，因此，究竟应早发现、早治疗还是严密观察、延迟处理？到底是治疗不足还是过度治疗？微小癌是否就是低危癌？目前尚存争议。

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PTMC 处理的思考与困惑

医学问题——对于 PTMC 观察是否真的能替代手术？

针对美日学者所提「PTMC 严密观察」的新观点，我国学者也进行了相应研究并提出自己的思考与困惑。PTMC 是否就是低危癌？延迟 5 至 15 年手术时间的意义何在？若出现肿瘤转移再手术，是否违背癌症「三早原则」？

事实上，PTMC 并非均为惰性癌，根据中国 PTMC 研究数据，PTMC 中央区淋巴结转移率高达约 28.0%-30.5%，对于符合：男性、年龄<45 岁，肿瘤直径>6 mm，腺外侵犯及双侧甲状腺受累等特征的 PTMC 患者，不但需手术切除而且应行预防性中央区淋巴结清扫[5]。

徐波教授的观点认为 2015 年 ATA 指南有关 PTMC 严密观察的评估体系过于超前，如甲状腺癌危险分层标准许多指标在术前或术中难以获得，且微小癌的进展和淋巴结转移还难以准确评估，故不宜推荐给临床作为常规选择。

目前中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会（CATO）在最新《甲状腺微小**状癌诊断与治疗中国专家共识（2016 版）》[6]中认为：是否需要手术治疗应根据术前应从：患者综合危险评估情况、超声二维成像特征及肿瘤的组织特性（浸润性、多灶性、淋巴结转移等），还应该适当考虑患者的意愿及依从性等方面做出决定。

社会伦理及法律问题

为尽可能规范 PTMC 临床诊治，在严格遵循医学原则基础上，还应充分探讨该疾病所涉及我国国情、医学伦理问题和卫生法律问题。目前我国医患关系紧张、医疗环境严峻，且医疗机构水平参差不齐，缺乏专业医疗团队合作，国人的恐癌心理严重。所以，在 PTMC 处理上，医生要做到患者满意、医方满意、社会满意，但并非易事。

根据《中华人民共和国执业医师法》规定，医生应选择合理的医疗、预防、保健方案；遵守技术操作规范，并尽职尽责为患者服务，要向患者说明医疗风险和替代医疗方案。而 PTMC 密切观察随访目前被划归实验性医疗类型，其风险及预后尚不完全清楚，所以对其密切观察随访实施过程中落实知情同意原则存在较大难度，可能会面对潜在医疗**，医方能否获得法律支持，如何进行无责辩护，目前法律无法明确。因此，对于广大相关专业的临床医师来说还是应该严格遵守 2012 年中国指南，目前对于分化型甲状腺癌的治疗来说手术治疗最为重要，直接影响本病的后续治疗和随访，并与预后密切相关。

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PTMC 的对策

伴随甲状腺外科技术快速更新提高，如术中喉返（喉上）神经监测技术、甲状旁腺的保护、美容外科技巧，甲状腺外科向着更加科学严谨、安全快捷的「精准外科时代」迈进」，当下甲状腺外科医生应追求 PTMC 诊治规范化、精准化。因此，对于选择 PTMC 严密观察法应在确保病人利益、保障医生权益的原则下，做到以下几点：

• 在指南的指导下，依据 PTMC 诊疗规范在严格流程下进行；
• 符合伦理标准；
• 在伦理委员会的监督下执行；
• 与患者充分的沟通；
• 有完善的法律保护程序和专业的医疗团队。
  
  

总结

（1）「微小」癌不等于「危小」癌，仍属于恶性肿瘤，尽管相比很多恶性肿瘤，PTMC 预后好，但暂无明确循证医学证据说明其进展的基本规律有别于其他恶性肿瘤。

因此，在 PTMC 处置上，目前仍应遵循肿瘤防止的基本原则。

（2）《甲状腺微小**状癌诊断与治疗中国专家共识（2016 版）》目前是临床医生的最好指引，应该按照原则进行手术及后续治疗，采取 PTMC 密切随访方法要谨慎。

（3）在充分知情同意、充分尊重患者意愿前提下，医生应该平衡疾病的治疗风险与受益关系，并依然应把无瘤化作为治疗的追求。

参考文献

1、Ito Y, MiyauchiA, Inoue H, et al. An observational trial for papillary thyroid microcarcinomain Japanese patients. World J Surg, 2010, 34: 28-35.

2、Iwao Sugitani, Kazuhisa Toda, Keiko Yamada,et al. Three distinctly different kinds of papillary thyroid microcarcinoma should be recognized:our treatment strategies and out cutcomes. World J Surg, 2010, 34: 1221-1231.

3、Juan P. Brito, Yasuhiro Ito, Akira Miyauchi, et al. A Clinical Framework to Facilitate Risk Stratfication When Considering an Active Surveillance Alternative to Immediate Biopsy and Surgery in Papillary Microcarcinoma. Thyroid, 2016, 26: 144-149.

4、杨雷 王宁，甲状腺癌流行病学研究进展，中华预防医学杂志, 2014,48（8）

5、彭琛 魏松锋等，1401 例甲状腺微小**状癌临床病理特征及中央区淋巴结转移危险因素分析，中国肿瘤临床，2016，43（3）：95-98.

6、中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会（CATO）. 甲状腺微小**状癌诊断与治疗中国专家共识（2016 版）. 中国肿瘤临床,2016,43: 405-411.