「2016 ICE-CSE 速递」甲状腺癌发病率攀升：过度诊断还是现实状况？

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近年来甲状腺癌的发病率显著增高，已经成为发病率增长最快的恶性肿瘤之一。近三十年来，全球各个国家的甲状腺癌发病率也呈显著增加的态势。以美国为例，近30年间甲状腺癌的发病率增加了2~3倍，甲状腺癌已占女性恶性肿瘤的第七位。甲状腺癌发病率不断升高的原因到底是什么？虽然目前有不少学者将原因归咎于过度诊断，但全球的学者仍在积极地从不同角度探寻答案。在刚刚闭幕的十七届国际内分泌大会暨中华医学会第十五次全国内分泌学学术会议（ICE&CSE）上，来自韩国首尔医院的Young Kee Shong教授为我们带来了他的相关研究。

韩国相关研究表明：甲状腺癌发病率升高、死亡率趋稳

甲状腺癌发病率升高的原因一直是全球学者研究和争论的焦点，近年来有大量的研究数据不断涌现，这样研究可分为归因于过度诊断、真实发病增多这两方面的原因。

首先，可归因于过度诊断的证据类别包括：

• 病理证实大量为甲状腺隐匿性微小癌（非致死性）；
• 超声检查和引导穿刺的不断普及；
• 死亡率并未上升。
  
  

其次，可归因于真实发病增多的证据类别包括：

• 其他癌种癌症的发病率也在上升；
• 1970年以来，在超声检查引入之前，发病率一直已处于上升态势；
• 死亡率稳定的主要原因是未分化癌和一些滤泡癌（预后较差）的发病率下降。
  
  

韩国在1999至2011年间的一些癌症的年龄标准化发病率的变化趋势研究显示，甲状腺癌发病率大幅升高，在十年间增加了约10倍。其他癌症如乳腺癌、结直肠癌的发病率也在上升。不同性别间的发病率略有差别，其在男性中的升高不如女性显著，但也增长明显。甲状腺癌的发病率在40到50岁之间的人群中达到顶峰，这与其他癌症的特征不同。

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另一项韩国在1983至2011年间一些癌症的年龄标准化死亡率的变化趋势研究显示，胃癌的死亡率在约30年间急剧下降。而肺癌的死亡率却在大部分时候呈现增长态势。甲状腺癌的死亡率在不同性别间都非常低（接近于0）。

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韩国对诊断于1993至2011年间的患者进行的5年相对生存率调查表明，诊断年限越接近于2011年，患者的5年生存率越高。于2007-2011年间诊断的男性和女性患者的5年生存率均接近100%。

全球的相关研究提示：应多角度分析甲状腺癌发病率升高

医疗资源分布

美国于1988至2005年间的分化型甲状腺癌发病率呈上升趋势，有学者的研究显示，甲状腺癌的发病率与内分泌学家的分布密度显著相关，同时还与颈部超声检查相关。总体来说，内分泌学家和普外科医生的增多、颈部超声的使用可以共同解释男性中57%和女性中49%的新发病例增加。剩余的发病率上升则不能被过度诊断所解释，而可能与环境因素（如辐射暴露）、药物使用和肥胖率等相关。

基因学进展

2014年发表于临床内分泌代谢杂志上的文章表明，过去四十年，在甲状腺癌发生率上升的同时，一些基因如BRAF和RAS的突变体也迅速增加。这些基因的变异可能与不断升高的甲状腺癌发病率相关。

环境因素

一项纳入意大利西西里岛人群的研究显示，越靠近火山的地区，人群患甲状腺癌的风险越高。这表明地理环境因素也是与甲状腺癌发病率密切相关的因素之一。

韩国南部沿海地区于2002至2012年间的发病率一直为最高水平，这些地区的经济相对贫困，而且这些地方大量使用的粗盐（crude salt）导致当地居民的碘摄入量高。所以，碘摄入过量可能是使甲状腺癌发病率上升的因素之一。

在韩国，居民的TSH水平高于世界平均水平。韩国居民的TSH年平均值逐年增长，这或许与韩国甲状腺癌发病率增高相关。

小结

• 韩国近年来的甲状腺癌发病率呈<---因相关法律法规和政策受限--->式增长的原因是在筛查中超声检查的大量普及。
• 虽然由于甲状腺超声检查的普及带来的过度诊断可以解释甲状腺癌发病率的上升，但仍有半数左右的发病率上升似乎是真实的。
  
• 真正增高的发病状况可能与一些不确定的环境因素有关，其中主要为暴露于可导致甲状腺癌的化学物质。食用碘的摄入量可能与甲状腺癌的发病率相关，甲状腺**状腺癌的发病率可能随着碘摄入量的不同而存在差异。