甲状腺术中喉返神经损伤及保护— IONM 的标准化应用与科学发展

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甲状腺手术导致的喉返神经损伤一直是外科医生所关注的问题，也是直接影响患者生活质量的重要因素。

7 月 30 日，在第七届全国甲状腺肿瘤学术大会上，来自吉林大学中日联谊医院的孙辉教授以「甲状腺术中喉返神经损伤及保护 — IONM 的标准化应用与科学发展」为主题做了精彩发言。

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喉返神经保护技术的发展

100 多年来外科医生针对喉返神经保护采取了一系列的措施，例如 Billroth 教授的区域保**；Kocher 教授的被膜保**；Lahey 教授的神经显露法等，喉返神经保护技术在不停的探索中不断地改进。但是在手术中，肉眼识别喉返神经有诸多困难，无论是暂时性的还是永久性的，喉返神经损伤的发生率一直很高，区域淋巴结清扫过程中喉返神经损伤的风险增加。而且由于术前缺乏常规喉镜检查，喉返神经损伤的发生率可能被严重低估！因此，临床上亟待一个客观的、可普遍运用的喉返神经保护技术。

IONM在喉返神经监测中的运用

近 30 年来的循证医学证据显示，喉返神经的解剖完整性并不等同于功能完整性。因此，基于神经电生理原理的术中神经监测技术（Intraoperative neruromonitoring，IONM）应运而生，并快速发展。甲状腺术中应用 IONM 由 Shedd 和 Flisberg 提出，应用电生理原理，在术中通过电**运动神经，形成神经冲动并传导致支配肌肉产生肌电信号，进而形成肌电图（EMG）波形及提示音，以此判断神经功能完整性。术中记录肌电图的方法包括气管插管表面电极记录，借助喉镜或者穿过环甲韧带插入声带肌的电极记录以及环杓后肌表面电极记录法等。

甲状腺神经监测技术的优势

对于正由全科向专科转型的医生、低年资医生及面对喉返神经高损伤风险手术及复杂甲状腺手术的医生来说，IONM 无疑是较好的辅助工具及循证医学保障。其优点包括：

• 协助识别与解离喉返神经，用于精准***
• 协助判断神经功能完整性，用于风险预警
• 协助分析神经的损伤机制，用于预后评估
• 协助识别罕见神经变异，达到有效预防的目的
• 协助全面保护颈部神经，快捷安全
  
  

IONM技术的标准化运用

IONM 技术具有系统性、专业化、科学性的应用特点，它要求使用者掌握理论知识基础、遵循标准、合理运用、规范操作。充分发挥 IONM 的技术优势和运用价值是确保医患双方获益的根本。

IONM 技术的标准化运用可简述为以下 6 个方面：

• 适应症选择：合理运用的保障
• 系统的建立：顺畅使用的基础
• 术中监测：强调标准化操作（六步法）
• 信号解读：助力决策手术方案
• 故障排除：优化使用提升效用
• 麻醉管理：多学科协作是关键
  
  

甲状腺术中IONM核心步骤

术中喉返神经监测四个核心步骤为：

• V1 信号，喉返神经显露前在甲状腺下极水平**迷走神经获得肌电信号
• R1 信号，解剖游离喉返神经前，**显露处获得肌电信号
• R2 信号，喉返神经全程解剖游离后，**暴露部最近端获得肌电信号
• V2 信号，在术野彻底止血后再次测试迷走神经获得肌电信号
  
  

甲状腺术中运用IONM的适应症

中国版 IONM 指南推荐复杂高风险甲状腺术中运用 IONM 技术，包括以 11 条适应症：

• 甲状腺肿块位于腺体背侧，可疑近期囊内出血或甲状腺癌者
• 甲状腺功能亢进病人，术前超声提示腺体大且内部供血丰富者
• 甲状腺恶性肿瘤需行颈部淋巴结清扫，尤其有中央组淋巴结肿大者
• 甲状腺再次手术，解剖结构紊乱，组织粘连者
• 胸骨后甲状腺肿，巨大甲状腺肿物，考虑喉返神经有移位者
• 术前影像学提示有内脏转移或者锁骨下动脉变异，可以非返性喉返神经者
• 已有单侧声带麻痹，对侧叶需行手术治疗者
• 需双叶全切，特别是腔镜下手术
• 喉返神经损伤后修复术
• 甲状旁腺手术
• 对于音质、音调有特殊要求者，要求术中运用 IONM 的病人等
  
  

IONM技术在我国的未来发展

经历起步探索、学习曲线、临床积累、灵活运用几个阶段，越来越多的医生认识并应用该技术。随着中国神经监测组学的成立及神经监测培训基地的建立，中国 IONM 技术正走向学科化发展的新时期。这要求我们抓好「标准化运用」的核心，做好「规范化培训」的普及，争取「引领性科研」的提升。