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美国甲状腺协会（ATA）指南在全球范围内被普遍适用，这是代表了大批外科、内分泌及核医学科医生的指南性文件。2015版指南在大量回顾文献（超过700篇）的基础上，基于对甲状腺癌生物学特性的理解，推荐了当前对甲状腺结节和甲状腺癌最新的处理理念。
纪念斯隆-凯特琳癌症中心 Ashok R Shaha教授
在刚刚结束的第五届中国医师协会甲状腺外科高峰***上，纪念斯隆-凯特琳癌症中心(MemorialSloan-Kettering Cancer Center) Ashok R Shaha教授以临床病例为切入点，深入介绍了ATA最新指南关于甲状腺外科治疗的理念变迁。他介绍，指南论述了风险组分析原则和预后因素，强调避免过度治疗和过度诊断，提出基于生物学和危险度分层制定治疗决策。指南最主要的变化包括：甲状腺结节细针穿刺细胞学检查的适应证，甲状腺癌观察理念，分子标志物在评估甲状腺结节中的作用。
甲状腺结节细针穿刺细胞学检查
指南推荐基于甲状腺结节的超声特征，对于细针穿刺诊断提出了下列推荐意见，核心观点是对低级别肿瘤应减少细针穿刺。解析指南推荐意见如下。
超声评估中度怀疑且肿瘤直径≥1 cm，建议穿刺； 超声评估低度怀疑且肿瘤直径≥1.5 cm，建议穿刺； 超声评估低度怀疑（如肿瘤海绵状）且肿瘤直径≥2 cm，建议穿刺； 不符合以上条件的结节，不建议行细针穿刺，包括所有肿瘤直径＜1 cm； 单纯囊性结节不建议行细针穿刺。
观察（主动监测或推迟干预）理念
近年来甲状腺癌发病率的增高主要是因为检查中意外发现甲状腺结节，其中很多是微小癌。对于这类小于1cm的肿瘤，日本主张观察和长期随访。在ATA指南中也提出，观察可作为随访的方法，但是观察并不意味着忽略患者，而是要密切监视和延迟干预。
指南建议，对于细胞学确诊的原发甲状腺恶性肿瘤，通常需要行甲状腺手术，但是在以下情况下，主动监测管理可以替代立即手术。解析指南推荐意见如下。
声音评估和术前增强CT
ATA 2015版指南首次论述了术前声音评估和术前增强CT检查的重要性，这些变化体现了指南对于生活质量更加注重的变化趋势。解析指南推荐意见如下。
行甲状腺手术的患者都应进行术前发音评估； 建议对以下甲状腺癌患者进行喉部检查：术前发音异常者，有颈胸部手术史者，以及有甲状腺背侧腺外侵犯或广泛中央区淋巴结转移者； 对所有患者均应暴露喉返神经，同时应保护喉上神经外支；可以考虑术中神经监测； 对患者在术后评估发音情况，对发音异常者应行喉部检查； 对于临床怀疑或超声证实的晚期患者，术前应用含静脉造影增强的CT或MRI作为超声检查的辅助手段，包括浸润性原发肿瘤，以及临床上明显的淋巴结受累者。
甲状腺和腺叶切除范围及选择性中央区淋巴结清扫
本次指南基于更加注重生活质量的理念，对于甲状腺和腺叶切除范围的建议发生了重大转变。对于不超过4 cm的低危结节，都可以采取腺叶切除术。对于病理确诊的滤泡细胞来源的甲状腺恶性肿瘤，解析指南推荐意见如下。
肿瘤直径＞1 cm且＜4 cm无腺外侵犯的不合并淋巴结转移（cN0期）甲状腺癌患者，初次手术治疗可选择甲状腺全切、近全切或腺叶切除； 对于中低危**状癌患者，初次治疗进行甲状腺腺叶切除可能已足够。但当可能需要行放射性碘治疗，或根据疾病特点和/或患者选择加强随访时，可能需要选择甲状腺全切； 局部晚期（T3或T4）、临床考虑侧颈转移（cN1b）或清扫标本将用于指导进一步治疗的临床未发现中央区淋巴结（cN0）的甲状腺**状癌患者，应考虑行预防性同期中央区清扫（单侧或双侧）； 小的 （T1或T2）、非侵袭性、临床淋巴结阴性（cN0）的甲状腺**状癌和大部分甲状腺滤泡癌，不行预防性中央区清扫的甲状腺切除术可能更为合适。
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发表于 2016-9-17 15:14
