《爱爱医14周年庆病例征集》26：反复胸闷、气短，心前区不适

x****n

【一般情况】性别：男，年龄：61岁，职业：城镇居民
【主诉】反复胸闷、气短，心前区不适6年，再发1天【现病史】患者于6年前因劳力出现胸闷、气短，心前区不适，继之心前区疼痛，范围约拳头大小，向肩背部放射，伴压榨感，持续3-5分钟，休息后可逐渐缓解，舌下含服速效救心丸有效。以后上述症状反复发作，曾于当地医院（三级医院）诊断为“冠心病”，曾住院治疗。患者于昨日晚间因家庭中发生突反应激事件，患者整夜处于紧张劳累中。今晨突然出现胸闷、气短，心前区不适，全身大汗。约持续10分钟左右，自服***3片，症状未见明显缓解，于半小时后再次舌下含服***4片，伴随含服***，心前区闷痛不适症状无缓解，气短加重，并有心悸，头晕，黑矇，乏力，出汗。遂急诊***。病来无头痛，无意识障碍，恶心无呕吐，无肢体抽搐，无肢体运动障碍，无尿便失禁。饮食、睡眠尚可，尿便正常。
【既往史】否认高血压、糖尿病。
【查体】：神清语明，自主**，扶入病房，查体合作，问答合理。血压90/60mmHg。皮肤无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。双侧额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。双肺叩诊音清，呼吸音粗，两肺未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律60次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛。各关节活动自如，双下肢无水肿。四肢肌张力正常，肌力5级。双侧Babinski征(-)。颈软，无抵抗。克匿格氏征阴性。
【辅助检查】
心电图：窦性心律，电轴不偏，正常心电图。
肺部DR：正常
腹部超声：肝实质性占位（血管瘤可能性大）
化验：肝功、肾功、血糖、血脂正常；
血尿常规：正常
血离子：钾2.8，钠氯正常。
心肌酶、肌钙蛋白：正常

【初步诊断】
1.冠心病 不稳定型心绞痛？

2.肝实质性占位，血管瘤？
3.低钾血症

【讨论】
1.这个患者的“冠心病，不稳定型心绞痛”可能性大吗？
2.半小时内含服3+4片***会发生药物过量吗？含药后心前区症状不缓解，而且出现头晕，血压偏低（90/60），怎么解释？
3.整个过程有可能是心因性发作吗？有排除器质性心脏病的证据吗？

本病例的检查和思考限于社区医院条件下，期待得到大家的帮助！

x****n

将入院时（发作尚未终止）心电图

--------------------
此消息发自iPhone版诊疗助手

长*邓

问题一
       患者诊断 冠心病，不稳定性心绞痛的诊断缺乏相关诊断依据。
     1 心电图没有T波低平或ST段改变。
     2 没有行冠脉造影
     3 心肌梗死相关标志物检查也不支持
问题二
   半小时内含服大剂量硝酸甘油，造成外周血回心量锐减，也就是血容量不足。导致患者黑蒙，血压下降。
问题三
     患者在应激状态下出现胸闷，气短。既要考虑冠心病的发病诱因，也不能完全排除心因性冠心病。
个人浅见                静等老师指导分析

a****生

根据楼主提供的信息资料，试着讨论以下问题：
1.这个患者的“冠心病，不稳定型心绞痛”可能性大吗？
不能完全排除冠心病之可能。理由如下：①患者既往有典型心绞痛表现，服用硝酸甘油可缓解；②曾于某三级医院诊断为“冠心病”；③心电图正常，需警惕伪正常化或低血钾症的干扰；本例下壁心肌梗死心电图特征下壁心肌梗死时,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的Q波均很难达到病理性Q波的诊断标准。遇到可疑下壁心肌梗死,如aVR导联出现起始r波,反应起始向量向上,下壁心肌梗死的可能性较大aVR导联传统的心电教科书对心肌梗死、心肌缺血诊断很少提及aVF导联,实际分析时易忽视该导联图形。;④正确评价心肌酶谱和肌钙蛋白临床意义，注意时效性与敏感性；⑤毕竟冠脉造影才是诊断冠心病金标准。
2.半小时内含服3+4片硝酸甘油会发生药物过量吗？含药后心前区症状不缓解，而且出现头晕，血压偏低（90/60），怎么解释？
半小时内含服3+4片硝酸甘油肯定会发生药物过量。本品的用量应根据患者的个体需要进行调整，并应监测患者的血流动力学参数。推荐剂量范围是10～200微克/分钟。严重胸痛患者可以舌下含服硝酸甘油，如果5分钟后胸痛不缓解甚至加重，应该立即呼叫急救中心，而不是继续含服硝酸甘油。如果硝酸甘油有效，方可继续含服使用，但最多可以含服三片，间隔至少5分钟，并在情况缓解后尽早去医院就诊。
含药后心前区症状不缓解，而且出现头晕，血压偏低（90/60），考虑患者短期重复服用后导致药品体内蓄积，药品过量表现。可以通过抬高下肢，减少用药或停药来改善上述症状。如果用药明显过量，可推荐给予盐酸甲氧胺或肾上腺素。

3.整个过程有可能是心因性发作吗？有排除器质性心脏病的证据吗？

心因性疾病的诊断需慎重。必须首先排除器质性疾病之后才能建立。对于本例来讲，患者未能完全排除冠心病。另外，颈心综合征可能性也需要排除。
个人浅见，供参考。

a****生

接上楼继续讨论
有排除器质性心脏病的证据吗？
本例临床症状比较典型，早期服用硝酸甘油能缓解，是支持冠心病心绞痛的前提条件。心电图与心肌酶谱、肌钙蛋白无异常又使诊断变得难以琢磨。按理说，诊断冠心病心绞痛，依据不够。
（以下话题参考网络内容整理，供参考）
1.心电图用于ACS诊断与评价也存在许多缺陷：如许多病变严重的患者甚至在可疑缺血发作时心电图并无明显改变；如果不与先前心电图对照，T波的伪改善（假性正常化）可能被当成正常心电图；许多疾病和病理生理状态都会导致心电图ST-T变化甚至演变，如肺栓塞、蛛网膜下腔出血、血钾异常等；已经存在的心电图异常，如早期复极、左束支传导阻滞、预激综合征、Brugada综合征、心脏起搏和某些心律失常等会掩盖或者混淆缺血性心电图变化；其他非冠状动脉疾病也存在病理性的心电图变化，如心包/心肌炎、心肌病、心肌肥厚等；甚至临床有把正常胸前导联（尤其Ⅴ2、Ⅴ3）ST抬高当成心肌梗死的情况；接错导联也并非罕见；某些药物以及自主神经功能紊乱也经常导致心电图ST-T变化。
所以，心电图有一过性“伪正常化”心肌缺血、心肌梗死的表现，临床易于误诊。
心肌缺血发作时心电图的“伪正常化”运动试验或自发性心肌缺血发作时,原来ST段压低及/或T波倒置的导联可出现ST段回至基线、T波转为直立,即所谓“伪正常化”。此种心电图改变的发生机制一般认为是由于与原来ST段压低/T波倒置导联相对立的部位发生心肌缺血,产生的STT向量与原来的STT向量变化发生“中和”,因而心电图改变趋向于正常。
有些急性心肌梗死特别是下壁/后壁心肌梗死由超急性期向急性期过渡时,ST段回降至基线,而此时病理性Q波未出现,心电图可大致正常,即所谓一过性“伪正常化”。临床上遇到急性胸痛发作数小时而心电图正常的患者,应想到“伪正常化”可能,继续追踪观察十分必要。
2.K-MB是诊断AMI最佳的血清酶指标。AMI时：CK在3~6h↑ ,18h达高峰 。心肌CK-MB可达40%以上，特异性高达100%。心梗发生时，血清CK-MB可增高10~25倍，超过CK(10~12)倍。
3.肌钙蛋白是一种心肌坏死标志物。只要肌钙蛋白升高就意味着心肌坏死。然而，升高的肌钙蛋白只意味着心肌细胞坏死，但不能确定坏死的原因是什么，因此，肌钙蛋白对于临床心肌梗死的诊断又是不特异的，但肌钙蛋白却是临床心肌梗死诊断的必备指标。作为生物标志物，在灵敏性和特异性等方面，目前的灵敏性和特异性都明显优于早期标志物如肌红蛋白、CK-MB（肌酸激酶MB同工酶）等。
由于其局限性，目前灵敏度最佳的肌钙蛋白，适用于更广泛的临床应用，2012年发布的《高敏肌钙蛋白中国专家共识》指出：对临床表现可疑的胸痛、胸闷及其他不典型症状或包括心电图在内的辅助检查异常，临床医生需对疑似ACS者立即检测cTn，如有条件，应使用高敏感检测方法。对于临床症状和（或）心电图特征高度符合ACS的患者，就诊时首次hs-cTn检测值明显高于参考范围上限，可确诊为急性心肌梗死；患者就诊时首次高敏肌钙蛋白检测虽有升高，但临床表现不够典型，应在3小时内重复检测hs-cTn，如果两次检测值之间的差异≥20%（或30%），应该考虑急性心肌梗死的诊断。
患者在胸痛发作6小时内就诊，首次hs-cTn检测值低于参考范围上限，需在3小时内重复检测hs-cTn。如果两次检测值之间的差异≥20%（或30%），也应该考虑急性心肌梗死的诊断。
4.最后，说说颈心综合征问题。颈心综合征(cervical-cardiac syndrome)是指颈椎的疾病如颈椎病所致的酷似冠心病的心悸、胸闷、气短、心前区疼痛和胸闷、心前区刺痛、心律失常等症状。本症多见于中老年人，误诊率高，多被误诊为冠心病心绞痛。由于颈心综合征和冠心病心绞痛在治疗和预防方面截然不同，两者鉴别十分重要。
以下几点有助于颈心综合征的诊断检查：
①发病年龄偏大，大多在50岁以上;
②常伴头昏、眩晕等椎一基底动脉供血不足的症状;
③疼痛部位在左上胸或心前区;
④疼痛的性质为刺痛或胀痛;
⑤疼痛持续的时间较长，30min至数小时;
⑥颈臂活动或指压左前斜角肌常可诱发疼痛，或使之加剧;
⑦有颈脊神经根(感觉运动)症状;
⑧一般无缺血性心电图改变.如累及交感神经结构则可出现ST-T改变或心律失常;
⑨颈部X线摄片、CT及MRI有助于颈椎病变的诊断;
⑩抗心绞痛治疗无效，局部理疗、封闭、牵引有效。

枫*远

血压低可能是由硝酸甘油过量引起的，但按理说会引起反射性心律加快，而今却才60，心梗不能排除。几小时后需复查心肌酶。另外做个影象也有必要。

素***草

1前期疲乏无力等症状可能由于血钾过低所致
2服用药物不缓解，心脏供血不足缺氧，或可能伴有其他基础病变
3服用药物过量，造成体能蓄积，加重症状
4根据现有状况，做进一步检查有助确诊

私**医

用金匮要略方，胸痹心中痞气气结在胸，胸满（胸闷压榨感）枳实薤白桂枝汤，生脉饮，气短加重，并有心悸，头晕，黑矇，乏力，出汗
心前区疼痛，范围约拳头大小，向肩背部放射，伴压榨感，乌头桂枝汤，改乌头用四逆汤
上方加减搞定。

a****u

这是啥呢，服用硝酸甘油不能缓解

华**风

血压低可能是由硝酸甘油过量引起的,但心律不快,与不稳定型心绞痛相似，但不稳定型心绞痛更易发生心梗。硝酸甘油可每5分钟可重复1片，直至疼痛缓解。如果15分钟内总量达3片后疼痛持续存在，应立即就医。就目前而言，先纠正低钾血症，可先做超声心动图检查，有条件做心导管检查。

l****6

舌下含服硝酸甘油，最多可以含服三片，间隔至少5分钟，并在情况缓解后尽早去医院就诊，如果5分钟后胸痛不缓解甚至加重，应该立即呼叫急救中心，而不是继续含服硝酸甘油。

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

x****n

虽然有点晚，还是有必要总结一下：
患者的ACS并没有确切的证据，只是现在人们的健康意识中，知道心脏猝死的危险，使得很多人会用扩冠药来解决诊断不明的胸闷、胸痛，只要使用方法得当，一般无害。本例则明显地显示出滥用“扩冠药”的危害。
硝酸甘油的扩张冠状动脉的作用，硝酸甘油的另一作用是使得周身的动脉和静脉的平滑肌松弛，因而导致血管扩张，其中静脉扩张的程度较动脉更为明显，这样从静脉系统回到心脏的血液就会减少，从而使心脏的前、后负荷均降低，心肌的张力下降，由于心肌氧耗量与前者有着密切关系，如此，使心肌血氧供需达到平衡，心绞痛自然得到缓解。

滥用危害性之一：
头痛，这基于硝酸甘油药理作用。服药后会出现不同程度的头胀、头痛、颜面潮红、心跳加快等。

滥用危害性**：
黑朦，过量服用使血管过度扩张，或导致血压下降，更容易出现**性低血压，极易发生黑朦甚至晕厥！
       注意：如果在服用西地那非的情况下再服硝酸甘油，甚至有可能发生难以逆转的致命性的低血压！

滥用危害性之三：
高铁血红蛋白血症，是一组比较少见的代谢性疾病，其特点为红细胞中高铁血红蛋白含量超过正常以致患者临床上出现发绀症状。高铁血红蛋白血症病因包括先天性因素和药源性因素。硝酸甘油过量也是较为常见的病因。

本例患者发生的问题比较符合第二种情况。输液改善循环，同时药物洗脱后，症状很快缓解！

本例的胸痛符合典型心绞痛，也在韩服硝酸甘油时候能缓解，不能贸然考虑功能性疾病，同意ANNE版主的意见！

a****生

xzp_dragon 发表于 2016-7-26 11:29
虽然有点晚，还是有必要总结一下：
患者的ACS并没有确切的证据，只是现在人们的健康意识中，知道心脏猝死 ...

感谢您总结病例！

x****n

触类旁通，通过这个病例，复习一下硝酸甘油的用法和注意事项，复习一个叫做高铁血红蛋白血症的疾病！另帖发表！正确认识和使用硝酸甘油（转）https://bbs.iiyi.com/thread-3238074-1.html