「2016 ICE-CSE 速递」高莹教授：关注亚临床甲状腺功能减退症及其治疗

z****y

登录/注册后可看大图

第十七届国际内分泌大会（ICE）暨中华医学会第十五次全国内分泌学学术会议于2016年9月1日在北京国家会议中心正式拉开帷幕，甲状腺疾病专场内谈及的临床诊治热点相关报告引人注目。当天上午北京大学第一医院内分泌科高莹教授以《亚临床甲状腺功能减退症及治疗》为题进行了精彩报告。

何谓亚临床甲状腺功能减退症（SCH）？

亚临床甲状腺功能减退症（简称亚临床甲减，SCH）是指血清促甲状腺激素（TSH）高于正常上限，而总甲状腺素（T4）及游离T4水平正常的疾病状态，其可进一步分型为轻度SCH（正常上限＜TSH≤10.0 mIU/L）和重度SCH（TSH＞10.0 mIU/L）。然而，对于妊娠女性来说，需应用妊娠特异的参考范围判断甲状腺功能状态。

每年有2%~4%的SCH患者发展为临床甲减，疾病发展与TSH初始水平、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）水平及潜在疾病有关。

如何诊断亚临床甲状腺功能减退症（SCH）？

诊断SCH的主要依据是TSH水平，但是影响TSH的因素很多，需要临床医生有所了解，并根据个体情况进行判断。

首先，TSH存在昼夜差异性。一项研究表明，入选的SCH患者的TSH平均值上午（5.83mIU/I）高于下午（3.79mIU/I），其昼夜差异性可达到73%，因此，下午进行取血检查时，约50%病例不能被诊断出SCH。

其次，有研究表明，TSH水平会受到年龄的影响，年龄越大，TSH水平升高的比例越多，因此，TSH的正常范围具有年龄特异性。

再次，有患者的TSH会有正常化的趋势，多见于抗甲状腺抗体阴性、TSH水平低于4~8 mIU/L的患者及疾病诊断后的最初两年内。

基于此，在做出SCH的诊断时，应该在首次检查之后的1~3个月内复查TSH值。

影响SCH治疗与否的因素有哪些？

对于SCH患者来说，是否进行治疗需要权衡两类因素：其一、评估SCH给患者带来的不良影响；其二，评估治疗的益处；同时需注意避免医源性甲亢。

SCH的不良影响

文献报道SCH给机体带来的可能不良影响主要包括心血管疾病（冠心病、心力衰竭、卒中、血脂变化）、认知功能改变、死亡风险以及妊娠不良结局。关于SCH与这些不良影响相关性的研究结果存在争议：部分研究表明，SCH与这些风险升高相关，部分表明，SCH患者与非SCH患者风险无差异，其原因可能与入选人群、初始TSH水平及研究设计的差异有关。然而，SCH在TSH＞10.0 mIU/L，年龄小于65-70岁的患者中往往可引起心血管的不良事件。其致妊娠不良后果风险显著升高的试验结果比较确切。

治疗的益处

SCH治疗主要为甲状腺激素替代疗法，综述既往研究可知，替代治疗对甲减相关症状及QoL改善不显著、在中年而非老年人的研究中可降低心血管疾病发生风险、虽然目前研究证实替代治疗可降低SCH血脂水平和其他心血管疾病危险因素（例如反应心血管疾病的测量指标如炎性指标、血管反应性、内皮功能和颈动脉内膜中层厚度等），但无直接证据表明替代治疗可改善心血管的终点事件；还有研究显示，甲状腺激素替代治疗在改善SCH患者味觉与听觉功能、改善慢性肾脏病的肾功能方面有一定效果。

医源性甲亢的潜在可能

研究报道，9.6%接受L-T4替代治疗的患者可发生医源性甲亢，其女性较男性发生的风险更高。

如何确定SCH患者的治疗方案及目标？

比较确切的是，应对TSH≥10 mIU/I 的SCH患者进行治疗，以预防SCH向临床型甲减的进展。

对于TSH水平在4.5~10mIU/I 之间的患者，是否要进行治疗确实存在争议，应根据患者个体情况进行分析，并向患者讲明治疗与不治疗存在的危害健康的危险。

对于TSH水平在7.0~9.9 mIU/I 之间的患者，如果患者年龄＜65~70岁，建议进行甲状腺激素替代治疗；如果患者年龄＞65-70岁，建议仅在他们出现确定的甲减症状时再予以治疗。

对于TSH水平高于正常值上限但＜6.9 mIU/I 的患者，如果患者年龄＜65~70岁如患者有甲减症状，或TPOAb阳性或甲状腺肿时可考虑进行治疗；如果患者年龄＞65-70岁，考虑到疗效的不确定性和过度治疗可能带来心血管相关的死亡风险，建议不予治疗。

关于SCH治疗目标，因年龄段及自身高危因素而定。对于中青年患者，治疗目标应为TSH降至0.5~2.5 mIU/I；对于年龄小于65~70岁的患者，不管其基线TSH值如何，其治疗目标值均为3-6 mIU/I；对于65~70岁及以上的患者以及有潜在心血管疾病风险的患者，甲状腺素的初始计量一般在25-50 μg/d。

小结

• 与其说SCH是一种临床疾病，不如说其是一种具有临床风险的疾病阶段；
• 对于SCH患者来说，是否进行治疗的抉择应该建立在对疗效、危害的评估之上，尤其应该考虑年龄和TSH水平。