「2016 ICE-CSE 速递」热点辩论：甲状腺癌被过度医疗化了吗？

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9月3日，在北京召开的第十七届国际内分泌大会暨中华医学会第十五次全国内分泌学学术会议（ICE&CSE）上，来自上海同济大学附属第十人民医院的曲伸教授和中国医科大学附属第一医院内分泌科的关海霞教授，在热点辩论“甲状腺癌过度诊断和治疗了吗”专场中，进行了精彩的观点陈述。

正方代表：曲伸教授

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上海同济大学附属第十人民医院  曲伸教授

曲教授开宗明义地指出，甲状腺癌的诊断和治疗目前处于一种比较困惑和混乱的状态，尽管有指南可依，但仍存在执行困难和理解偏差的问题。甲状腺肿瘤目前确实存在过度医疗，包括过度筛查、过度诊断和过度治疗。

甲状腺癌的发生率升高是现实，近20年间其发病的显著增长使人惊恐，但相对长的生存期和较低的死亡率又使我们对当前治疗产生怀疑。事实上，甲状腺癌的增加受多种主观和客观因素的影响，其与基因、环境、生活方式、精神压力等均有一定的关系，而现代诊疗技术的发展及对健康的重视、过度体检、舆论导向等是导致甲状腺癌井喷式增长的原因。

当前甲状腺结节诊疗中的诸多有待商榷之处

首先是补碘与甲状腺疾病发病的关系，补碘为碘缺乏病患者带来了明显益处，但有研究提示其与甲状腺结节发病增多相关。因此，建议需要分层、分地区补碘，甚至可能需要分性别、分年龄补碘，而不是当前普遍性的补充。

其次，甲状腺超声体检有滥用之嫌。目前指南明确不推荐在正常人群中进行甲状腺B超的检查和筛查，但事实上甲状腺超声体检仍在继续。超声检查简便价廉，易被体检者接受，但体检中发现的淋巴结肿大、甲状腺结节等，可能给受检者带来诸多困扰。

第三，甲状腺细针穿刺适应证应用不当。甲状腺细针穿刺抽吸活组织检查被认为是甲状腺结节初步诊断的金标准，是术前的常规步骤，有助于术前鉴别良恶性和鉴别是否需要手术。我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》建议，凡直径大于1cm的甲状腺结节，或者直径小于1cm、但有甲状腺癌家族史、超声提示有恶性征象等情况下均可考虑细针穿刺，小于1cm的结节不建议细针穿刺。但限于当前条件和技术，甲状腺细针穿刺未能广泛普及，其适应证也未被正确理解。

第四，关于甲状腺结节的鉴别诊断标准不一。当前对于结节性质的认识、影像学价值、内分泌激素和同位素检查的时机、价值及判断等，未达成共识，执行也不统一。

第五，甲状腺同位素治疗的适应证如何掌握也有待统一。虽然已经对甲状腺手术的选择，如淋巴结转移、切除范围、清甲治疗等基本形成共识，但仍存变数。

第六，对于甲状腺预后的判断，目前证据有限。分子生物学检测和基因突变检测提供了有效手段，但在种族、性别及肿瘤类型中的鉴别诊断各有不同，需要更多的临床和循证医学证据。

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及时更新甲状腺癌诊疗理念有助助改变甲状腺癌诊治过度的现状

随着技术进步，新发现的甲状腺微小癌越来越多，且80%~90%都是**状癌，其生存期长，死亡率低。日本《甲状腺癌临床指南》主张，对于低危水平的微小癌不推荐手术，建议密切观察。同时，甲状腺癌有的属于侵袭癌，有的属于静息癌，如能将二者区别开来，将会使很大一部分患者免于手术和后续终生补充甲状腺素等带来的影响，提高生活质量。此外，深化对惰性甲状腺**状微小癌、非浸润性**状肿瘤等恶性程度极低的病变的认识，也将一定程度上减少当前诊疗过度的现象。2016年JAMA oncology已将具有**状核特征非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤（NIFTP）称为“肿瘤”而非“癌”。

曲教授介绍说，美国甲状腺协会（ATA）已经意识到，美国乃至全球甲状腺癌的快速增长趋势很大程度上是由于过度诊断了惰性的甲状腺**状微小癌，它们不会引起任何的症状和死亡，其增长和扩散到甲状腺外组织的几率非常罕见，所以没必要手术。

造成现状的原因，是医学影像发现小的、无临床征象的结节，而这些小结节又增加了B超引导下的甲状腺细针穿刺检查，其中约5%可发现癌变，从而带来后续的手术、同位素治疗以及终生甲状腺替代治疗等，这些治疗风险大、代价高，但对大部分患者受益很少甚至毫无价值。

因此，ATA提出，除非有甲状腺外浸润和淋巴结转移的征象，小于1cm的结节无需进行细针穿刺；手术范围也要限制在单叶切除，避免对低危患者进行同位素治疗。ATA提醒，在获得更多的、更科学的医疗知识来解释这种现象之前，希望当前建议可以减少甲状腺结节发病的快速增长和低危甲状腺癌的过度治疗问题。

曲教授观点小结
甲状腺结节发病的快速增长和低危甲状腺癌的过度治疗已经成为全球性的问题。曲教授呼吁，在临床实践中应普及对甲状腺癌的正确认识，优化治疗方法，优先注重患者的生活质量，同时，要统一不同学科对甲状腺结节的认识，对甲状腺癌进行分级分层的诊断和治疗。   
他还指出，今后的研究重点应着眼于甲状腺癌发生的病理机制，寻求静息癌和侵袭癌的临床特点和分子标志物，不同细胞类型甲状腺癌发生发展的临床规律和治疗方案，推广正确的甲状腺结节干预常识，与推广甲状腺细针穿刺和发现新的分子生物学标志物可能是预防甲状腺癌过度诊疗的有效途径。

反方代表：关海霞教授

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中国医科大学附属第一医院内分泌科  关海霞教授

辩论的反方代表关海霞教授则以“断定甲状腺癌被过度诊治为时尚早”为题，从四个角度对 “甲状腺癌被过度诊治”这一观点进行了反驳。

1. 甲状腺癌未被过度诊断的依据

推断甲状腺癌被过度诊断的主要依据是：检查手段进步和筛查带来了发病率增加，但甲状腺癌死亡率保持恒定。

关海霞教授指出，该依据缺乏足够说服力。首先，微小甲状腺**状癌（PTMC）检出增加不能完全解释甲状腺癌发病率的增加。有研究将超过40%的甲状腺癌诊断归因于环境因素，如肥胖等，已有数据显示肥胖发病率的变化与甲状腺癌发病率的变化趋势惊人一致。

其次，近年来增加的甲状腺癌不仅仅是微小癌，直径超过2cm、甚至超过4cm的甲状腺癌也在增加，伴有腺外侵袭或淋巴结转移的非早期甲状腺癌也在增加，这些均不能用“过度诊断”来解释。

更重要的是，甲状腺癌发病率增加的同时，死亡率增高不明显并非未经治疗的疾病自然发展结局，而是干预后的结果。死亡率无明显增加，反应的是干预的有效性，而不应作为“过度诊断”的依据。

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2. 甲状腺癌未被过度治疗的依据

认为甲状腺癌被过度治疗，主要基于以下几点：尸检发现相当比例“人癌共存”的甲状腺癌；甲状腺癌普遍具有“惰性”临床特点和低死亡率；甲状腺癌传统治疗方式可能带来的并发症；日本研究提出对微小癌可以“观察”替代立即手术。

关教授剖析相关文献指出，这些依据未反映出事实的全貌。

第一，与临床计划手术的PTMC相比，尸检或术后病理意外发现的所谓“人癌共存”的甲状腺癌患者的年龄、肿瘤生物学特性和预后显著不同，其“惰性”特点并不能代表所有微小癌。临床上的实际病例也显示，肿瘤是否“惰性”与病灶大小无绝对相关，“微小癌”不等于“低危癌”。

第二，对于甲状腺癌这种生存期较长的恶性肿瘤，讨论治疗策略时不能仅仅关注死亡率，而应综合分析腺外侵袭造成的功能损害、复发和转移、二次手术及其并发症风险和生活质量等，单纯因为死亡率低而得出“过度诊治”的结论欠妥。

第三，规范、经验和医疗技术进步（如超声刀、神经检测技术和纳米碳等的问世和推广），可有效降低传统治疗方法、尤其是手术的并发症风险。

第四，目前日本推出的PTMC观察策略并非针对所有PTMC患者，而是结合患者的年龄、病灶的位置、侵袭性、病理亚型等，精心选出了部分患者。而且，日本推行的观察策略也有高水平医疗团队、高质量术前评估、良好患者素质和和谐医疗环境等人文、伦理、社会背景的支持。这种观察策略并不适用于所有微小癌和所有医疗环境，因此，不能由此策略就得出甲状腺癌被“过度治疗”的结论。

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3. 确定是否过度诊治前必须回答的问题

首先，所谓“过度诊断”并非“误诊”，疾病本质上仍然是甲状腺癌。在目前缺乏有效、准确的手段区分可能永生惰性的“静息癌”和具有侵袭潜能的“早期癌”的情况下，何为过度，何为适度？

第二，既往治疗方案确实带来了相对良好的甲状腺癌预后，在转变为相对保守的诊治策略后，能否重复既往方案带来的良好结局，保守策略是否经得起时间的考验?

第三，如何解决伦理学的进退两难，包括：如何贯彻“患者为中心”的职业理念？群体中得到的结果如何应用到每个***患者？在风险分层解决前，如何向患者解释将其暴露于可能的肿瘤进展风险中？如何看待与恶性肿瘤早诊早治原则的冲突（中国甲状腺癌5年生存率远低于美国，与治疗起始较晚和治疗不彻底有关）？

第四，各种诊疗策略在我国的卫生巾济学究竟孰优孰劣？

第五，我国有着特殊的国情，例如患者普遍缺乏医学常识、就诊的随意性和自由度大，近年来患者对医生信任度缺失，各医疗机构水平参差不齐，欠缺甲状腺癌多学科管理经验，医生对医疗**顾忌重重……在制订诊治策略时，如何兼顾这样的国情背景？

在这些问题有了合理答案之前，不应当一刀切地认为目前的诊治策略是“过度”的。因为作为临床医生，面临的毕竟是“患者”而不是单纯地“疾病”。

4. 片面看待问题、宣扬“过度诊治”可能带来的负面影响

关教授认为，如果不能全面剖析“过度诊断”的正反两方面依据，一味宣传“过度诊治”的现象，有可能给甲状腺癌的临床和科研带来负面影响。

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更重要的，关教授强调，我们不应纠结于争论甲状腺癌是否被过度诊治，而是要认识到当前实质上是忽略了甲状腺诊治真正重要的缓解，即规范化治疗。关教授指出，如我国2012年四学会共同编撰的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》中，并未推荐进行甲状腺癌筛查，并明确指出了甲状腺手术方式、放射性碘应用和促甲状腺激素（TSH）抑制目标的个体化策略；2016年，抗癌协会甲状腺癌专业委员会也推出了《甲状腺微小癌诊治的专家共识》。如果能认真执行这些规范，并不会有“过度诊治”的嫌疑。

关教授观点小结
关教授强调，不应仅仅纠结于争论甲状腺癌是否被过度诊治，更应该以人为本、积极行动，在临床工作中切实遵循甲状腺癌诊治的“规范化”，并积极探索甲状腺癌的风险分层方法。