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纸上谈兵1:口疮

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发表于 2016-7-3 22:28 | 显示全部楼层 |阅读模式

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很久没有写比较系统的帖子啦。村民档案整理耗费了我半年多业余乃至工作时间,基本没有读书。一个多月来,看了几本书,感觉不写帖子,学习效率低的多。以写帖子的形式读书,能够强化目的性和条理性,减少盲目性和随意性,记忆和理解都比较深些,首先是自己受益。

纸上谈兵
这个成语是贬义。用在这里,警示自己这只是个人的读书心得,以及自己也不知道对错的一些思想火花和“假说”。是我对所选主症,按专题扩展阅读,以自己的认识水平,对这些前人和别人的东西,摘要和整理,没有经过临床验证。
以感兴趣的主症为题,逐个收集阅读资料,随时进行系统整理,作为今后对该主症,临证辩治的参考资料。
另一方面,希望在边学边写的过程中,得到同行的指教和批评。更希望,能够得到对某一具体主症实际经验方面的指点!
“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行”、“熟读王叔和,不如临证多”,此之谓也。

第一:口疮
概念范围
口疮是中医名词,也是俗称。包括范围很广,除了常见的口腔溃疡之类,我们这儿,早年常见的口周脓疱疮、黄水疮,也叫口疮。
我主要是研究西医所指的“复发性口疮”、“慢性口腔黏膜溃疡”,也即口腔内慢性、反复发作性口腔黏膜溃疡。口疮,在这里是复发性口疮的简称

临床问题
日常工作中,急性短暂性口疮,属于自限性病症,通常7天左右自愈。
我一概以西药应对,能够尽快缓解疼痛,促进愈合。除非患者或者家属要求,一般不用外用制剂。个别合并牙周感染,或者引起颌下腺或者淋巴结肿大者,需要加强抗菌药口服,必要时也输液。
复发性口疮,并不少见,据我所知效果差,所以告诉患者没有什么好办法,基本不接诊,临时以西药缓解。
记得只有三个熟人,反复要求吃中药试试,曾经处以汤药,当时有效,至多是延长复发间隔,也很少有坚持长期吃汤药者,首先是我自己没信心,于是不了了之。

我对这类小毛病,近来才开始感兴趣,这要多说几句啦。
年轻时,临床接触的病人,多是比较重的病种。以儿童为例,流脑、乙脑、结脑;肺炎、毒痢、心衰肾炎---。
例如,33年前的一次麻疹流行,我们近郊农村,还不是边远地区,一千人的村子死两三个儿童,没有人觉得有什么稀罕。当时,我和我的同学,他在公社医院上班,我在工厂当工人。白天上班,夜间睡在病家,为合并肺炎的儿童,输液、吸氧,已经是够先进的啦。周围每个村子都死了合并肺炎的儿童。我俩,决心我们村里一个孩子也不要死。抢救成功两例合并肺炎、心衰的儿童。其中一例用了中药,两人也就是查书开方。因为呼吸困难,口唇紫绀,鼻翼煽动,三凹征,你给他喂中药汤剂,张口就喝,因为他要换气,根本不会哭闹、无力抗拒。那时,我俩不挣一分钱,仍然有自豪感。过了几天,被叫去看一个32岁的麻疹病人,病家的窗户挡的屋子里黑洞洞的,那时的老百姓,相信麻疹需要避光、避风。结果诊断为合病脑炎,颈项强直,角弓反张,四肢抽搐---,送往医院,死了。我们也感觉很不走运,本来相信不会死一个儿童,结果是反倒死了一个大人!我俩竟然有失败感,你们看:那时的医生、医患关系是个什么样子,两个初出茅庐的医生(我还是工人)是在看什么样的病!

现在,----我开始把余生有限的精力,转到研究口疮一类,看半年也不容易好,挺一辈子不看也不会死的病症上来。
无奈之举,或许也是明智之举呢?


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发表于 2016-7-4 04:01 | 显示全部楼层
接着昨天的话题写吧。
从手足口谈起:
近来,我们这儿“手足口”流行。仅据我最近接手的几十例具有典型手足口臀表现者而言,约有三分之一发热。我只对发热者,肌注炎琥宁,其余口服药。几年来的经验,大抵总体来说,严重性低于流行性感冒,病程一般短于普通上感。
但是,我从不对家属说是手足口病,只说是病毒病,你要想明白就去医院,我这儿诊断不了。因为一旦诊断,是要登记、上报、采血----的。绝大多数家属,理解我是什么意思。个别就真去医院了,这类家属,也最好别招惹为妥。
也不能一概而论。一家熟人,上午我看了孩子给了药,下午发热,没经我同意去医院,打***话,说医院诊断是手足口病,我训斥说:你觉得让孩子住传染科是住高级宾馆呀?通过传染病网,五分钟,全中国就都知道你的孩子是手足口病了,你很得意吗?滚回来吧!打了两天炎琥宁,好了。炎琥宁、利巴韦林真能抗得了病毒?我不信!对于发热和/或口疮较重者,我给地米半片,复合B一片,一日三次,说是治口疮药,不提激素二字。或许这半片地米比80毫克炎琥宁起的作用要大?

今天在基层当医生,要学会看眼色、听口气、猜心思,还要学会巧妙的说“行话”,这是几十年来,一退再退,被逼无奈才磨练出来的“言行不一”,为医之道,也正好符合时下复苏中国传统文化的潮流,一阴一阳之谓道。在基层,不懂这个阴阳大道理,还真是连西医也不好当,实在是令人哭笑不得,啼笑皆非!
要是孙思邈老先生活过来,我想老人家会把他写的《大医精诚论》,付之一炬吧。我倒是很欣赏李中梓的《不失人情论》,有兴趣者,不妨一读。

我的邻居的2岁男孩,皮疹典型,发热,肌注炎琥宁两次。当晚我外出没带手机,联系不上。体温40度以上,去往市医院,诊断手足口病,肌注“退烧药”一次,让去医学院附院传染科住院。晚11点打***话,说实在不想住传染科,问我可否回来治疗。我犹豫了一下,问现在精神怎样?回答**后还好。我答应回来,去看了一下。次日上午输液,下午5点体温39度。再一天没有发烧
附近村里一个常来看病的3岁男孩,住在医学院附院传染科,手足口病,当晚家属打电话说,傍晚抽了脑脊液,结果没出来。发烧39度多,主管医生下班了,自己喂布洛芬,吐出,问是否可以**塞退热栓,我说最好经医生同意,如果找不见那就塞吧。次日中午又打电话来,说一上午孩子叫不醒,让往省城转,打听我是否有熟人。到了省城治疗后很快好转。
当然,我对病情轻重的判断,离不开望精神气色动态,闻哭闹声音气息,问饮食二便,从来不认真看口腔,因为发热和口疮没有特异性,只有手足臀皮疹具有诊断价值。这种病也从来不用听诊器,到了需要听诊的程度,肯定是送院指征。

然而,这种病,乃至所有的疾病,总有经验和意料之外的情况发生,不是仅仅技术和经验可以绝对防止的,那是老天爷的职责范围!
我是想说,一个当地最高级别的医学院附院传染科,把这种患儿上转,单纯是技术问题吗?显然是为了规避医疗风险,防范医疗**,加上常常听说的,当地不少纯属医闹事件,让我不寒而栗,“寒”的不是身,而是“心”!
学医学到老,村医当到这个份上,衣食无忧,还准备再学几年,同龄人喝酒、打牌、闲谈、看戏、坐大街,**什么?不甘寂寞的心,每天十二小时工作学习而不疲倦的精力,应该用到哪里?
除了遗传、环境和西医常识,我自认为学中医是我健康的重要因素之一。然而,我这个中医几十年来,竟然对口疮这样的小病也不敢碰,也算是绝大的讽刺啦。

转向慢性、几十年来不屑一顾的那些皮毛小病上吧!
说是皮毛小病,是指对健康和生命的威胁而言,而不是容易治!一块白癜风、一个银屑病,我就是现在也不准备碰。复发性口疮,我就常对寄希望于我的病人说,这是世界难题,我不行!然而,还是先从它开始吧。

离我们这儿十几里的村子里,有一家专治口疮出名的,不是医生的农民,我小时候就听说祖传治口疮。现在,我这儿还时不时有人去看,至少复发性口疮者,只怕都要光顾一下吧。我看过部分药末,明显是西药配制,凡是复发性质的,吃了用了有效,停药依然复发,无非是价格高些罢啦。然而名气和效益,历久而不衰倒是真的。
我熟悉的五个复发性口疮病人,都去过,当然,其中三个去过大医院的,结局相同。这也是我始终不碰这个问题的原因之一。

即使现在,我仍然坚持,使用西药应对常见的急性短暂口疮,所以先对西医常识复习一下。
发表于 2016-7-4 21:54 | 显示全部楼层
我的临床习惯

一,一般口疮
看:红色,或疱疹,或溃疡;或单个,或多发。
问:经常生口疮吗?
是。复发性口疮。
很少。一般口疮。
西药:地米1片,复合B 2片,头孢氨苄0.5克,一日三次,饭后服。
      儿童减半,饭前服。
牙痛,颌下腺肿、淋巴结肿痛,咽痛,换用琥乙红霉素、麦迪霉素、罗红霉素、甲硝唑等。必要时输液,头孢类、林可类、硝基咪唑类,加一步清开灵。

问题:
1,激素:日常工作中,我极少用激素,口疮是个例外。因为能够很快缓解症状,量小,时间短,一般没有不良反应。输液者,一般口服,个别情况小量加入输液。不少外用制剂中加有激素。
2,维生素:早期,用复合B,或B2+C,后来由于儿童研碎后C片味酸,不好喂,我也就简化了,基本不再用。复发性者,可以给整瓶的复合B+维C服用时间长一些。
3,抗菌药:最早是用四环素,后来用抗菌优,现在以头孢为主。这些抗菌药到底有多大价值,不好说,或者抗感染或者预防感染吧?
这里需要注意的,一是过敏,二是胃副作用问题。通常,头孢氨苄、拉定,胃**性较小。大环内酯类,硝基咪唑类,胃副作用较多见,配药前要有个粗略的估计,避免药后胃不适。所以陌生人要问胃怎样,必要时再加西咪替丁一片。
4,儿童服药:成人和大儿童饭后服。幼儿,为了防止饭后喂药诱发呕吐,大多数药空腹服。红霉素,要求饭前一小时服。儿童,硝基咪唑类,一般不用。
5,外用药:一般不用,个别要求者才给。主要应该考虑透明度和利润问题。
6,收费:药品简单,是常用药,又不能加诊疗费,现在的人,比医生还“懂得多”! 我们这些老医生其他方面受益尚可,这类小病也就是养个人气,新手不能不考虑收入问题,再少也是钱,没钱喝西北风吗?只能尽量使用来者不熟悉的药类,也就是在抗菌药的配伍上收点儿钱,尽管太低,总比白服务强。
7,研粉:我们这儿不少医生习惯把多种药研在一起,或许也是变着法儿收点可怜的钱,我从来不这样做,减少不良反应是第一位的!谨小慎微!
县城里一位老院长,80多岁,开门诊,配药都是研碎分包。一次,我们这儿的一个小儿,吃了他的药,嗜睡8小时。我怀疑用了镇咳药,让回家过一会儿叫醒一次,绝对清醒时才能喂糖水。当晚,家属守护到约12小时后醒啦。此后不久,一个6岁女童,吃了他的药,送往医院死了,不知是否真的与药有关?外界说赔了20多万,内部人说赔了70多万。

二,鹅口疮
口唇、口腔、咽腭,散在或者遍布白色膜状、点状白点,类似于**。特征性强,稍微留心,不易误诊。
多见于婴幼儿,我见过的最大年龄是半岁。所以凡是婴幼儿的口疮,都要注意鉴别一下!
早年,是单纯用紫汞涂满口腔,那时认为,紫汞口服无害,甚至可以驱虫。后来,多了个苏打水漱口,婴幼儿其实很不方便。口服药,就是胖得生等消化药。有了制霉菌素后,口服速效。
现在,紫汞是汞制剂,不用了。我通常,给以氟康唑片剂,50mg,分三天,食前一小时,一日一次。连用三天,其余停药备用。只有一例复发再次用药的。

有个十几里地以外的6个月儿童。因为发热、咳嗽、腹泻住院治疗一周,出院带药。发热消退,咳嗽、腹泻一直没有好转。又到市里一家十分有名的祖传小儿科去过,无效。将近两月,经熟人介绍来,我看了口腔,上腭,咽部两侧点状鹅口疮。我明白了,由于咳嗽、腹泻,长期使用抗生素,诱发口腔念珠菌增殖。咳嗽,其实是咽部**性的结果。
我给了氟康唑50mg 三片一盒。每次三分之一片,一日一次,饭前一小时空腹服。连用三天,停药。易蒙停三粒,一次二分之一胶囊(1mg),每腹泻一次,不用药;第二次腹泻,服药半粒;但凡第二次腹泻,就可以用药。
第三天打***话,腹泻、口疮、咳嗽,都好了,问是否还用药,我说都停了。
易蒙停---洛哌丁胺,强止泻剂。早期的说明书,2岁以下小儿慎用;现在2岁以下小儿禁用;5岁以下不宜用。我的做法:熟人儿童少用,生人儿童尽量不用,使用时不带包装,只给两粒,好事者问是什么药,我答:叫峻泻胶囊,是大人用的中成药,小孩不宜多吃!
患儿好了,别人赚了钱,我来擦**!所以我很不乐意周边有人说我看小儿行,行个屁!

三,复发性口疮
上面说过,除了临时用西药缓解,还特别告诉患者我看不了这种病。只有三例熟人或长或短吃过中药汤剂。有可能是牙周病引起者,抗感染可能会好些。长期服用复合B+维C片,据说可以减缓复发,我问病人,他们说,似乎间隔长点?

四,《袖珍诊疗彩色图谱系列—口腔疾病》中文版-2002年版。摘要:
口内损害:黏膜溃疡
局部病因引起的溃疡
鉴别:恶性肿瘤、复发性口腔溃疡(和白塞氏综合征)、
系统性紊乱:
1)血液学的:正铁血红素(铁、叶酸、维生素B12)缺乏、白细胞和其它免疫缺陷包括HIV感染和白血病
2)胃肠道的:腹腔疾病,Crohn病和溃疡性结肠炎
3)粘膜皮肤的(皮肤病学的):扁平苔藓,天疱疮,类天疱疮(和局部口腔紫癜),多形性红斑,疱疹样皮炎(和线性IgA病),大疱性表皮松解,红斑狼疮和赖特尔综合征。
4)感染:疱疹病毒。柯萨奇病毒,梅毒,结核和深部真菌感染。
5)药物:细胞毒性制剂和许多其他药物。

口疮(复发性口疮性口炎---RAS)
溃疡:可查明的免疫学改变,但没有可靠的证据表明是自身免疫性疾病或任何典型的免疫学反应。可能是由于细胞介导的免疫应答的改变和与链球菌的交叉反应。潜在的易感因子占少数。正铁血红素(铁、叶酸或B12)缺乏占10%,与月经黄体期(较少见),“应激反应”、食物过敏(有可能)和HIV/AIDS(重度口疮)有关。
占人口的25%,主要是非吸烟者。通常为儿童或青少年。成年人发病可能意味着正铁血红素缺乏或HIV/AIDS。
典型:复发性溃疡早期发作通常持续1周到1个月。可有多个口腔溃疡;其他部位表现正常。临床上有三种不同的口疮类型:
        轻型---溃疡较小(<4mm),发生在可活动粘膜部位,14天以内愈合,不留瘢痕(图略)。
        重型---溃疡较大(可以>1cm),可发生在任何部位,包括舌背和硬腭,愈合期为1—3个月,愈后留有瘢痕(图略)。
        疱疹样溃疡---许多小溃疡融合后形成一些不规则的溃疡(图略)。
复发史和临床表现。免疫学检查没有大的意义。血象对于可能出现的缺陷有帮助(图略)。需与其他原因引起的口腔溃疡相鉴别,尤其是白塞综合征。
治疗任何潜在的致病因子。治疗口疮用洗必泰漱口液或局部应用皮质类固醇或四环素软膏。作用较强的局部类固醇(如倍他米松或---)很少用。

** 鉴别诊断同上面的局部溃疡。
** 我现在这个1千多人的村子里,我认为的复发性口疮,明显麻烦的也就是四个人。我所理解的复发性口疮,显然没有25%的发病率,这是外国人的资料,但是很可能我在日常工作中,把发作间隔较长的病人,算作一般口疮了?
** 柯萨奇病毒,是手足口病的病毒之一。
** 这里提到链球菌问题,虽然不能算作病因,或许也提示,配用抗菌药注意链球菌问题。
** 鉴别诊断部分,提醒在上面三类之外,还有这么多病种,大部分是此前我不知道的。
发表于 2016-7-5 21:47 | 显示全部楼层
《口腔科常见病用药指南》李秉琦 2000年版。摘要:
【诊断要点】
1,口腔黏膜出现“红、黄、凹、痛”的圆形或椭圆形溃疡。
2,溃疡可自愈,但呈周期性复发。
3,全身情况一般良好。
** 周围有红晕围绕(红),表面覆盖黄白色假膜(黄),中心凹陷(凹),---痛。
【治疗要点】
1,积极检查治疗相关的全身性疾病(特别是消化、内分泌等系统的疾病)。
2,药物治疗。
3,心理治疗。
4,物理治疗(如微波照射等)。
【用药原则】
1,全身治本,尽量减少溃疡复发,延长间歇期。
2,局部对症,促进溃疡愈合,缩短发病期。
3,辅以治疗全身性疾病的药物。
【药物介绍】
一、全身用药
(一)免疫增强剂
1,多抗甲素
剂型规格:片剂:5mg/片。
作用用途:增强免疫,抗肿瘤
用法用量:口服,5—10mg/次,3次/日,1月为1疗程。
不良反应:副作用较小。
2,左旋咪唑
备注:1)用药前、后均需查血常规。2)肝功能不全者慎用。
3,聚肌胞
4,转移因子
剂型规格:针剂:2ml/支。
用法用量:腋窝皮下注射,2ml/次,2—3次/周,5—10次为1疗程。
作用用途:提高细胞免疫功能。
不良反应:副作用小,使用安全。
备注:0度以下保存。
5,胸腺素
(二)肾上腺皮质激素(须在医生指导下使用)
1,**(强的松)
剂型规格:片剂:5m/片。
作用用途:抗炎,抗过敏,抑制免疫,仅用于严重病例
用法用量:口服,20—40mg/日,每日剂量应在早晨6—8点一次***完,服1周,第2周药量减半。若疗程短于4周,则可骤然停药。
不良反应:本品毒副作用较大。大剂量或长期使用可引起肥胖、糖尿、胃肠溃疡、感染扩散。肾上腺皮质机能不足等。
备注:孕妇及患糖尿病高血压、胃肠溃疡、感染性疾病者禁用或慎用。
2,**
3,培他米松
(三)性激素(须在医生指导下使用)
1,乙烯雌酚
作用用途:调节性机能紊乱,主要用于更年期或青春期性激素失调所致复发性口疮,如经前期复发性口疮。
2,三合激素
3,尼尔雌醇
(四)反应停(酞胺**酮)
作用用途:中枢镇静,免疫抑制。
(五)维生素及微量元素制剂
1,施尔康(商品名)
作用用途:本品为含多种维生素和微量元素的制剂,是本病的辅助治疗药物,适用于12岁以上需服者。
用法用量:口服,1片/日,1—2月为1疗程。
不良反应:少数人有胃肠不适,宜饭后服。
2,维酶素(复方核黄素)
剂型规格:片剂。
作用用途:用于同时患有胃炎的患者。
用法用量:口服,4--6片/次,3次/日,1月为1疗程。
3,复合维生素B
剂型规格:片剂。
作用用途:本病的辅助治疗药物。
用法用量:口服,1—3片/次,2—3次/日,1月为1疗程。
4,维生素C
作用用途:参与体内多种代谢过程,增强机体抵抗力,促进粘膜上皮愈合。
用法用量:口服,200mg/次,3次/日,1月为1疗程。
5,维生素E
作用用途:抗氧化,增强粘膜上皮抵抗力。
用法用量:100mg/次,1次/日,1—2月为1疗程。
6,甘草锌
剂型规格:胶囊剂:250mg/粒。
作用用途:补充微量元素锌,是本病的辅助治疗药物。
用法用量:口服,250mg/次,3次/日,宜饭后服。
不良反应:可有轻微口干及胃肠不适。

二、局部用药
1,含漱剂:
复方口疮液:可的松、达克罗宁、螺旋霉素。
达克罗宁含漱剂:达克罗宁、四环素。
艾利克含漱剂:聚维酮碘。
氧化锌溶液:0.2%浓度氧化锌。
洗必泰含漱剂:
2,糊剂:
“神仙”糊剂:强力霉素、强的松、维生素B1、丁卡因。
复方鱼肝油糊剂:红霉素、克霉唑、**、清鱼肝油。
达克罗宁糊剂:达克罗宁、苯海拉明。
3,膜剂:
口疮宁膜:{MOD}、四环素、强的松。
口腔溃疡膜1号:丁卡因、甲硝唑、左旋咪唑、**。
口腔溃疡膜3号:达克罗宁、庆大霉素、培他米松、浓鱼肝油。
多抗药膜:多抗甲素、普鲁卡因。
复方左旋咪唑药膜:左旋咪唑、**、丁卡因。
口腔消炎膜:甲硝唑、金霉素、丁卡因。
洗必泰药膜:洗必泰、可的松、达克罗宁。
4,散剂
口疮散:维生素E。
三三粉:**、林可霉素、次碳酸铋。
溃疡粉:红霉素、次硝酸铋、**。
5,其它制剂
素高捷口腔膏:去蛋白小牛血液透析物干粉、聚醚醇。
麦斯特粘附片:
6,局灶封闭药物
强的松龙、去炎舒松。

成药外治部分
1,含漱剂:
决明子含漱剂:决明子。
岗梅含漱剂:五倍子、岗梅根、两面针、甘草。
黄薄含漱剂:香薷、薄荷、大黄。
2,糊剂
溃疡糊剂:珍珠粉、薄荷。
复方溃疡糊剂:珍珠粉、**、薄荷。(华西医大口腔医院药房自制)。
3,膜剂
五倍子药膜:五倍子散、冰片。
白芨药膜:牛黄、冰片、金霉素、**、{MOD}、白芨粉。
辛夷姜黄药膜:辛夷、姜黄、达克罗宁。
复方田七药膜:田七、青黛、薄荷脑、丁卡因、维生素E。
4,散剂
冰硼散:冰片、硼砂、玄明粉、朱砂。
锡类散:牛黄、冰片、珍珠、青黛。
西瓜霜:西瓜霜、冰片。
地榆散:地榆。
** 以上全部标记:主要成分。

【推荐用药方案】
方案I(轻型口疮)
1,全身用药
1)口服多抗甲素。
2)口服施尔康。
3)中医辨证施治,---。
2,局部用药
1)洗必泰含漱剂或口泰含漱。
2)复方溃疡糊剂涂敷患处。  
方案II(重型口炎型口疮)
1,全身用药
1)由医师根据患者具体情况选择**、昆明山海棠、反应停,三者选一种或相互搭配。
2)皮下注射转移因子。
3)口服施尔康。
4)中医辨证施治。
2,局部用药
1)对经久不愈、大而深的溃疡行强的松龙或曲安缩松局灶封闭。
2)洗必泰含漱剂。
3)素高捷口腔膏涂敷。
4)2%利多卡因针液涂敷患处(本品为局部麻醉药,用于疼痛剧烈者)。
方案III(经前期口疮)
许多口疮的发生及复发规律与月经有关,常常是在月经前发生,特称为经前期口疮。
1,全身用药
1)选择乙烯雌酚或尼尔雌醇。
2)口服维生素E。
2,局部用药
参见轻型或重型口疮。

** 最近阅读的西药资料,大抵不出本书范围。
** 不论内服外用基本还是三素:抗生素、激素、维生素。外用多加麻醉剂。中成药外用制剂,有不少加用激素、**、抗菌药。其中的中药或者是辅助药甚至可能只是个招牌?
** 全身用药部分,一是免疫增强剂,二是皮质激素。皮质激素,应该属于免疫抑制剂?二者的矛盾如何解释?
** 如果患者既同意长期治疗,又不想吃中药,【推荐用药方案】比较简明实用,值得一试,不再一概拒绝。
** 费这个劲,列出这许多制剂,除了扩展一下知识外,也想看出点规律来。还想,是否对于中药的使用有借鉴作用。

** 利多卡因,平时常用,易得。我在两个小毛病上也使用过。一个是电光性眼炎,一般就是给珍珠明目眼药水,个别重者用注射器点滴2%利多卡因,自己拿去用。第二个,曾经有一例蝎子扎伤食指,疼痛剧烈出冷汗,我突然想起局部麻醉来,用皮试针从伤口注射利多卡因液,大约0.5ml,可以缓解不到一小时,再次注射后,让病人自己回去用,三次后疼痛消失。
发表于 2016-7-6 22:30 | 显示全部楼层
全息医学与口腔粘膜

口疮,口腔病,粘膜病,口腔黏膜的病。口腔是整体的一个部分,看一下在全息医学里,关于口腔与口腔黏膜方面的资料,或许对学习和理解口疮的辩治有益。
摘要如下:

《中医全息论》宋为民
口腔全息
口腔------也是心脾的外窍,为诸经循环和交汇之处。它前系舌本,合齿、腭、唇为口,其咽喉与肺相连,心经脉直贯于舌,---口腔各部位与人体千丝万缕的联系,表现于口腔内某一部位的病变乃是脏腑内疾病在腔内的反应。“有诸内,必形诸外”。口腔疾患大都是由于阴虚火旺引起,“口破皆火”,“火燥”则邪伤津,灼阴、变损伤形成病损。

------口腔治痔也很奇特。口腔疗法发明人陈永安医师近已开设特色门诊。从病人上下嘴唇内侧的信息便可诊断患有内外混合痔等病症。

中医全息诊疗学  王琦1988年版
口疮:口内唇边生白色小泡,溃烂后红肿疼痛,为心脾积热上熏之象;实火则小泡烂斑密布,色鲜红;虚火则见白斑色淡红;婴儿若见满口白斑如雪片,即“鹅口疮”,为胎中伏热蕴积心脾之证。

望唇系带:据国内学者报道,望唇系带主要用于痔疮腰痛。张家兴氏等指出:在随机双盲法观察和检查的730人后,发现痔瘘裂病人多数有唇系带的改变,其阳性符合率达90.23%;结节在唇系带旁边的多为内痔,占各种痔瘘裂的74.4%,其中,结节在唇系带左侧,提示痔核多发生在左侧;结节在唇系带右侧,提示痔核多发生在右侧;结节在唇系带正中上1/3部位,提示痔核多靠近(膝胸位)4—8点钟位置;结节在唇系带正中下1/3的部位,提示痔核多靠近(膝胸位)10—2点钟位。结节色白者,为病程较长;结节色红者,病程较短。
周用浩、林青云氏总结了腰痛与上唇系带反应点的关系。发现急、慢性腰痛多在上唇系带上出现反应点(常分布于上唇系带的中段),其特征是,在腰部损伤后,很快在上唇系带的粘膜下出现一个小米粒大小的反应点,少数病人有两个反应点,其色苍白,质较硬;慢性腰痛的反应点呈暗红色或浅红色,质较软;反应点随着腰痛时间的推移,病情的缓解或痊愈而由白变红、由大变小,由硬变软,直至消失或呈游离型。上唇系带反应点的变化反映出腰痛的好转程度,对判断腰痛的治疗效果有一定意义。

123 望口腔黏膜:---对整体性病变的全息反应在临床上也常见,据朱昌敏氏总结,麻疹、寻常性天疱疮、粘膜类天疱疮均有典型的口腔黏膜征象。------
据李耀谦氏临床观察总结,在诊断消化道肿瘤患者的时候,往往发现颊粘膜出现紫斑、紫筋、紫点,有单侧或双侧。浅表性胃炎、胃窦炎、十二指肠溃疡等疾患亦可出现此征象。在所观察的76例有此征象的患者中,经X摄片、超声波扫描、生化及病理学检查确诊后,有实质性病变者占64人,表明这一颊粘膜征象可靠率达84% 。

腭部全息诊法
上腭粘膜望诊,是近年来通过临床观察总结出来的一种诊断方法。根据近几年临床观察研究表明,在各科疾病中凡属气滞血瘀、气虚血瘀、血虚、血热者大都可在腭粘膜出现异常反应。据陈泽霖等临床观察2176例------在肝癌冠心病、肝硬化、糖尿病月经不调5种疾病中,血瘀证患者的腭征异常率高于同年龄组的健康人,其中多数有统计学意义。------认为,许多慢性疾病均可影响腭粘膜的血液循环,造成肉眼可见的充血、瘀血或出血现象。因而腭征异常可能与中医的气、血病理变化有关。------
李醒华氏等发现老年人腭中柱均可见有褐色斑点,病随患病而增多,与吸烟无关。说明上腭褐斑的出现与衰老有关。在老年慢性支气管炎患者中,中柱断裂、边界不清占绝大多数,其他疾病则少见。------日本医家研究认为,腭粘膜征所以具有重要的诊断学意义,其原因在于:1)其解剖学位置在鼻咽部的中心,是汉方医学病位“表”与“里”的交接点。2)是构成走向全身性滞血(微循环系统血液瘀滞),及其他障碍趋势的标志。3)是反应正在发挥作用的疾病因素---“未病”的监测器。4)反映了与该部位有关的经络疾病。腭粘膜征可显示整体疾病因素,特别是在“血证”恶化时或在恶化之前出现或加重,有时也有出血改变。
** 列出12类,几十种病症名称(略)
以上疾病均具有两个共同点:1)均有复发、迁延倾向,并为进行性难治之症;2)从瘀血证开始,具备一系列血的综合症。腭粘膜征的出现,说明这些表现各异的疾病,在个体内部可能具有共同的病理变化,即“血分”的改变。这种共同性的病变可以作为考虑各种疾患的发病机理及治疗对策的有力根据。

** 自小接受现代知识教育为主的我们,对于脾开窍于口,心开窍于舌,以及其它脏腑经络循行与口腔的关系的理解和认识,似乎稍嫌空洞,不像西医相应的知识,清晰具体。所以引用上述部分研究资料,加深对口腔与整体关系的理解。
中医是哲学、医学与临床经验的混合体(陆广莘的观点)。
我个人认为,主要是以日常生***验、临床观察与治疗的实践经验为素材,在中医医学观指导下建立起来的理论体系。或者可以说,离开临床实践,就无法理解这些客观存在的临床现象与诊断治疗之间的规律性,也就谈不上更好的运用问题。以上资料,是现代技术手段条件下,对于这些“联系”和“规律”的现代佐证。
** 北京名老中医王鹏飞、小儿王,有望上腭诊法。我也偶尔用于小儿,因为吃奶的孩子,舌苔乳白是常例,而上腭望诊或许能补其不足。也提示口腔与整体的关系。
** 上述引文中,日本医家认为上腭:“其解剖学位置在鼻咽部的中心,是汉方医学病位“表”与“里”的交接点。”不知有何根据?
我的意见:督脉主上唇,任脉主下唇,都入口。似乎应该上腭主阳、表;口腔下部主阴、里?
从胚胎发生学角度说,口腔上部源于外胚层,下部源于内胚层?
这些理解对于辩治口疮,有何价值?不知道!

希望批评和讨论!
发表于 2016-7-7 08:07 | 显示全部楼层
研究的很透彻
发表于 2016-7-7 22:08 | 显示全部楼层
五个病人
这五个病人,四个本村人,一个是我的母亲,属于我说的复发性口疮。其余的所谓经常生口疮,多是间隔较长,程度较轻,没有迫切要求长程治疗者。陌生人不算。
张,女,45岁。病史20年以上,体质比较壮实,没有其它慢性疾病。前几年,曾经在医院门诊吃过一个多月中药汤剂,缓解近一年后复发。今春口疮严重,颌下腺、牙床、咽部肿痛,输液一周缓解,未用激素。要求吃中药,我没有答应。这是今年最重,发作最频繁的一例。
韩,男,39岁。病史20年以上。体质肥胖,壮实。曾经坚持用复合B+维C片一个多月,自诉似乎有效?我曾处以中药汤剂,缓解时间稍长,我没有信心,说不要再吃啦。
候,男,50岁。病史20年以上。体质稍差,每年感冒需要输液2次,容易头晕,今春因头晕时间较长,去医院检查,未见明显异常,诊为颈性眩晕。本病未用过中药汤剂。
冯,女,45岁。病史20年以上。体质壮实,偶有妇科炎症。只在临时发作难以忍耐时用西药缓解,从不提及吃中药。她的两个儿子,也较他人容易生口疮,较重时西药缓解。
母亲,83岁。病史20年以上。70岁以前,体健,此后因颈椎病高血压、脑梗渐至不能行走,现在只能坐着看电视,食便需要辅助。70岁前体健,极少生病,从不吃药。70岁后,开始不离药物。前几年因为口疮,曾经吃过一段时间中药,缓解时间并不长,不愿意再吃。近两年有减缓趋势。
前四例,除了维生素+地米+抗菌药以外,在我这里没有使用过其它药物。有两例去过大医院门诊,效果不明显。
** 本次学习,以这五个病人为“模拟”对象。

文献选读
引自现代书籍。

方药中《中医内科学》,引用文献简略,加以“点睛”归纳,摘要如下:
【历史沿革】
口疮、口疡之名,首见于《内经》。如:“岁金不及,炎火乃行,---民病口疮。”认为口疮发病与气候失常有关。“少阳司天,火气下临,---咳嚏jiu衄鼻窒口疡,寒热跗肿。”将口疮责之“火”之为患。
《内经》之后的著作,相继阐明口疮的病因病理及辩证治疗的法则。
隋-巢元方《诸病源候论》说:“手少阴,心之经也,心气通于舌;足太阴,脾之经也,脾气通于口。府脏热盛,热乘心脾,气冲于口与舌,故令口舌生疮也。”明确地指出口疮之病因在于心脾热盛。
唐-孙思邈《千金要方》指出口疮反复发作的特点及其调治方法。他说:“凡患口疮及齿,禁油面酒酱酸酢咸腻干枣。差后仍慎之,若不久慎,寻手再发,发即难差。蔷薇根、角蒿为口疮之神药,人不知之。”“治口疮方:蔷薇根皮、黄柏、升麻、生地黄。”以方测证,可知其亦以内热立论。
唐-王焘《外台秘要》载有“心脾中热,常患口疮,乍发乍差,积年不差方”。用升麻、大青、枳实、甘草、苦参、黄连、干地黄蜜丸。其所见与前者略同。
宋代《圣济总录》说:“口舌生疮者,心脾经蕴热所致也。”同书又说:“口疮者,由心脾有热,气冲上焦,熏发口舌,故作疮也。又有胃气弱,谷气少,虚阳上发而为口疮者,不可执一而论,当求其所受之本也。”指出口疮之病,有实有虚,对临床很有指导价值。
宋-杨士瀛《仁斋直指方》说:“唇舌焦燥,口破生疮,盖心脾受热所致也,水浸黄连重汤顿而饮之;大渴少饮,竹叶石膏汤。”
元-朱丹溪《丹溪心法》载:“口舌生疮皆上焦热壅所致,宜如圣汤(桔梗、甘草、防风、枳壳)或甘桔汤加黄芩一钱,仍用柳花散(玄胡、黄柏、黄连、密陀僧、青黛为末)掺之。”丹溪指出“口疮服凉药不愈者,因中焦土虚------用理中汤,人参白术甘草补土之虚,干姜散火之标,甚则加附子。或噙官桂,亦妙”。或“生矾为末贴之极效。”指出了口疮实证、虚证的不同治法,对后世影响很深。
明代张景岳详述了口疮的证治,如《景岳全书》说:“口舌生疮,固多由上焦之热,治宜清火,然有酒色劳倦过度,脉虚而中气不足者,又非寒凉可治,故虽久用清凉,终不见效,此当察其所由,或补心脾,或滋肾水,或以理中汤,或以蜜附子之类,反而治之,方可痊愈,此寒热之当辩也。”“口疮口苦,凡三焦内热等证,宜甘露饮、徙薪饮主之;火之甚者,宜凉膈散、元参散主之;胃火甚者,宜竹叶石膏汤、三黄丸之类主之;若心火肝火之属,宜泻心汤、龙胆泻肝汤之类主之------。”对于口疮的虚实证治,理法方药更为详明。
明-龚廷贤《寿世保元》说:“口疮者,脾气凝滞,加之风热而然也,治当以清胃泻火汤主之,此正治之法也;如服凉药不已者,乃上焦虚热、中焦虚寒、下焦虚火,各经传变所致,当分别而治之。如发热作渴饮水口疮者,上焦虚热也,补中益气汤主之;如手足冷,肚腹作痛,大便不实,饮食少思口疮者,中焦虚寒也,附子理中汤主之;如晡热内热,不时而热,作渴痰唾,小便频数口疮者,下焦阴火也,六味地黄丸主之;如食少便滑,面黄肢冷,火衰土虚也,八味丸主之;若热来复去,昼见夜伏,夜见昼伏,不时而动,或无定处;若从脚起,乃无根之火,亦用八味丸及十全大补汤,加麦冬、五味,更以附子末,唾津调搽涌泉穴。若概用凉药,损伤生气,为害非轻。”其论点虽与景岳相似,而辩证用药自有其特色。
明-陈实功《外科正宗》将口疮称为口破,指出:“口破者,有虚火实火之分,色淡色红之别。虚火者,色淡而白斑细点,甚者陷露龟纹,脉虚不渴,多醒少睡,虚火动而发之------实火者,色红而满口烂斑,甚者腮舌俱肿,脉实口干,此因膏粱厚味,醇酒炙煿,心火妄动发之。”从局部病变以分虚实,确有至理。
明-戴元礼《秘传证治要诀及类方》说:“口舌生疮,皆有上焦热壅所致,宜如圣汤------;下虚上盛,致口舌生疮,宜用镇墜之药,以降阳光,宜盐水下养正丹,或黑锡丹。仍于临卧,热汤洗足,炒拣净吴茱萸小撮拭足弓,便以炒热致足心。”“曾有舌上病疮,久蚀成穴,累服凉剂不效,后来有教服黑锡丹,遂得渐愈,此亦下虚上盛也。”这是经验之谈。
清-张璐《张氏医通》介绍了口疮外治的经验:“舌疮口破疼痛,以巴豆半枚,生研,和米饮,一豆大,杵和,贴印堂对额间,约半刻许,觉红就去,不可泡起,小儿减半,随即痊愈。”
清-罗国纲《罗氏会约医镜》介绍治疗口疮,用五倍子为末掺之;或用蚯蚓、吴萸研末,加面醋调涂足心的方法。
清-陈士铎《石室秘录》说:“口舌生疮,------乃心火郁热,------用黄连三钱、菖蒲一钱,水煎服,一剂而愈,神方也,此方不奇在黄连,而奇在菖蒲,菖蒲引心经之药。”
《医学传心录》说:“口疮者,脾火之[根据相关法规进行屏蔽]。口者,脾之外候也;脾火上行则口内生疮,泻黄散治之,黄连、干姜为末敷之。有虚火上炎服凉药不愈者,理中汤从治之------,唇燥裂生疮者,脾血不足也,宜归脾汤。”
综上所述,可见历代医家对口疮的认识不断发展,治疗经验不断丰富。
发表于 2016-7-7 22:43 | 显示全部楼层
很好的临床经验分享,学习了
发表于 2016-7-8 21:29 | 显示全部楼层
症状鉴别》:口中生疮:
明-王肯唐《证治准绳》:“口疮,一曰热。经云:少阳司天,火气下临,肺气上从,口疡也;二曰寒。经云:岁金不及,炎火乃行,复则寒雨暴至,阴厥且格,阳反上行,病口疮也。”
** 此天之寒热,人气应之。天之火气下临,肺居上,阳邪伤上,肺气上受,发为热证。“复”,前有火气太过,必有寒雨来复。寒雨暴至,寒湿流地,阴邪伤下,阴在下而厥,阴盛格阳,阳反上行,病因为寒。  
或者,阴厥且格---是指前火、上,为少阳;后寒、下对应厥阴。我不明运气,瞎猜的?

欧阳琦《证治概要》
《医方考》谓:“膀胱者,水道之所出;小肠者,清浊泌别之区。膀胱移热于小肠,则清浊不能泌别。湿热不去,势必上蒸,故令人口中糜烂。”

明-李时珍《本草纲目》口舌 摘要:
舌苦是胆热,甘是脾热,濇是风热,辛是燥热,咸是脾湿,淡是胃虚,麻是血虚,生胎是脾热闭,出血是心火郁,肿胀是心脾火毒,疮裂是上焦热,木强是风痰湿热,短缩是风热。  舌出数寸有伤寒、产后、中毒、大惊数种。  口糜是膀胱移热于小肠,口臭是胃火食郁。  喉腥是肺火痰滞。
【口糜】
【内治】
草部:桔梗同甘草煎服。 麦门冬、玄参、赤芍药、连翘、秦艽、薄荷、升麻、黄连、黄芩、生地黄、知母、牡丹、木通、甘草、石斛、射干、附子口疮,久服凉药不愈,理中加附子反治之,含以官桂。
果木:栗子小儿口疮,日煮食之。蜀椒口疮久患者,水洗面拌煮熟,空腹吞之,以饭压下,不过再服。 龙脑经络火邪,梦遗口疮,同黄柏,蜜丸服。地骨皮口舌糜烂,同柴胡煎服。黄柏、茯苓。
金石:朴硝、蓬砂、石膏、滑石、青钱口内热疮,烧淬酒饮。猪膏口疮塞咽,同黄连煎服。
【噙漱】77种【上治】2种【下治】12种。 (略)

** 文献所载口疮,范围应该包括现代可见和不可见的以口疮为主要临床表现的多种疾病。不限于单纯的口疮。

系统整理
体例:

方药中《中医内科学》,分:定义、历史沿革、范围、病因病机、诊断与鉴别诊断、辨证论治、转归及预后、预防与护理、现代研究、附方,十项。
李振华《中国传统脾胃病学》,分:概述、病因病机、辨证论治、其他疗法、名医精华、预防护理、现代研究,七项。
这也是教材或者专著通常的编写体例。

本次学习,换一种方法,按临床辨证论治步骤,整理阅读过的资料。一是力求简明实用,制定供个人使用的临证辩治参考资料。二是经过自己的折腾,起码会印象深刻。
这种方法,想过没有做过,只是一种探索。
拟分为两种:一种是仿照方药中的辨证论治五步法。一种是按照我学习陆广莘《之道》所能理解的思想,建立自己的口疮辩治模型。当然,这肯定只是自己浅薄的理解,不可能是两老的本义,尤其陆老的书,没有任何涉及临床的论述,更是自己断章取义的理解。

五步整理法
《方药中论杂病》一书,有刘成源、罗红艳的一篇文章:
《方药中辨证论治五步及其产生的理论基础》,在这里作为对方老五步法的简介,摘要如下:
辨证论治七步是方药中教授提出的辨证论治的具体步骤和方法。第一步:脏腑经络定位;第二步:阴阳、气血、表里、虚实、风、火、湿、燥、寒、毒定性;第三步:定位与定性合参;第四步:必先五胜;第五步:各司其属;第六步:治病求本;第七步:发于机先。随着时间的推移,方老经若干年实践将辨证论治七步浓缩、升华为辨证论治五步。第一步脏腑经络定位:根据患者发病有关各方面条件及当前临床表现将疾病的病位确定下来。第二步阴阳、气血、表里、虚实、风、火、湿、燥、寒、毒定性:根据患者发病有关各方面条件及当前临床表现按照上述内容确定其性质。第三步必先五胜:所谓必先五胜,即在分析各种发病机理时,要在错综复杂、变化万端的各种临床表现中确定其是属于哪一个脏腑及哪一种病理生理变化在其中起主导作用。第四步治病求本:这一步与前面的“必先五胜”一步是相应的,即在第三步的基础上,重点治疗其原发器官及其原发病理生理变化,提出相应的治疗法则及方药。第五步是治未病:对于各个脏器的疾病不能只限于其本经本气,孤立地对待,而必须要考虑其所影响它脏它气对本身可能产生的影响,从而以全局观点来判断转归、分析病势,通过治疗未病脏腑来协助治疗已病脏腑,这就是治未病的含义。
从理论上讲,辨证论治五步是对辨证论治七步的高度概括提炼,较之辨证论治七步更完善、更系统,层次更为分明。从临床上讲,辨证论治五步较辨证论治七步更简明,更便于临床医务工作者应用。其理论基础可以概括为以下几个方面:
1,整体恒动观是五步的基本指导思想
2,气化论思想贯穿于五步始终
3,正邪理论对辨证论治五步的指导作用。  (略)

应用五步法先对方老《中医内科学》口疮一篇,进行整理。然后,以此为基础,逐步整理其它资料。
简称为:定位、定性、五胜、求本、未病。

发表于 2016-7-9 21:54 | 显示全部楼层
本帖最后由 学习脾胃学 于 2016-7-9 21:56 编辑

忘记一个病人:
杨,女,65岁,本村人。偏瘦,色无华。口疮史20年以上。胃炎史30多年。颈后、后头部、肩背疼痛史20年以上,长年让家人用缝衣针扎以缓解,以致颈后部皮肤硬化如牛皮样板硬。头晕50多岁时较重,近几年减缓,50岁前后血压升高,服药大约两年,后来基本正常,停药。近5年来,出现外阴瘙痒、灼痛,同时口疮复发或加重。医院诊断为老年性**炎,外用药缓解不明显。我亲自检查,外阴前庭和**口粘膜充血明显,稍干燥,没有溃疡。使用抗菌药、抗念珠菌药等口服,严重时输液,均可缓解。曾间断服用中药汤剂和散剂,没有明显效果。这是体质较差,多病的一例。(已经不考虑母亲的口疮问题,以此例代替还是5个病人)

方老【范围】
凡口腔颊腭、唇舌及粘膜发生点状溃疡性损害的病变,均属本篇讨论的范围,可按本篇理论去认识和处理。如西医所称之复发性口疮、白塞氏综合征、创伤性口腔黏膜溃疡、口腔黏膜结核性溃疡,许多感染性疾病伴发的口腔溃疡,各种内科疾患如肝硬化、胃炎、胃十二指肠溃疡、糖尿病甲亢高血压病、维生素B缺乏症、坏血病、白细胞减少症白血病------等等所并发的口腔溃疡,均可参照本篇诊治。

** 可见我所要学习的复发性口疮,只是常见的一种。
我列出的5个中的4个模拟对象,都可以排除其余病症,就是个复发性口疮。共同点是,体质相对较好,没有明显的四诊资料可供辩证。但是,也只能以方老本篇作为基本参考资料。
在所有病因论述中,都提及饮食上的辛辣肥甘问题,认为是积热的原因之一。仅就这4例来说,固然现代饮食肥甘是其常,未必这4例比别人多。只有一例肥胖,其余都不超重。辛辣,反复起口疮者,自然很谨慎。两个女性不喝酒,两个男性也极少喝酒。现在的人,那么多辛辣肥甘者,何以不起口疮?反过来说,倒是口疮反复发作者,很注意不吃辛辣。
在这里,把所有口疮的辩证类型,例如心脾积热、阴虚火旺等看做是这4个病例的“潜证”?把本篇研究范围更广的证型,视为“显证”?否则,就只能是对病,或者对症治疗,谈不上对证的问题啦。
这里所说的“潜证”,或许仅仅只是个体质类型问题,未必就是口疮的潜在病机?然而,暂时别无他途,也只能如此学习啦。

四诊,加一个检测(检验和仪器检测),可以叫做五诊吧。五诊,是诊察阶段,收集证据;辩证是判断阶段,处理证据,得出结论。前者为诊,后者是断。当然,临证实际上不可能截然分开。这里不讨论诊察,直接学习辩证问题。

定位问题
五步的定位依据:有部位、功能、体征、季节气候、病因、体型体质年龄性别以及发病时间和临床治疗经过共7各方面。仅就本篇分析如下:

一、文献分析
1,隋-巢源:心气通于舌;脾气通于口。
2,唐-王焘:心脾中热,常患口疮。
3,宋《圣济总录》:口舌生疮者,心脾经蕴热所致也。又有胃气弱,谷气少。
4,宋-杨士瀛:盖心脾受热所致也。
5,元-朱丹溪:上焦热壅、中焦土虚。
6,明-张景岳:固多由上焦之热、脉虚而中气不足者、或补心脾、或滋肾水、凡三焦内热、胃火甚者、若心火肝火之属。
7,明-龚廷贤:脾气凝滞、上焦虚热、中焦虚寒、下焦虚火。
8,明-陈实功:心火妄动。
9,明-戴元礼:上焦热壅、下虚上盛、
10,清-陈士铎:心火郁热。
11,《传心录》:脾火之--随意闲行--、虚火上炎、脾血不足。

隋唐宋四家引文中,限于心脾,显然是从《内经》舌为心窍,口为脾窍的理论来的。后世直至现代,不出这个范围,所以几乎所有资料中,都有心脾积热一说。这符合方老以临床表现部位特点为定位依据。
也有提到,见于唇、颊,按脾论;见于舌,按心论者,未免过于牵强?因为除了短暂单发的轻型以外,复发性者口舌都有。具体分型证治,是以其它见证属脾属心为依据,并非单凭口疮部位分心脾。
陈实功、陈士铎,虽然只提心火,这是限于方老引文,未必不及脾。
《传心录》,全书简要,只提脾火之--随意闲行--,至于虚火,难免及肾。
其余自朱丹溪以下,则可以归纳为三焦啦,也即概括了所有脏腑病位,无非主次有别而已!

结论:定位心脾经为主,其余所有脏腑,或者间接影响心脾,或者直接通过经络导致口舌生疮,其理论依具有胃、大肠经挟口循行,肾脉连咽系舌本,心与小肠经相互络属等等。方老有“口腔为肺胃之门户”以论证外邪入侵,肺胃邪热上蒸,作为病机一说。可见,单凭口疮部位不能做出定位诊断,需要结合全身其它症状为依据,以所举4例来说,只能结合体质、体型、年龄、性别、诱发因素、发病时间、治疗经过来考虑定位定性。

发表于 2016-7-10 22:37 | 显示全部楼层
二、证候分析
原文列出4个证候:
【心脾积热】:
1、症状:口疮三**等,灼热疼痛,表面多黄白分泌物,周围鲜红微肿,心烦失眠,口渴口臭,大便干少,小便黄短,舌红,苔黄,脉滑数。常因酒食燥热、七情**而诱发加重。
2、病机分析:脾开窍于口,心开窍于舌,饮食及七情因素致心脾积热,上熏于口,乃生口疮。
** 定位依据,以心烦失眠属心,小便黄短属小肠;大便干少属脾。诱发因素饮食属脾,七情属心。“诸痛痒疮,皆属于心”,也是定位根据之一。
【肺胃邪热】
1、症状:口疮起病较急,数量较多,大小不等,表面多黄白色分泌物,疮周红肿或有水泡,常伴有发热头痛,咽喉痹痛,咳嗽,口渴,便秘尿黄。舌红苔黄,脉洪数。
2,病机分析:口腔为肺胃之门户,六淫邪毒侵袭肺胃,必上蒸口腔发为口疮。其起病急,发热头痛为邪热之征,喉痛咳嗽为邪壅肺系,咽痛口渴为胃热上熏,口疮之红肿热痛及舌脉表现均属实热之征。
** 定位依据,以起病较急,发热头痛,咳嗽属外感、肺表、肺卫;咽痛口渴、便秘属胃。
阴虚火旺】
1,症状:口疮反复发作,灼热疼痛,疮周红肿稍窄,口燥咽干,头晕耳鸣,失眠多梦,心悸健忘,腰膝酸痛,手足心热,舌红少苔,脉细数。
2,病机分析:头晕耳鸣,失眠多梦,心悸健忘,腰膝酸软,为肾阴亏损之征;阴虚生内热,故口燥咽干,手足心热、舌红脉细数;虚火上炎故口舌生疮红痛;究属虚热,故疮周红肿稍窄。
** 定位依据:本证以定性为名,定位肾阴亏损。一般失眠、心悸属心;腰膝酸软属肾。只提肾阴,不及心阴,或可以解释为肾阴为真阴之根,肾阴为本,心阴为标;肾阴既亏,心阴必损。方药主以知柏八味丸,治在下焦,同样不提心阴问题。
【阳虚火浮】
1,症状:口疮淡而不红,大而深,表面灰白,日久不愈,服凉药则加重。腹胀、纳少、便溏,头晕乏力,或腰膝酸软,面青肢凉,口淡无味,苔白质淡,脉沉弱或浮大无力。
2,病机分析:口疮不红,日久不愈,服凉药更甚,可知此口疮不是热证。口淡肢凉、舌淡脉沉弱为阳虚之征。若兼腹胀、纳少、便溏等症为脾阳虚。若兼腰膝酸软、头晕耳鸣等症为肾阳虚。虚阳上浮,浮火上熏,发为口疮。
** 定位依据:这也是以定性为证名,定位同样是依全身症状分肾阳、脾阳。
** 四个证候,涉及:心、肺、脾胃、肾。仅以常见4证来说,外邪以肺胃邪热为主;急性、实证,以心脾积热为主;慢性、虚证,以肾阴肾阳(脾阳)为主。

定性问题
阴阳、气血、表里、虚实、风、火、湿、燥、寒、毒定性。
单从口疮来说,似乎定性比定位更为重要。

原文有辩证要点一项:
1,辩虚实:虚实不同,治法迥异。见下表。
          实                             虚
起病      急,病程短                     慢,反复发作,日久不愈
局部外观  大小不等,表面多黄白分泌物,   较小。表面少量灰白色分泌物,基底淡红
基底红赤,疮周红肿显著         或淡白,疮周红肿不明显
口臭      明显                           无
疼痛      剧烈灼痛                       轻微
渗出物    多,黄浊                       少,浅淡
全身症状  较多,有全身实热证             较少,多有脏腑虚损证

2,辩局部病变
斑块:疮周见红色斑块多属热证;见浅红或淡白斑块多属虚寒;红而带紫为热盛;红斑压之不褪色多为血热或血瘀。
水泡:疮周有水泡,多属风热挟湿。
浮肿:疮周红肿多属湿热;肿而不红为湿盛。
疮痂:黄色脓痂为热毒;黄而黏腻为湿热;黑色血痂为血热。
鳞屑:疮周起鳞屑,急性发作者多为实证。日久口疮起鳞屑或见龟裂者多为血虚阴亏。
深浅:疮浅者病轻,疮深者病重,深陷如穴如坑者更重。

结合五步法,分析如下:
阴阳有二义:
广义:“善诊者,察色辩脉,先别阴阳”。局部与整体皆分阴阳,阳,概括了气、表、实、火、燥;阴,概括了血、里、虚、寒、湿。
狭义:阴虚证、阳虚证,限于证候诊断的层次。阴阳两虚,阳热+阴湿=湿热,也都是指证候层次说的。
尽管如此,对一个口疮病人,望一眼整体,看一下局部,体质或者征象属阴属阳,常常是基本的判断,深入的调查分析,即虚实寒热燥湿气血的辨识,无非是阴阳的进一步展开。

方老4证中,有2个证候名称,是由定性来表述的:阴虚火旺、阳虚浮火。
阴虚火旺,按肾阴亏损论。阳虚浮火,肾阳虚为主,或兼/见脾阳虚。

阴虚则热,表现为阴血阴津的不足和虚热象。
局部:反复发作,疮周红肿稍窄,疼痛较轻。
整体:
虚象:头晕耳鸣,失眠多梦,心悸健忘,腰膝酸软;
热象:口燥咽干,手足心热、舌红脉细数。

阳虚则寒,表现为阳与气的不足和虚寒象。
局部:日久不愈,口疮不红,服凉药更甚。
整体:
虚象:腰膝酸软、头晕耳鸣等症为肾阳虚。腹胀、纳少、便溏等症为脾阳虚。
寒象:口淡肢凉、舌淡脉沉弱。

“诸痛痒疮,皆属于心”,除了定位,也有心属火,定性的含义,毕竟口疮属热是其常。阴虚生热,容易理解,虚热也是热。阳虚生寒,阳虚口疮则需要另外解释,“虚阳上浮,浮火上熏,发为口疮”。所以在辩证中,加了一条:服凉药更甚。作为认证和立法的重要参考。

阳盛则热,属实热证,有,即心脾积热和肺胃邪热二证。阴胜则寒,属实寒证,无。

气血有二义:
广义:所有疾病都是气血的病变,所有治疗都是调理气血,调气血即所以调阴阳。
狭义:气虚证、气滞证、气逆证;血虚证、血瘀证,也即证候层次的含义。
气血虚:阳虚浮火证,提到“气血虚弱者可加用八珍汤,或十全大补汤之类”。
血热、血瘀、血虚:红斑压之不褪色多为血热或血瘀。黑色血痂为血热。日久口疮起鳞屑或见龟裂者多为血虚阴亏。
其余,如气滞、气逆,虽然4证中没有,临床实际中,同样可以作为兼证存在,甚至可以是基础病机。

表里:
只提到发热头痛、咽痛、咳嗽,外邪侵袭,肺胃邪热,属表。其余属里。

虚实:
方老4证以虚实为纲。实证:心脾积热、肺胃邪热;虚证:阴虚火旺、阳虚浮火。
辩证要点已经够详细的啦。

寒热:
热证:实热、虚热;风热、湿热、血热。
寒证,只有虚寒。

燥湿:
燥:邪热、实热耗津,如口渴、便秘、尿黄。虚热伤津,口干不多饮等。
湿:疮周水泡风热挟湿,疮面分泌物黄腻属湿热。

定位、定性,密不可分,分开说,是为了加强理论思维的逻辑性,临证思维的条理性。古语说:行欲方,智欲圆;我则说:行愈方,智愈圆。方老所谓:言必有征,无征不信;都是强调逻辑性与条理性的。比如学歌,学拳,先照谱,后离谱,无谱胜有谱。待到得心应手、炉火纯青的境界,哪里还有什么定位定性之分!

小结:涉及所有病位病性,方老四证当属多见。
观整体,察局部,先分阴阳。阳热为常,阴寒为变。虚实为纲,寒热当辩;兼顾燥湿气血,认定标本缓急。
急重多实,久慢多虚;反复发作,虚实相兼。实热有心脾积热,肺胃邪热之分;虚证有阴虚火旺,阳虚浮火之辩。挟湿须分湿热寒湿;兼燥必有耗津津伤。
有整体为因,局部为果,同出一理;有整体病变,无关局部,本是相兼。

发表于 2016-7-11 20:09 | 显示全部楼层
五胜
“即在分析各种发病机理时,要在错综复杂、变化万端的各种临床表现中确定其是属于哪一个脏腑及哪一种病理生理变化在其中起主导作用。”
** 哪一个脏腑起主导作用,指病位的标本先后;哪一种病理变化起主导作用,指病性的标本先后。如下虚上盛,下寒上热,下焦阳虚是本,上焦浮火是标。这一步,主要是针对主诉繁多,错综复杂的多脏腑病变而言的。
口疮一症,一般不考虑这个问题。

但是,如我所举的第5个病人,既有口疮灼痛、外阴灼痛,又有颈后疼痛头晕,更为麻烦的是胃症状,嗳气、痞满,消化很差。临证时,我把口疮、外阴灼痛,结合舌胖苔黄腻,喜饮凉,定为肝经湿热;后头颈肩背痛畏凉怕风,定为太阳经痹症;而胃病可能既是原发脏腑,又是能否顺利服药,药后没有不良反应的关键?本为阴虚质,又见湿热象,即使选定先调脾胃,养阴、清热、祛湿、理气之间的矛盾,立法处方也颇费踌躇。
当然,分析是否正确,需看药后效验。胃镜报告、妇检结果、颈椎CT,仅有排除诊断(西医)的价值,对辩证分析,临床效验关系不大。

求本
对应4个证候,原文如下:
【心脾积热】
1,治法:清热泻火。
2,方药:可用泻黄散合导赤散出入。泻黄散善泻脾胃伏火。用石膏、山栀以清脾热,藿香醒脾辟秽,防风升发伏火取“火郁发之”之意。导赤散善泻心火,用生地、木通、竹叶以清心凉血,导心经之热从小便而出。二方合用,共奏清泻心脾积热之效。热甚可酌加黄芩、黄连、玄参之属。
如心脾积热伤阴,更兼湿热,口疮表面黄白粘腻之分泌物多,疮周红肿,烦躁口干,舌红,苔黄而腻,脉细数或滑数者,可用甘露饮。方以二冬、生地等清心脾而养阴;黄芩、茵陈清热利湿。疮周紫红或疮深火盛者,可加黄连、犀角。
外治:略。
【肺胃邪热】
1,治法:清肺胃热,祛邪解毒。
2,方药:可用凉膈散或清胃泻火汤加减。凉膈散以连翘、栀子、黄芩解毒而清膈上之热,芒硝、大黄以泻火清热,薄荷疏邪辟秽,甘草解毒,调和诸药。兼咳嗽咽喉痛者,可加桔梗、牛蒡子、板蓝根、山豆根;口疮周围起水泡者,可加木贼、木通、薏仁、滑石、车前子之类,以化湿清热。
外治:略。
【阴虚火旺】
1,治法:滋阴降火。
2,方药:可用知柏八味丸。本方以六味丸滋阴,知母、黄柏降火;其它养阴清热之药,如天冬、麦冬、沙参、石斛、白芍、玄参之类,亦可随证加入。
如阴虚火旺兼湿热内盛,口疮红肿,分泌物呈黄浊垢腻,其量较多,热痛较著者可用甘露饮或黄连阿胶汤加减。
外治:略。
【阳虚浮火】
1,治法:宜扶正温阳,敛火止痛。
2,方药:偏脾阳虚可用理中汤加附子以温脾阳;偏肾阳虚可用桂附八味丸或黑锡丹以温肾阳。气血虚弱者可加用八珍汤,或十全大补汤之类。诸方均可随宜加入牡蛎、五味子、山萸肉、白芨之类以敛火生肌。
外治:略。

** 有两个名词,常见而未在意:
伏火?
《袖珍中医辞典》,没有伏火辞解,有伏热、伏热在里。
伏热---泛指热邪伏于体内而致病。出《素问遗篇》。1)伏热而致的一般病症。如天时干旱少雨,受邪热之气,伏而不发,发病时即见烦热、咽干、口渴引饮等内热症状。2)指温病中的一种伏邪。------。
伏热在里---指体内先有热邪潜伏,或其它邪气郁而化热,致肠胃热积。临床表现为发病时即见咽干、口臭、腹胀压痛、大便秘结、小便短赤、舌红苔黄等内热症状。
** 或许,伏热在里是伏火的近义词?意即,此火不是来自外界,而是潜伏在内,待时而发。这个里,指脾胃、肠胃。

治法?
邓中甲《方剂学》七版教材:清热剂—清脏腑热—清胃散(脾胃论)
清胃散:生地黄 当归身各三分(各6)牡丹皮半钱(9) 黄连六分(6),夏月倍之 升麻一钱(9克)  《医方集解》载本方有石膏,其清胃之力更强。

【附方】泻黄散
出《小儿药证直诀》,又名泻脾散。
藿香叶七钱(21),山栀仁一钱(3),石膏五钱(15),甘草三两(90),防风四两(120克),去芦,切,焙
上药锉,同蜜、酒微炒香,为细末。
每服一至二钱(3—6克),水一盏,煎至五分,温服清汁,无时。
功用:泻脾胃伏火。
主治:脾胃伏火证。口疮口臭,烦渴易饥,口燥唇干,舌红脉数,以及脾热弄舌等。
本方与清胃散同有清热作用。泻黄散泻脾胃伏火,主治脾热弄舌、口疮口臭等;清胃散凉血,主治胃热牙痛、或牙宣出血、颊腮肿痛者。前者是清泻与升发并用,兼顾脾胃;后者是以清胃凉血为主,兼以升散解毒,此为两方同中之异。

两个方名,早就知道,从未用过。具体药味含糊不清,刚才查看药量比例,颇感意外!
权且换成汤剂看一下比例:
清胃散  生地6,丹皮9,黄连6—12,升麻9,石膏?
泻黄散  栀子0.3,石膏1.5,藿香2.1,甘草9,防风12克。
泻黄散,我猜想如果不考虑制散,使用汤剂,会有医生开出这种比例的方子吗?然而,作为医史留名、选入教材的名方,难道没有大量的临床实践,会轻易写下这样的配伍比例吗?况且,使用散剂煎汁服,其中石膏、栀子的实际用量就更是微乎其微啦?
我一直想当然地认为,所谓火郁发之,就是在大量清热泻火药的基础上,加用小量升发浮散的羌防升柴之类。不料,竟然是以防风、甘草为主药,加入防风四十分之一的栀子、八分之一的石膏,六分之一的藿香!

方老上文:“泻黄散善泻脾胃伏火。用石膏、山栀以清脾热,藿香醒脾辟秽,防风升发伏火取‘火郁发之’之意。”但不知道方老本人是如何使用这个方子的剂量比例的?
邓老上文:“清泻与升发并用,兼顾脾胃”。这里的清泻,我想也是指石膏、栀子说的?
我虽然没有查证原书,但是,一个脾热,一个口臭,一个泻黄,显然是指热证。我的理解,防风升发伏火,甘草清热解毒,是为主药;辅以小量石膏、栀子,清热而不伤脾气;小量藿香,还有“同蜜、酒微炒香”,既取其香气醒脾,又香甜可口便于小儿服药。
不管理解是否正确,毕竟记住了这个方法,对口疮或者其它伏火的辩治,多了一条思路。

敛火
方老原文:“宜扶正温阳,敛火止痛”。“诸方均可随宜加入牡蛎、五味子、山萸肉、白芨之类以敛火生肌。”
没有查到词解,只能望文生义啦。
升散,针对伏火;敛火,针对浮火。两者恰好相反,一个向上向外,一个向下向内。前者火伏于内下的脾,所以升散于外上;后者火浮于上,所以敛降于下。伏于脾者实,升散;浮于上者因下焦虚寒,温补下焦,敛降浮火。
所列药味,随宜加入牡蛎、五味、萸肉、白芨。

张廷模讲义,收涩药部分,有:收敛固涩、收敛止汗、涩肠止泻、固精(涩精)、缩尿、止带,没有敛火。本类的五味子、山萸肉,都能入肾经,有补益作用,或可理解为:
阳虚浮火证,常规加入“敛火”药,在温补肾阳、脾阳、气血的基础上,有相得益彰之效?
牡蛎,在平肝潜阳药类,其收敛固涩作用,指汗尿精带之类,我觉得还是以潜阳来解释比较顺口。潜、降、敛,一个意思。
如果说牡蛎、五味、萸肉有益肾潜阳敛火作用的话,白芨,显然是针对局部的吧?

本来只是想看一下两个辞解,没想到折腾一通,对于伏火与火郁发之,浮火与潜降敛火有了自己的认识,不管是否正确,总算有所心得,其理法意义也远大于口疮一症!

另一个收获,便是以往很少注意从口疮局部辩证,看来,这是比较整体辩证更为重要的方面!
发表于 2016-7-13 22:13 | 显示全部楼层
治未病
是指“以全局观点来判断转归、分析病势,通过治疗未病脏腑来协助治疗已病脏腑”。本文没有涉及,暂不讨论。

方老【现代研究】摘要
复发性口疮------从中医学角度讨论其病因病机,争论较多。
有的认为有实热、虚热、虚寒、气血虚四个方面,以心脾积热为其主因。
林氏认为主要在于火,有实火虚火之分,多为脾肾虚火所致。主张用健脾化湿,滋肾养阴的治法。
许氏报道认为主要因是内在因素,以阴虚火旺居多。---多用淮山药、麦冬、天冬、沙参滋阴,用花粉生津止渴而疗疮肿。认为虚火之人易感外邪,乃佐以山豆根、板蓝根以清热解毒,体质较差者加党参、茯苓,将愈或已愈加补益药如黄芪等。
吕氏认为属虚火,多属本虚标实,纵有实热,不可轻予峻泻,不可恣用寒凉,与前述许氏所见略同。
而王氏报道却又另有见解,认为不少病例是由脾胃气虚所致,用扶正健脾法为主治疗。---指出此类病人舌体并不瘦薄,舌质不红,而以舌体胖***淡为特征。由脾胃气虚,健运失司不能生养荣血,以致血虚生火。不宜单用滋阴降火,以免遏抑生机,主张用孩儿参、黄芪、白术、山药、淡竹叶、甘芦根、麦冬、肉苁蓉、木通、甘中黄为基本方。每日一剂服至无新发溃疡时去甘中黄,再服2—4周停药。
以上各家讲解不一,但总以临床客观病例为依归。见解不同,可能与地狱不同、病例不同有关。
在辩证方面,有些作者注意局部病变的观察,认为复发性口疮的口腔黏膜溃疡与血、湿、热三者分不开。各型病损局部大体上表现为红斑充血、水肿增厚、糜烂渗出、溃疡坏死等改变。认为红斑充血多为血热,应以凉血清热、活血为治,如兼有感染渗出水肿者则为湿热相兼,应以清热利湿凉血为治。一般多采用清上中焦的药物如石膏、黄芩、知母、栀子、竹叶等,凉血药则选生地、丹皮、紫草、赤芍等。如病久瘀结增厚则加活血化瘀、理气散结的药物,如丹参、红花、川芎、连翘、元参、陈皮、枳壳等。感染坏死,火毒重者应重用清热解毒药如蒲公英、紫花地丁、野菊花、板蓝根、青黛、银花、连翘等;水肿渗出较重者可加利湿药,如车前子、泽泻、木通、滑石、茯苓、薏仁等;疮面日久不愈而疼痛者多加固表益气、收敛生肌止痛之品,如黄芪、五味子、苍术、白术、五倍子、乳香、没药、鸡内金、白芍等。
《蒲辅周医案-口疮》认为“口腔溃疡为病,一由胃火,一由脾热------(脾热者)采用封髓丹加味治疗,考黄柏泻相火而清湿热,又是治疗口疮的要药,砂仁养胃醒脾,除咽喉及口齿浮热,甘草补脾胃,清热解毒------封髓丹乃补土服火之方,土虚则浮火上炎常用于多年反复发生的口疮,脉虚者屡效。”这一名家的经验,值得学习研究。


至此,方老全篇的主要内容,已经学完。这只是按五步法进行了材料分类。估计大家看的也不耐烦了。下面围绕四个资料、一个难题继续学习讨论。
四个资料:
病案首页:中药治疗复发性口疮的专用病案首页。规范辩治活动,积累经验教训。
辩治指南:精选实用条文,作为辩治依据,落实言必有征无征不信。
药剂装备:拟用成方、备用制剂、药品装备。
参考资料:所有感兴趣的相关资料,包括个人认识与心得体会。
前三个,作为日常实际操作的常规,后一个作为动态资料库。
以方老全文为基础,随着进一步学习,随时更新,最终形成我自己的辩治规范。

一个难题:
根据我学习陆广莘《之道》的心得,对这四个资料进行加工处理,建立自己的口疮辩治模型。
也就是把方老定性部分,分解为三个层次:
先根据症状、病史,归纳出辩证结果:如寒热燥湿风火郁瘀痰。
再把这些辩证结果归纳为气血津液流的改变。
后进行脏腑定位,探求所病脏腑的阴阳枢机,虚实之变。
风火湿燥寒郁瘀,属于初级判断;气血津液流,属于中介判断;脏腑阴阳枢机的虚实之变属于终结判断。
也可以理解为;把方老的平行、平面坐标,改建为三维立体坐标系统。

陆老疾病模型的基本框架,据我理解是:
脏腑阴阳是枢机,是自稳调节机制的核心。
它在正常状态下,依靠阴阳调节机制,维持自身的稳态,表现为健康状态。
受到内外因的干扰,阴阳枢机调节失灵,不足以维持正常的运转,表现为疾病状态。
在疾病状态下,阴阳枢机,为了自愈需要,发动抗病反应机制,通过气血津液流的改变,以求重新恢复自稳态,即阴阳协和的常态。所有临床表现出来的症征,都是阴阳枢机的虚实之变,通过气血津液流这一中介,表现出来的抗病反应的外在形式。

麻雀虽小,五脏俱全。口疮,就是我尝试把方、陆两家思想和方法结合起来,实际运用于临床的“解剖麻雀”过程。难也值得一试,试试吧!
发表于 2016-7-16 17:51 | 显示全部楼层
对于您所发布的文章深表敬佩,但深感有美中不足之处。最重要的是您所说的病例都没有附上图片,让我们了解到到底是哪些部位有口疮还有其范围大小。这对于要完成科学上的讨论是有很大的困难希望下一次你有详细的图片来跟我们做进一步的讨论。
作为一个口腔科的医师我们所采用的治疗方法跟你差不了多少,不过现在科学进步我们有尝试用雷射来做治疗有的人说效果不错。提供你做一个参考。

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此消息发自iPhone版诊疗助手
发表于 2016-7-16 22:10 | 显示全部楼层
frankli8888 发表于 2016-7-16 17:51
对于您所发布的文章深表敬佩,但深感有美中不足之处。最重要的是您所说的病例都没有附上图片,让我们了解到 ...

我所提到的5个病人,是作为理论学习的模拟对象,而不是要进行实际治疗,所以略而不详,我也没有拍照的习惯。感谢您的建议,待到我的本次学习结束以后,开始实际选择病例,进入治疗时,一定照办。谢谢!
发表于 2016-7-18 20:48 | 显示全部楼层
李振华《中医传统脾胃病学》1994版:口疮

以上西医资料和方老口疮一文的学习,是“抄”,不是“谈”。
除了伏火和浮火以外,没什么心得,但毕竟有了个基础。先看看原文摘要,然后就两家资料所及“谈谈”。

---本病易反复发作,好发于青壮年,女略多于男,老年较少见,冬春季发病为多。睡眠不足,精神紧张,经期前后,消化不良便秘等均可诱发。
口疮病名,首见于《内经》------《丹溪心法-口齿门》认为:“口疮服凉药不愈者,因中焦土虚---用理中汤,人参、白术、甘草补土之虚,干姜散火之标,甚则加附子。或噙官桂。”其影响深远。
西医学所称之复发性口疮、白塞氏综合征------,所并发的口腔溃疡,均可参考本篇辨证论治。
【病因病机】
口疮的内因多为脏腑经络功能失调,外因则以风、火、燥邪侵袭为多见。
心脾积热是口疮卒发的主要病因。心开窍于舌,脾开窍于口。若操劳过度,情志失调,心火妄动,或过食辛辣酒醇厚味,脾胃蕴热,致使心脾热积,终成本证。
外感风热是口疮卒发的主要诱因。---。
口疮久延不愈或屡发,有“虚火”,“浮火”之殊。发于虚火者,多因素体阴亏,或热病后期阴伤,或劳倦太过,耗损真阴,均可导致阴液不足,而生内热,热熏口腔肌膜而发口疮。如常见清瘦之人易患口疮,并在失眠、过劳、精神紧张后复发、加重。肺痨病人,亦多口疮,均属阴虚火旺之征。发于浮火者,多因久病体衰,或年老体弱而过食寒凉,损伤脾肾之阳,或脾肾之阳素虚,阳虚而致无根之火上浮,则易引发口疮。本类口疮微红微肿,貌似热证、火证,然其本质则是阳虚寒证,也称阳虚浮火。
【辨证论治】
1,辩证纲要  口疮有虚实寒热之不同,临床应详加甄别。
1)辩寒热  凹、黄、红、痛是口疮局部四大特征,对辨别本病的寒、热属性有重要意义。------其色愈红,其热愈甚;淡红或淡白属虚寒,其色愈淡,其虚寒愈甚。---剧痛多实热,隐痛多虚寒。
2)辩虚实  实证口疮局部外观大小不等,表面多黄白分泌物,基底红赤,疮周红肿显著,伴有明显口臭,疮面渗出物多,色黄浊,局部剧烈灼痛,多有全身实热症状。虚证口疮局部外观较小,疼痛轻微,表面渗出物少且色淡,呈灰白色,局部基底淡红或淡白,疮周红肿不明显,多无口臭等全身症状,可有脏腑虚损证。
3)辩病程和预后  实证、热证者起病速,病程短;虚证、寒证则起病慢,反复发作,经久不愈。口疮属实火者易治,属虚火者难疗。实火口疮一般1—2周可愈。虚火口疮则易反复发作,此起彼伏,缠绵难愈。
2,辨析类证  
狐惑病、口糜。(略)
3,治疗原则  临床当根据口疮的虚实寒热辨证施治。实热者清之、泻之,虚寒者补之、温之。同时内治与外治相结合,局部与整体并重,收效乃佳。

心脾积热
临床表现 略。
辩证提要  
1)辩证要点:每因饮酒或过食燥热,七情内伤而诱发加重口疮。局部灼热疼痛,疮周鲜红,表面有黄白色分泌物。
2)辨病因:因本证多由过食醇酒、燥热之品或情志内伤所致,故当从病史角度审证求因。
3)辩心火上炎证:口疮溃疡小、数目多,分布于舌尖、舌边及舌腹部,色鲜红,心烦少眠、小便短赤,舌质红以舌尖为甚,苔黄,脉数。多由邪毒内陷心经,或七情之火内郁,心火亢盛,或小肠有热,循经上攻于心而成。
4)辩积热伤阴证:口疮表面黄白色分泌物减少,疮周微红微肿,烦躁口干,舌红少苔,脉细数。
理法概要  心脾积热,循经上炎,熏蒸于口,而成口疮。故治当清心火泻脾热。
方药运用  泻黄散合导赤散加减
藿香叶6,栀子6,生石膏15,甘草6,防风3,生地12,木通6,竹叶10克
泻黄散善泻脾胃伏火,方中石膏、栀子以清脾热;藿香醒脾辟秽;防风升发伏火取“火郁发之”之意。导赤散善泻心火,用生地、木通。竹叶清心凉血,导心经之热从小便而出。二方合用,共奏清泻心脾积热之效。若热甚可酌加黄芩、黄连、玄参等。若病久伤阴者可酌加沙参、知母、石斛以滋阴清热。

肺胃蕴热
临床表现  略。
辩证提要
1)辩证要点:起病急,口疮数量多,表面分泌物多色黄,疮周红肿,咽喉肿痛,咳嗽。
2)辩偏于脾胃伏火口疮:每于过食煎炒辛辣而发,多生于口唇口颊部,兼有口臭,便秘,口燥唇赤,舌红苔黄厚,脉滑数或弦数。
3)辩偏于肝经郁热口疮:女性多见,口疮数目多,常随情志波动或月经周期而发作、加重,伴有心烦易怒,胸胁、**作胀或痛,口干苦,舌尖红,苔黄,脉弦数。
理法概要  邪热壅遏于肺胃,循经上蒸,腐灼肌膜,壅滞气血而成疮,故治当清泻肺胃。
方药运用  凉膈散加减
栀子12,黄芩12,大黄15,芒硝12,薄荷6,连翘12,竹叶9,甘草6克
方中以连翘、栀子、黄芩解毒而清膈上之热;芒硝、大黄以泻火清热;薄荷疏邪辟秽;甘草解毒,调和诸药。兼咳嗽、咽喉疼痛者,加桔梗、牛蒡子、板蓝根、山豆根;口疮周围起水泡者,可加木贼、木通、薏苡仁、滑石、车前子之属,以化湿清热。

阴虚火旺
临床表现  略
辩证提要  
1)辩证要点:口疮反复发作,多生于舌根或舌下,疮周红肿不甚明显,五心烦热。
2)辩偏于脾阴不足证:口疮以舌缘、唇口底、舌腹多见,口干不欲饮,倦怠乏力,食少纳呆,大便头硬后溏,舌红少苔,脉濡数。
3)辩兼湿热证:口疮红肿,分泌物呈黄浊垢腻,其量较多,热痛较著,反复发作不愈,口燥咽干,舌红少苔,脉细数。
理法概要  真阴匮乏,虚火上炎而致口疮,治当滋阴降火。
方药运用  知柏地黄丸加味。
知母12,黄柏10,熟地25,山药18,山萸肉12,丹皮10,泽泻10,茯苓12,天冬12,麦冬12,沙参12,玄参15克
方中六味地黄汤滋阴补肾;沙参、玄参、二冬滋水养心;知母、黄柏降火。偏于脾阴虚者,用沙参麦冬汤加味;阴虚火旺兼湿热者,用甘露饮加味。

阳虚火浮
辩证提要
1)辩证要点:口疮日久不愈,淡而不红,疼痛轻微,服凉药则加重。
2)辩寒湿困脾:口疮四周不红,不甚疼痛,溃疡面色白,四肢不温,身体困重,食少便溏,舌淡苔白腻,脉濡缓。
理法概要  口疮乃因于脾肾阳虚,无根之火上浮而为,故治宜温补脾肾,敛火止痛。
方药运用  附子理中汤。
党参10,甘草6,白术12,干姜9,附子6克
方中党参、白术益气补中;干姜、附子温阳散寒;甘草补中,调和诸药。若湿阻中焦者,可加茯苓、泽泻以健脾祛湿。

口疮是发生在口腔黏膜上的单个或多个豆样大小的溃疡点。临床以心脾积热、阴虚火旺、肺胃邪热、阳虚火浮为多见,在辩证时当望闻问切合参,尤当注重望诊。在治疗上当以内外治法相结合。外治法的疗效可靠,各证都可配合运用。

【名医精华】
蒲辅周  同前。
陈泽霖  ---多由心火脾热,熏蒸于口舌所致。治疗时应根据溃疡部位区分为心火及胃火。
位于心者,应泻心火为主,常用导赤散合大补阴丸加减,药用:生地30,木通3,生甘草6,川连3,知母9,黄柏9,女贞子15,旱莲草15,龟板9,生熟谷芽各15克。失眠者加柏子仁、枣仁各9,夜交藤30克;小便黄赤加车前子15,茯苓12克;便秘加大黄9克;背恶寒加肉桂1,附子1.5克,以引火归源。
这是先父陈耀堂老中医经验,用之得当,疗效很好。
溃疡生于唇、颊、牙龈,属胃火上炎,常用玉女煎加减。药用:生石膏30,知母9,生甘草6,生地30,玄参9,麦冬9,洁芦根30,天花粉30,石斛15,连翘15克。加减法同上。
如口舌均有溃疡,则两方合用。
近来认为本病患者多有细胞免疫缺陷,T淋巴细胞功能低下,故常加入白花蛇舌草、蛇莓各30克,灵芝9克,并用雷公藤片或雷公藤多甙片以调节免疫功能。曾治顽固性复发性口疮一例,证属阴虚火旺,心胃积热,以玉女煎合导赤散加蛇莓15,半枝莲30,蛇舌草30克;同时用我院自制的雷公藤(去根皮)糖浆20毫升,日三次(约生药30克)。一周后溃疡全部愈合,续以上方加减,共治疗一个月未见复发。
黄志强  ---久不愈合为特征。传统多用清胃泻火,清心解毒之**治,有时效果不明显。曾治一患者,口腔黏膜发炎,反复发作已达六年,迭经中西医药治疗效果不显。视其前期所服中药多为清热泻火滋阴之品,吾以元气亏虚,阴火上炎论治,用补中益气汤,温中除火之法,用生黄芪30,党参20,白术15,茯苓12,炙甘草6,肉桂3,土茯苓20克。上药服用10剂,口腔炎症缩小,继服10剂基本消失,随访2年未见复发。后用补中益气汤,或六君子汤出入治疗多例复发性口腔炎患者,均获良效。由此可见,对口腔炎反复发作,缠绵难愈者,切不可拘于局部的炎症,而滥用苦寒泻火之品。张景岳曾说:“口疮连年不愈者,此虚火也”,实经验之谈。治疗必补中益气,甘温助阳,方可平阴火之上燎,而使炎症消失。

【现代研究】
---对虚证口疮的治疗多有创新,兹概述如下:
健脾补中,益气升阳法
蔡福养,王元洪均以益气聪明汤治之;朱宗云用补中益气汤治疗。此法是为脾胃虚弱,中气不足之口疮而设。
养心益肾,滋阴清热法
属心肾亏损口疮之治法。孟庆莲等报道用归芍地黄汤,配泽泻、远志、枣仁、朱砂、女贞子、佩兰、黄柏、知母等。刘书翰则以天王补心丹加减处之。
补中扶阳法
此法为脾阳虚而设。孟庆莲等首选附子理中汤,酌加五倍子、瓦松、苍术。谷玉平等用六味汤加干姜、肉桂、白术、党参。许书亮用青芪饮合附子理中汤。
养阴生津,清热利湿法
用于治疗脾阴亏虚者。孟庆莲等用甘露饮。韦振群以沙参、麦冬、玉竹、花粉、扁豆、桑叶、大青叶、人中白随证加减。
温补命门,引火归元法
口疮由命门火衰而致者,选用此法治之。王明侠、蔡福养,马盛镛等人用金匮肾气丸为主方。蔡氏同时还多配益智仁、肉豆蔻、广木香等。
健脾益气,除湿清热法
口疮因湿邪困脾,郁而化热者采用之。孟庆莲等用连理汤。王明侠用补中益气汤合导赤散配佛手、防风。华季良拟方用茯苓、泽泻、神曲、连翘、陈皮、法半夏、升麻、焦白术加减。何景如治本证用香砂六君子加减。郭立合则以平胃散配党参、黄芪、甘草、五倍子、细辛等。

所选两家资料较为系统,先把外治法搁下,仅就两家资料所及的相关问题深入探讨一下。
深入是为了浅出。我不想成为口疮理论研究者,没那个愿望和也没那个条件,而是想为复发性口疮的中药治疗选择比较可信的方案。既然没有临床实际经验,只好从理论上探索,看看在众多的辨证论治和专方专药治疗中,哪一些比较简明实用,更适合我今后的临床实际。
从另一个角度说,还是那句话:麻雀虽小五脏俱全。口疮一症辩治所及,基本涵盖了日常临床中我使用中药所涉及的很多基本问题,所以我把学习口疮辩治看做是“解剖麻雀”!
发表于 2016-7-19 21:34 | 显示全部楼层
只能说,此一时彼一时,医患关系不一样了
发表于 2016-7-19 22:54 | 显示全部楼层
第一问:口疮,病、证、症?
中医书籍,有的说口疮病,有的说口疮一证,用词比较随便。

欧阳琦《证治概要》一书,有“辨别主症的三大关键”一文:
辩证中的“主症”,有两种意义,一是比较固定的可以作为辩证依据的症状;一是能表达病变主要方面的症状。前者是分清“主客”问题,后者是分清“主次”问题。当然“主客”问题也是“主次”问题,但“主客”问题不能全部概括和说明“主次”问题。------
在复杂疑难病证当中,主要症状也是对其他一切症状起决定和影响作用的症状,凡是随着主症的产生而产生,随着主症的转变而转变的,都属于次要症状。这就是确定主症、次症的唯一标准。
文中提出:辩轻重缓急、辩先后因果、辩真假同异,三个关键。

我把口疮,作为突出症状,成为主诉者,叫做主症,用来代替口疮的“病”概念。把“病”让位给西医。而把中医以症状做为病名者,加一个主字,称为主症。不再把口疮叫做“病”,更不能随便称为“证”。
我把口疮叫做主症,与上述欧阳琦的概念,有同有异。这只是我个人的规范。

第二问:口疮的病因?
中西医病因,已如前述。
我的理解,西医病因,已知的,同时相应治疗显效的,可以叫做继发性。未知,不明确,相应治疗没有明确效果的,还是原因不明,也可以叫做原发性?单就复发性口疮而言,以后者为主。
中医病因,强调比较多的是辛辣醇酒肥甘之类,我看未必?以我所举5个病人来说,因为口疮,尽量避免辛辣,然而照样复发。况且还有所谓虚寒口疮,使用温热药类如干姜、附子,就更难以说通啦。把辛辣之类,叫做诱因,是西医说法,中医同样可用。其它如失眠便秘、精神紧张等,几乎是所有疾病的诱因,不限于口疮吧。

中医常识:审证求因。辛辣肥甘醇酒,不属于这个范畴。
李老上文中:“心脾积热是口疮卒发的主要病因------外感风热是口疮卒发的主要诱因。”这里的“热”和“风热”,是“审证”而“求”出来的“因”。同样道理,风寒暑湿燥火,都不是自然界的风或寒,燥和湿。
例如,近来暑湿气候,一个辩证为湿的病例,有淋雨受湿的病史,固然可以用外湿来解释病因,在治疗上也确实需要表散外湿。但是,在气候干燥的季节,一个辩证外湿的病例,同样需要表散外湿。一个辩证内湿的病例,怎样解释?所以就有了“内六淫”的说法。这固然有其进步的一面,既能区别于外感六淫,又能使用风寒燥湿的辩证术语,循此论治有临床实效。但是,不论外六淫也好,内六淫也罢,都不是自然界和体内的通常意义上的“风”和“湿”。
它们只是临床表“象”的一种形容和概括。
仅就口疮局部来说,红重,是热重;肿重,是湿重;分泌物少,是见燥。都是审证求因求出来的,既不是外界的热、湿、燥本身,也不是内生出来的具体的热、湿、燥,它们都是“象”。
辩证的第一步,就是把凹、红、黄、痛,先辨识为热,其次辨识是肺胃邪热,还是心脾积热,分别这个热,是来自外,还是生自内。是实热、虚热、湿热、郁热、瘀热、燥热;还是伏火、浮火?

审证求因的“证”,陆老陆广莘,在回答主持人问及中医地域特色问题时,这样回答:“中医不是针对病的,而是针对证的。证是什么?简单的说证候应激反应,**和反应。这个反应必须是有适应性功能的,有适应性的功能是功能模块可以自组演化的。这些东西如果可以理解,哪个国家的人都可以用。当然岭南有岭南的医学,云南也会有云南的地方特色。适应性功能和地方特色相结合吧。”

所以,中医的病因至少有二:
一个是发病学意义上的,一个是辩证学意义上的,二者相互关联,又有区别。
即使发病学意义上的,也并非仅是“套语”,常常有重要的临床价值!
名医病案中,有不少病人,久治不效,医生问起发病当时的情况,例如是在受凉后、劳累后、生气后发病,据此重新立法处方,竟获佳效。
今年春夏之交,本村一例57岁女性,咽异感症,轻度咽痛。去医院做胃镜,报告咽右侧淋巴结轻度肿大,慢性胃炎。输液一周,咽痛缓解。过一段时间来诊,咽异物感加重,口疮多日不愈,满口“冒火”,咽干喜凉饮。嗳气,胃隐痛,夜半常因咽干痛、嗳逆、气紧而需要坐起缓解。按压喉部右侧淋巴结轻度肿大。
单从表面上看,有说有笑,似乎不是想不开和情志致病。但是我清楚地知道,十多年前,17岁的儿子出事故死亡。至今,病人看到同龄青年结婚生子,心中不免伤感。这也同样可以解释,咽异感症、胃炎、食管返流可能、口疮、淋巴结肿大,一系列的病症,都与同一个病因:情志!有关。
年轻时,觉得中医的病因学老是那么几句话,外感六淫、内伤七情,或多或少觉得有点儿不科学,很不以为然,更不用说联系临床啦。待到经历稍多,比如这个病人,认识到真是这么回事!所以在疏肝解郁基础上,加清热解毒、理气通降药。三剂显效,六剂后没来就诊。后来问起,回答说早该吃中药,这次咽痛比上次重,又有口疮满口冒火,胃难受不能吃东西,本以为吃中药慢的多,没想到上次输液七天稍有好转,这次吃中药很快见效,现在除了偶尔咽塞、胃不舒服以外,口疮、咽痛都好了。

老来临证渐多,才逐渐认识到,中医的很多东西,看不见、摸不着,验之临床,实而不虚,病因二义,同等重要。
发表于 2016-7-19 23:00 | 显示全部楼层
谢谢楼主分享
发表于 2016-7-21 20:53 | 显示全部楼层
本帖最后由 学习脾胃学 于 2016-7-22 01:16 编辑

上面谈到病因二义,还有一个问题,就是郁瘀痰。
就拿瘀来说,现在可以算是西医也认可的中医特色之首,活血化瘀药剂几乎涉及西医临床的所有范畴,甚至到了滥用的程度。
从发病学意义上看,它们不属于外感六淫,风寒暑湿燥火,也不属于内伤七情,喜怒忧思悲恐惊。从辩证学意义上看,既不是外六淫,也不是内六淫。通常的说法,既是病理产物,又是导致其它病理的原因,所以有人叫做第二病因,或者二级病因。
我的意见,郁痰瘀属于内生,气失流通叫郁,血失流通叫瘀,津液聚而不化叫痰。郁瘀痰,与内六淫的燥湿寒热没有本质区别。直接跟在内六淫后面,叫做风火燥湿寒热郁瘀痰,就可以啦,都属于审证求因的结果。再多出一个第二、二级病因来,有画蛇添足之嫌?


第三问:病名与病位;主症与定位?
西医,可以明确病因、病位、病理者称为病,不具备这三者称为综合征。从这个意义上来说,复发性口疮,也和中医一样,是以症状为病名,以反复发作为特征。
例如,病位,口腔黏膜;病理,慢性炎性改变;病因,微量元素缺乏。然而,绝大多数是原因不明者,其实并不符合三条标准。这类疾病的病因,不像微生物致病那样明确。例如,病位,肺;结核性病理改变;病因,肺结核杆菌。病位,脑脊髓膜;病理,炎症;病因,脑膜炎双球菌。综合征,如白塞氏综合征、肾病综合征,固然病因不明,而高血压不也是原因不明吗?溃疡病的病因幽门螺杆菌也只是部分病因。
这样看来,西医的病名标准,也并不规范。但是,病位一般来说,是比较明确的。复发性口腔黏膜溃疡,不论何种病因,病位就是在口腔。复发性,不仅表达了临床特征,同时也提示了疾病的鉴别诊断,例如恶性、结核性、艾滋病等,都不具备时愈时溃,临床过程基本稳定的特征。

中医的病位概念,没有看到具体的解释。既然我把病概念让位于西医,就不再提中医的病位问题。我所说的复发性口疮是以西医为病名的,病位也就是西医的病位。病位:口腔,粘膜,炎性溃疡(除外恶性、结核性等)。这样做,有个好处,利用西医在疾病学方面的知识和技术,从疾病层面,防止误诊。这是基于这样的一个判断---“西医以识病胜过中医”(陆老的说法)。
另一方面,中医不仅有病名诊断,而且历史悠久,数目众多,有专著出版。那是专家的事,我需要有自己的名词术语规范,减少概念混乱。中西医术语混淆,应该也是中国特色吧。

我把口疮叫做主症,是以口疮为治疗目标,口疮的尽快愈合和基本不再复发。即使同时伴有的胃炎也好,阴虚也好,都改善了而口疮没有控制复发,视为无效。
口疮是主症,诊断目的是病机判断,表述形式是证候。我把病机看做是内在愈合和复发机制的判断,证候是病机概括的外在表述形式。定位,定性是构成证候诊断的基本要素。

定位是证候诊断的组成部分,从诊断过程来说,是辩证的第一步。当然,这只是相对而言,例如阴虚火旺证,定位肾阴虚,只看作是一种示范,心阴、肺阴、胃阴、脾阴虚都可见,而阴虚火旺是其共性。定性为主,定位其实并不很明确。

定位依据
定位以心脾为主,肺胃为辅。根据是脾窍于口,心窍于舌;口为肺胃之门户。
肺胃与口,有结构关系,好理解。脾胃主饮食物的受纳运化,胃为腑为表;脾为藏为里,也好理解。心,为什么开窍于舌?或许,古人认为舌在心的上方,与心同色,所谓舌为心之“苗”。
这些理解,仍然是着眼于结构上的联系,这方面,不是中医的强项。中医理论,主要着眼于功能的、病理的、临床方面的联系。深入计较,没多大价值,但有助于对于中医理法的理解和记忆。问题在于定位于脾,治脾是否有效,定位在肺,治肺是否有效,这才是问题的关键所在!

这就有必要谈到一个基本认识:中医到底是经验医学还是理论医学?

第四问:中医是经验医学吗?
常看到一个说法:中医是经验医学。
举例说明,我的两个病人,一个脑外伤后遗症6个多月;一个颈动脉瘤术后12天,带尿管、鼻饲管、锁穿回家,念珠菌性肺炎(花了16万没钱了)。这两种病人,我都没有见过、经验过。如果中医是经验医学,我没有自己的经验,没有看过别人的经验介绍,也没有书上的经验,怎样治疗?第二个病人,每天服用80mg的得高宁,100mg的美托洛尔,药物的扩张血管影响心律作用,脉象能真实反应病机吗?放置鼻饲管,张口呼吸,舌象能作为辩证依据吗?尽管如此,也还是得靠中医理论来诊和断,所以我赞成“中医是理论医学”(陆老)的说法!
因为中医是理论医学,所以没有经验过的病,我也照样得治。中医界没有经过、验过的非典放射病、艾滋病,都可以辨证论治!
脾窍于口、心窍于舌、肺胃之门户,这类中医基本理论,我大致经历过三个阶段的认识:小时候学中医,从不怀疑;长大了学西医,半信半疑;老来用中医,深信不疑!

陆老说:中医是哲学、医学和临床经验的统一体。
几千年来,无数中医人的临床经验是中医重要的、基本的组成部分。但是中医不是经验医学,是临床经验基础之上的哲学原理和医学理论的高度升华与结晶!这个精华,属于理论层次,已经不是经验本身,是源于经验、高于经验,可以指导临床实践的理论体系。
发表于 2016-7-22 22:02 | 显示全部楼层
第五问:全息观对口疮定位有用吗?

全息浅说
有人问:我这两天眼红,有点儿痛,是不是肝火,是不是肝炎啊?
我只好耐心解释,你说的肝火是中医术语,肝炎是西医病名,不是一回事。你的眼红,可以是中医说的肝病,至于是不是肝火,不一定,那要我说了算,但肯定不是肝炎。我费了老大的劲解释,病人还是说,搞不懂!这就是我说的中国特色,老外应该没有这个困惑。

病人没搞懂,我懂了吗?肝窍于目,眼病都是肝的问题吗?又有眼胞属脾,内眦属心,瞳神属肾之分。一个舌头,分为舌尖属心,舌中脾胃,舌根属肾----。一段桡动脉,分配五藏六腑。十三岁背李时珍脉诀:寸浮头痛眩生风,或有风痰聚在胸,关上土衰兼木旺,尺中溲便不流通。朗朗上口,寸尺分明,觉得挺有意思。长大学了西医基础之后,越来越觉得这些东西实在也不科学。我想,古人学中医,应该不会有这个困惑吧?

老外,西医;古人,中医;都没有这些麻烦!我既不是老外,也不是古人,是自小接受现代科学知识教育,几十年使用西医思维处理临床问题的中医,才会有这样的困惑!直到后来,读了张颖清的全息理论之后,我才算从“理论上”勉勉强强地想通啦。

一团杨花,飘落在院墙外。第二年春天,生出一棵小杨树苗,几年后,长的根深叶茂,也开始吐穗杨花,传播下一代。
我截下一小段带有树芽的枝条,插在土壤里,过不多久,也发生出幼苗。挖开旁边的土,可以看到这唯一的一个幼芽,向上生出茎叶,向下扎根土壤,有望长成一棵大树。

这棵树,不是由专司繁殖的“性细胞”,而是由一团不负责繁殖工作的“体细胞”,一段带有一个芽胚的枝条,发育成一完整的新个体。这也许就是我所理解的“克隆”技术吧?
这个不负责繁殖工作的芽胚,包含了后来发育成为一棵完整大树的所有必要信息。整体中的任何一个局部,都包含着“全”体的所有信“息”,这就是我所理解的全息“论”。

眼、舌、一段桡动脉,一根第二掌骨,------。脉诊、舌诊、面部望诊、手诊,足疗、耳针、眼针------这些局部,都包含着人体这一整体的全部信息。并且有一定的规律分布与排列。局部是整体的缩影,整体是局部的放大。

口疮与整体
在口疮与整体的关系,中西医有共识。
西医,口疮可以由整体的多种疾病引起,属于我说的继发性口疮。复发性口疮,大多数虽然原因不明,主要还是整体病理改变导致的口腔局部表现。
中医认为:“口腔各部位与人体千丝万缕的联系,表现于口腔内某一部位的病变乃是脏腑内疾病在腔内的反应。”这里的千丝万缕的联系,除了前述的官窍、经络等等联系以外,还应该加一个:口腔是整体的局部,是“全”身信“息”的缩影。

局部定位问题
两家资料中涉及定位的几条:
李老:
辩心火上炎证:口疮溃疡小、数目多,分布于舌尖、舌边及舌腹部,---舌质红以舌尖为甚---心经---心火亢盛,或小肠有热---。
辩偏于脾胃伏火口疮:---多生于口唇口颊部---。
辩偏于脾阴不足证:口疮以舌缘、唇口底、舌腹多见---。
陈泽霖  ---应根据溃疡部位区分为心火及胃火。---位于心者,应泻心火为主---溃疡生于唇、颊、牙龈,属胃火上炎---。

以上内容,基本是以舌为主,定位心经;以唇、颊、口底为主,定位脾经。陈泽霖分心与胃,大意相近。这都是以脾窍口、心窍舌为依据。

从全息的角度,在口疮的局部定位方面,我没有自己的***见解,有兴趣者,说说何妨?
发表于 2016-7-24 23:04 | 显示全部楼层
舌,是一个***的“全息元”、“全息胚”,对应整体的临床诊断价值,是现成的。口腔,作为一个全息单位,能够想到的:上部象天,下部象地;上部属督,下部属任;前部主上,后部主下?但是从来没有认真观察过,更没有从全息的角度分析过,仅凭想象,只好作罢。
从全息角度看辨证论治,口腔作为一个全息元,是全身的“缩影”,遵循辨证论治的“一般”规律。另一方面,毕竟口疮有口疮的“地方特色”,应该还有其辩治的特殊性,特殊矛盾和规律。我学习全息论与口疮,也就是这么点儿认识而已,更加自觉的认识局部与整体的辩证统一。

第六问:口疮之本?

说明:以下使用的一些基本概念,与通行的解释有很大差异,是我学习陆老学术思想的个人理解。能够写出什么样的东西,我也不知道。只使用我的方式表述,不作过多的比较和评价,是非曲直,欢迎批评!

治病必求于本,口疮的“本”是什么?“本于阴阳”!
这里不是作为哲学概念,说理工具使用的阴阳概念。而是当作口疮发生、发展、迁延不愈与自愈机制的“枢机”来看待的。
辩证,是诊断过程,指向的目标是“病机”,即病症发生与转归的内在机制。具体操作过程就是病机分析,用文字的形式表述出来,就是“证候”诊断。病机,是内在调控机制;证候,是外在表述形式。
口疮一症,辩证求本,就是病机分析与判断的过程。本,就是口疮发生与自愈,迁延不愈与反复发作的内在机制是什么?高度概括,就是阴阳枢机,口疮之本。
常人的不发生口疮,一般病人的较快自愈,顽固病人的迁延不愈,反复发作者的时愈时发,都是由这个“本”,这个“枢机”所调控的。

口疮的本是什么?是怎样运作的?------?
我回答不了这些问题,否则就不用在这儿学习啦。
我必须回答这些问题,否则还是抄书,费这个劲干嘛!
人类对于事物的认识,永远处在可知与不可知之间。

多少年来,我有个感觉。觉得西医的很多疾病,老是说原因不明。多年前,在书店看到一本很厚的书,书名只有三个字:高血压。我好奇的翻了一下,失望了,知道多少东西,也还是只能落实到,老百姓能够用得起的几种药,其它对我无用。中医则相反,几乎没有一种病症原因不明,说的头头是道----。真是“说嘴郎中无好药”。这种困惑,在读了陆老的书后,才逐渐认识到,这是两种不同的医学体系的基本区别之一,都对都不对,没有优劣之分。
中医从自身的理论体系出发,来解释和解决医学问题,与西医的立场、观点、方法,本就不同。所以,西医的口疮病因不明。中医的口疮,和所有的病症一样,都是同一个医学模型,这个模型的核心部分,就是阴阳枢机,阴阳自和机制。口疮也好,其它任何疾病也罢,都是同一个机制:阴阳调控。一阴一阳之谓道,是养生模型;偏阴偏阳之谓疾,是发病机制;阴阳自和,必自愈,是论治目标。
当然口疮有自身的特点,由阴阳枢机领导下的,口疮发生与愈合的“功能模块”具体执行。
前者是一般,后者是特殊;前者同,后者异。同,是异中之同;异,是同中之异。不了解口疮与它症的同,就不了解辨证论治的基本规律;不掌握口疮一症的异,就不能掌握口疮本身的特殊规律,针对性就不强。
或许有人说,这叫什么模型,不是搪塞吗?不是等于什么也没说吗?不是,这就是中医,中医学之道!任何中医,不论是自觉的还是不自觉的,都走在同一个道----阴阳之道上!
发表于 2016-7-25 23:05 | 显示全部楼层
第七问:虚实传变?

这里的虚实概念,是发病学概念,不是辩证学概念,二者同中有异。
辩证学概念的虚实,各有其相对明确的诊断指征。基本辨识标准是:邪气盛则实,精气夺则虚。
发病学概念的虚实则不尽然。
通常的理解,有邪存在就是病态(即使不发病),健康就是无邪。其实,健康是,机体处于正能胜邪,邪不侵正的状态。疾病是,机体处于正不胜邪,邪能侵正的状态。人体在生命进程中,之所以能“不病”,不是因为没有“邪”,而是因为邪不能侵正。
正,正常状态,即维持健康状态的调节机制,其基本功能要求是,对内稳态,对外适应。邪,致病因子,需要机体正气时时克服的,干扰健康状态的各种因素。不限于生物因素,物理的、化学的,所有对稳态和适应功能有干扰和破坏作用的因素,都是邪。

我反复使用“态”字,是强调人的生命航程、进程、过程,由健康向疾病的转变,由疾病向健康的转化,都是动态的过程。是具有方向性的,动态的,而不是静止不动的状态。我们认识和研究问题,是截取了一个相对静止的画面,同时又不能忘记事物本身的动态连续性。
我认为,态和象,是中医的两个基本概念。

常态是:正气存内邪不可干;病态是:邪之所凑其气必虚。
这就是说,凡是由健康状态转变为疾病状态,也即“所有”疾病状态,“都是”正气必虚!如果正气不虚,则邪不侵正,就不会发病。这个虚,是发病的内在根据;邪,是发病的外在条件。这个外,是指人体正气以外的,不是指人体以外的外界。病字的最早解释,就是邪气“并”于身的意思。
发病学概念的虚,所有疾病都是以正气虚为内在根据,正气不虚,就不会发病。这显然与辩证学概念的虚,涵义不同。口疮,心脾积热、肺胃邪热,都是着眼于“邪实”的辩证学概念的证候诊断。我们不可能说口疮,没有实,只有虚。

邪气在与正气相互较量的过程中,占据上风,所以发病。这个邪占上风,邪之所凑,就是邪实。也即,所有疾病状态“都是”“邪实”。
中医研究“健病之变”,健康状态与疾病状态的相互转化问题。所有病态,都是正气虚与邪气实同时并存。

邪的问题:
病因学的邪,是致病因素,这个好理解,包括三因学说的外因、内因、不内外因三大类。
发病学的邪,是由正气发动的抗病反应的临床病象。凹红黄痛,辩证为热,无论是积热、邪热,还是火旺、浮火,这里的热与火,都不是外来之邪本身,而是正气发动的抗病反应的外在“表象”。

打个比方:一个人被刀砍伤手部,作用于人体的物理因素,刀和力,是病因学意义上的“邪”,归不内外因。
伤后,这个邪:刀和力,已经不再作用于人体,也就是病因已经去除。即使伤口处理得当,没有伤口感染细菌这个继发病因,伤口同样开始红肿热痛,西医叫做无菌性炎症。我们不能说这个病人辩证为热,就是刀和力本身吧。
这个热,这个“热邪”,是由机体阴阳枢机,抗病反应机制发动的,意在通过调节气血津液流的生成、流通、分布状态,启动相关的抗损伤“功能模块”、 调动自愈机制,实现“自愈”的目标,包括形、气、神的恢复常态,或者可能的最佳结局。
刀和力,是病因学意义上的邪;受伤后局部和全身出现的热象,辩证所得出的热证诊断,或者久不能愈出现的局部和全身寒象,辩证所得的寒证,都已经不是病因学,而是辩证学意义上的“邪”和“因”,是审证求因的结果。

这样看来,邪,至少有病因学、发病学、辩证学三个层次上的不同含义。西医通常针对前两个,病因、病理;中医则主要针对后一个,辨证论治,有时也需要兼顾前两个。

插一句:仅凭中医学的审证求因,一般来说,我们不容易辨识是否有细菌感染这个继发病因。借助于西医,我们就很容易把握这点。对于微生物感染之外的“炎症”,尤其是寒证,则常常是中医的优势领域。

还是引用陆老的一段话吧:
治病求本以“病人正气”为本的理论模型,是正虚—邪实—传变的“虚实之变”;邪气盛则实,精气夺则虚,因此这是以正邪相争的虚实为纲
正气虚以阴阳为纲,概括了五脏阴阳和气血津液的失衡为虚和不足为虚。
邪气实以寒热为纲,概括了五脏阴阳和气血津液的亢则为邪和郁则为邪。
传变时态以表里为纲,属于外感病的有:病邪传变,卫气营血传变,三焦传变和六经传变多种理论模型。属于内伤病的有:经络辩证、气血津液辩证,五脏辩证和阴阳辩证。
---治病求本的关于“病人正气”的诊断,是正虚、邪实、传变三个要素的判断

上述理论表述,如何落实到具体病症的辨证论治过程中,我仍然没有理清头绪。仅就口疮一症,试解如下:
发表于 2016-7-28 22:09 | 显示全部楼层
常态:一个不发生口疮的人,不是机体的内外环境中,没有可以导致口疮发生的致病因素。例如,病毒、细菌,辛辣肥甘醇酒,精神**因素等等,这是不可能的!是因为正气存内邪不可干。因为正能胜邪,正气---机体对内自稳对外适应机制---能够随时克服这些因素,所以不会发生口疮,维持在没有口疮的常态。

一般口疮:邪的致病力增强,超过正的抗病力;或者正的抗病力降低,邪的致病力相对增强。前者是邪盛侵正,后者是正不胜邪。口疮发生后,邪力渐趋减弱,正力渐趋增强,口疮自愈。表现为一般口疮的疱疹、破溃、愈合的临床过程。
阴阳枢机,启动口疮抗病愈病机制---应急预案---通过调节局部和全身气血津液流的生成、分布、流通,完成口疮自愈过程。
西医口腔炎症红肿热痛的临床表现,是常见的非特异性抗病反应形式。包含了西医的局部血循、淋巴流加速,毛细血管通透性增强,白细胞聚集,吞噬细胞游出,免疫因子、抗凝机制等因素的参与等等。也包括少数的继发淋巴结、颌下腺炎症,少数病人出现的全身性炎症反应,如发热,食欲不振等。

复发性口疮:正邪交争,邪胜则发,正胜则愈,表现为时愈时发的临床特征。无非是邪盛侵正,正不胜邪两个方面、两种情况。正不胜邪属虚,邪胜侵正属实。
邪的方面,包括西医的微生物、物理、化学的等因素;正反面,包括免疫低下,微量元素缺乏,慢性基础疾病等因素。仍然不很明确。

发病学以虚实为纲
复发性口疮本虚标实,实指邪气盛,虚指正气虚。发作期以邪实为主,缓解期以正虚为主。
邪气实以寒热为纲
心脾积热、肺胃邪热,属邪实。寒湿困脾,本质脾虚,突出寒湿,是邪气实。毕竟口疮定性以火热为常,寒湿为变。
气血津液的亢则为邪:实热、血热、湿热。气有余便是火,热是气亢;气行血行,气热血热;实热以气亢为主,血热以血亢为主,湿热是气与津液俱亢。
气血津液的郁则为邪:气郁、血瘀、湿阻、痰湿。局部辩证没有气郁,有血瘀、湿阻。
正气虚以阴阳为纲:主要证型:阴虚火旺(肾阴)、阳虚(脾、肾)浮火;气虚、血虚、气血两虚,津亏则燥。

传变时态以表里为纲:口疮属内伤,有:阴阳、五脏、气血津液、经络几种辩证模型。
方老五步法,五脏、经络属于定位,阴阳、气血津液属于定性。
陆老理论模型:脏藏于内发动抗病反应---中介是气血津液流改变---寒热燥湿风火郁瘀痰是象见于外的归纳。辩证过程:象见于外归纳为寒热燥湿风火郁瘀痰---归纳为气血津液流的改变---求属五脏阴阳调节机制。
表里传变
由外之内,由上至下;由热转寒(由阳转阴),由实转虚。
外、上、热、实,属表;内、下、寒、虚,属里。
这是一般规律,具体到复发性口疮,不知道是否有其特殊规律?

辩治指南
一、局部:
定位:
舌尖心肺,舌边肝胆,舌根属肾;口唇颊底,脾胃大肠;咽喉肺胃。少发单纯,多发相兼。

定性:火热为常,虚寒为变。
凹---小浅轻,大深重。
黄---湿热:黄热白寒,黄白相兼。黄腻湿热,干燥津伤。
红---热:红属热,不红寒;实火重,虚火轻;红紫热毒,硬结血瘀。
肿---湿:红肿湿热,不红湿阻;水泡风湿,不肿阴伤。
痛---瘀:实火重,虚火轻。
发表于 2016-8-3 06:52 | 显示全部楼层
谢谢分享,每个人都有一定的经验总结,如果多了就是循证医学,共同努力
发表于 2016-8-4 20:52 | 显示全部楼层
第八问:炎性口疮临床过程的传变规律?

由阳转阴,由表及里,由热转寒,由实转虚。


陆老说:“证是什么?简单的说证候应激反应,**和反应。”
阳主调动,阴主节制。阳亢,调动有余;阳虚,调动不足。阴盛,节制有余;阴虚,节制不足。阳亢则阴虚,调动有余,节制不足;阴盛则阳虚,节制有余,调动不足。

这让我联想到一个现象:一只小甲虫,在我面前的地上跑。我用手去动它一下,它突然停下来,假死。假死是保护动作,保护反应。这是一只小甲虫对外来**的节制性反应,也可以叫做阴性反应吧。一只蚊子,停在我面前,我试图用手去拍,刚举起手,蚊子就飞走了。这是一只蚊子对外来**的逃逸反应,调动反应,也可以叫做阳性反应。
冬天,在田野里挖一个深坑,挖出一条冬眠的蛇。蛇虽然冬眠,动它一下,还可以缓慢的蠕动。把蛇用木棍挑起来高出坑面,不一会蛇再也不动了,身体也近乎僵硬。再把它放回坑里,过了一会儿,蛇又可以慢慢蠕动啦。蛇是冷血动物,蠕动和僵硬就是阳性与阴性、调动与节制两种相反的反应,这两种表现相反的反应的同一个“目的”,都是服从于生存需要,长期进化而来的,阳性与阴性,调动与节制,都是蛇的“阴阳枢机”实施调节与适应的结果。

据此推理,生物至少有三种反应:阳性、调动;阴性、节制;中性,不反应。不反应是指从外界来说的,从内在机制来说,不反应本身就是一种反应。共同的中枢是阴阳调节机制,共同的指向是物种生存与繁衍目标。

炎性口疮,如果看做阳性反应的话,所表现出来的红肿热痛,疱疹,破溃,愈合过程,就是机体对**因的阳性反应,通过“调动”一系列抗病反应,最终克服,或者消灭病因,或者适应**,最终由病态恢复常态。后来,再次遇到原来的**因,可以通过已经形成的抗病机制,或者足以抗御,或者能够适应,而不再表现出口疮这一病态过程。

是否可以这样理解:
急性炎症阶段,以调动反应、阳性反应为主,表现出实热、湿热状态。包括局部以及全身的炎性、阳性抗病反应,发热、口渴、便秘等等。

慢性炎症阶段,以节制反应、阴性反应为主,表现出虚热或虚寒状态。
如果由于各种因素导致,阴阳枢机发动的阳性抗病反应,未能解决问题,达成目标,继续纠缠不休,对于整体不利。为了保护核心脏腑的基本需求,对于口疮本身来说,转为有所节制的局部和全身反应,多表现为功能的衰减,气血津液的生成不足与分布失衡,如气虚、阴虚、阳虚,出现乏力、口燥、畏寒等等。

介于二者之间:一是迁延不愈,二是反复发作。按照以上思路,这是介于阳性、阴性之间,二者兼有的状态、态势。
前者属实,后者属虚,中间状态应该是虚实相兼,本虚标实。
复发性口疮,发作期偏实,缓解期偏虚。
这似乎是,一般炎症常见的反应规律。各种辩证的由阳转阴,由表及里,由热转寒,由实转虚,都具有这样的规律。也有例外,如寒邪的直中三阴,温邪的逆传心包,真寒假热等等。

实证阶段,泻有余,属于“减负”;虚证阶段,补不足,属于“增效”;本虚标实,虚实相兼,二者兼顾。
从发病学角度说,邪实是正虚的外在表现,正虚是邪实的内在基础。了解这一点的意义在于:泻实须顾正,扶正须祛邪。也即所谓的用热远热,用寒远寒;补虚不留邪,泻实莫伤正之类。泻实、补虚,都主要不是针对病因学的“邪”本身,而是针对机体抗病反应的“邪”的,调节的目标是恢复阴平阳秘的常态。这里的补虚泻实,要想拿捏的恰到好处,当然需要临床实践经验教训的积累,而上述理论认识有助于实际经验的总结。

哪些中药可以抗菌,可以抗炎,那些中药可以增强免疫,抑制免疫,参考药理研究成果,在辨证论治基础上,适当的选用、加用,是必要的,有益的。但是如果仅仅是这样地理解补与泻,清热与助阳,就是舍本逐末,中药西用啦。

发表于 2016-8-5 18:47 | 显示全部楼层
第九问:口疮定性火热?
病机十九条:“诸痛痒疮,皆属于心”。因为舌为心窍,脾为口窍,所以方老四主证,以心脾积热开头。这里的疮,属于心,除了定位意义外,还有定性的含义,心属火。这是我能够想到的唯一理论依据。

四主证的阳虚浮火证,有的书直接叫做“虚寒证”。口疮局部淡白不红,为什么还要称为“火”呢?看了两个按照浮火治疗有效的病案,也没有提出明显的上部有火的指征,应该是直接把口疮视为“浮火”的证据。
凡是口疮,定性为“火”,再分实火虚火。对不对,不知道?暂时只能这样处理,以便保持理论的逻辑性。

第十问:火与热?
查书,没有找到明确的火与热的概念区别。有的书说,轻者叫热,重者叫火。也不尽然。例如四主证心脾积热的“热”,热的程度通常应该“大于”阳虚浮火的“火”吧。
热,只有病理概念。火,既有生理的火,所谓少火生气;也有病理的火,所谓壮火食气。
理解为:火热同性,称谓不同,习惯而已。例如,胃火与胃热,可以互称;心脾积热,叫做心脾积火,别扭。浮火,可以叫做浮热,而阴火,就没有叫做阴热的啦。

第十一:虚火问题?
口疮的虚火有二义:一是虚证的意思,例如:口疮分为实火与虚火,即实证虚证。一是特指阴虚火旺的虚火。前者义宽,后者义窄。
虚证含义的虚火,可见三种不同的称谓:阴虚火旺的虚火,脾胃气虚的阴火,脾肾阳虚的浮火。
我想这样处理:口疮,定性属火,分实证虚证,虚证(不限于)有三火:虚火,专指阴虚火旺;阴火,专指脾胃气虚,阴火上乘;浮火,专指脾肾阳虚浮火。

虚火:
专指阴“虚火”旺,看做阴虚火旺的简称,也叫虚热、阴虚内热。

阴火与伏火:
阴火一词,应该出自李东垣,似乎专指脾胃气虚,元气下陷,阴火上乘的病机。使用者不多,书上也可以见到。
口疮一症,还有脾胃伏火的说法,有火见于上,根伏于下的意思。看方老李老都是在心脾积热证内使用,如说:泻黄散善泻脾胃伏火,防风升发脾胃伏火。前者伏火等于积热,后者有郁火的含义?也看做习惯用法而已,不必深究。

伏火与阴火,病机同在脾胃,二者虚实有别。阴火属虚,伏火属实。
伏火,相对于外来之火而言,火生于内的意思?从两老来看,只有脾胃伏火,火伏在脾胃。没有看到伏于其它脏腑的说法。
阴火则不然,元气下陷,阴火上乘。这个上乘的阴火,属于相火,指肝肾之火。相对于心的君火而言。生理状态下,相火是“生气”之火;病理状态下,则是“食气”之火。
李东垣的理论模型,火与元气不两立,元气充足,阴火不生;元气虚陷,阴火上乘。所以阴火来自下焦肝肾,由少火转变而来。火,本身没有转变,而是“离位”,理论依据是:当其位则正,失其位则邪。用政治术语来比类,叫做“僭越”,一个地方长官的势力,危及中央集权的统治而导致动乱。
阴火,虚热征象,可见于上,也可见于外;而浮火,应该主要指见于上的虚热征象。

浮火:
特点是上热下寒,下寒指脾肾,尤其是肾阳虚,见下寒。浮火,口疮,或者其它上焦虚热征象。概念比较明确。也是引火归源治法的使用指征。

这样处理也还有问题,例如:吴雄志《中医脾胃病学》复发性口疮:诀云:“虚火实火,壮水即是制火,制火即可壮水。”这里的虚火,就是虚证含义,不限于阴虚的虚火。

中医名词术语,亟待统一,这是问题的一个方面。另一方面,不同的术语,各有其难以替代的内涵,不恰当的规范,无助于中医的发展,甚至相反。比如,阴火,现在一般都不讲啦,但是,是否气虚发热、气虚虚热,就完全可以替代阴火一词,不好说。任何一门理论,都是由无数的概念组成,概念数量与质量的发展,恰恰是学说进步的一个标志。扯远啦,不在其位不谋其政!
发表于 2016-8-6 22:11 | 显示全部楼层
纠正:
我在前面把口疮分为实证、虚证。用虚火专指阴虚火旺,问题不小。后来学习其它各家,多见以实火虚火分类。还是遵循各家习惯,仍把实火虚火作为口疮辩证纲领。单称虚火,指证候分类。而阴虚火旺,直接使用全称,不再简称虚火。

第十二:实火治法
方老李老的实火:
主证          兼证
心脾积热:主心、主脾;兼积热伤阴、兼湿热。
肺胃邪热:主肺、主胃;脾胃伏火、肝经郁热、兼湿热。

定位方面:
两主证结合兼证,除了肾,涉及肺、心、胃、脾、肝。肺经邪热,心火上炎,胃火,脾胃伏火,肝经郁热。涉及四脏,唯独没有肾经实火?
肺热---喉痛、咳嗽;
胃火---咽痛、口渴、口臭;
心火---心烦、失眠,小便短赤;
脾热---大便干少;
肝郁---与情志、月经有关,胸胁胀痛,心烦易怒,口苦。
上述分经定位症状,以热性、属火为限。

定性方面:
主证:实热(火)。兼证:湿热,伤阴。
湿热,在虚火阶段可能是主要矛盾;实火阶段,不突出者作为兼证,突出者另拟治法。
伤阴,实火必然伤阴,清热即是护阴。专门提出来,是因为已经成为必须兼顾的一个方面,单纯泻火不能解决问题,甚至有苦寒伤阴的可能,需要辅以养阴法。

方剂:
心脾积热:
方老:泻黄散合导赤散出入---泻黄散善泻脾胃伏火---导赤散善泻心火---热甚可酌加黄芩、黄连、玄参之属。积热伤阴,更兼湿热---可用甘露饮---疮周紫红或疮深火盛者,可加黄连、犀角。
李老:---若病久伤阴者可酌加沙参、知母、石斛以滋阴清热---其余同上。
肺胃邪热:
方老:凉膈散或清胃泻火汤加减---兼咳嗽咽喉痛者,可加桔梗、牛蒡子、板蓝根、山豆根;口疮周围起水泡者,可加木贼、木通、薏仁、滑石、车前子之类,以化湿清热。
李老:凉膈散加减---其余同上。

药味:
主方:泻黄散、导赤散、凉膈散、清胃泻火汤,合并药19味:
石膏、黄连、黄芩、黄柏、栀子、大黄、芒硝、连翘、薄荷、竹叶、生地、元参、葛根、桔梗、升麻、木通、防风、藿香、甘草。
备方甘露饮+加减药味,去除与上重复者还有14味:
天冬、麦冬、熟地、枇杷叶、枳壳、石斛、茵陈、牛蒡子、板蓝根、山豆根、木贼、薏仁、滑石、车前子。
合计:33味。按药学分类如下:
清热药
清热泻火:石膏、栀子、竹叶、
清热燥湿:黄芩、黄连、黄柏、
清热解毒:连翘、板蓝根、山豆根、
清热凉血:生地、元参、
泻下药
攻下:大黄、芒硝
解表药
发散风寒:防风、
发散风热:薄荷、牛蒡子、葛根、升麻、木贼、
化湿药
藿香
止咳化痰药
温化:桔梗
清化:枇杷叶、
理气药
枳壳、
渗湿利尿药
车前子、木通、茵陈、滑石、薏仁、
补养药
补气:甘草(兼清热解毒);
补血:熟地、
补阴:麦冬、天冬、石斛、

李老两个主方合并分析:
心脾积热:泻黄散合导赤散加减:
藿香叶6,栀子6,生石膏15,甘草6,防风3,生地12,木通6,竹叶10克。
肺胃蕴热:凉膈散加减:
栀子12,黄芩12,大黄15,芒硝12,薄荷6,连翘12,竹叶9,甘草6克。
合并药味
清热泻火:石膏、栀子、竹叶
清热燥湿:黄芩、
清热解毒:甘草、连翘、
清热凉血:生地
清热泻下:大黄、芒硝、
清热利湿:木通、
发散风热:薄荷、

清热泻火、燥湿、解毒、凉血,直接针对热邪。硝黄泻下,木通渗利,薄荷发散,给邪热以出路,这些都好理解。
防风,用在这里,二老解释为:“防风升发伏火取‘火郁发之’之意。”邓中甲方剂学泻黄散说:“清泻与升发并用”,升发,显然是指防风说的。
藿香,泻黄散用之,二老释义:“藿香醒脾辟秽”。是用其芳香之气,兼化湿之功。
李老加减方,藿香6克,防风3克,以较小比例,配伍于相对量大的清热药队之中。属于苦甘寒为主,辛温为辅的配伍形式,起到升发伏火,制约热性的作用。这也是我所能够理解到的程度。本是伏火上“升”,何以还要“升”发?理解为给邪以出路,也无不可?
问题不止于此。

再谈泻黄散
前面已经谈到过:
邓中甲《方剂学》七版-泻黄散:出《小儿药证直诀》,又名泻脾散。
藿香叶七钱(21),山栀仁一钱(3),石膏五钱(15),甘草三两(90),防风四两(120克),去芦,切,焙。  上药锉,同蜜、酒微炒香,为细末。
每服一至二钱(3—6克),水一盏,煎至五分,温服清汁,无时。
功用:泻脾胃伏火。
主治:脾胃伏火证。口疮口臭,烦渴易饥,口燥唇干,舌红脉数,以及脾热弄舌等。

换成汤剂看一下比例:
泻黄散:栀子0.3,石膏1.5,藿香2.1,甘草9,防风12克。
如果不考虑制散,使用汤剂,会有医生开出这种比例的方子吗?然而,作为医史留名、选入教材的名方,难道没有大量的临床实践,会轻易写下这样的配伍比例吗?况且,使用散剂煎汁服,其中石膏、栀子的每日实际用量就更是微乎其微啦?

方老原书无剂量。
李老的加减方,虽与导赤散合方,也可以看出药量比例:藿香6克,防风3克,藿香大于防风一倍,但还是处于辅助地位。
邓老上文:“清泻与升发并用,兼顾脾胃”。升发指防风,兼顾脾胃指藿香;清泻,也只能是指石膏、栀子说的?但是,这种比例和实际用量的石膏、栀子,其清泻作用可以说“与升发并用”,但决不能等量齐观!

我们单从剂量角度排列一下原方:
防风12,甘草9,藿香2.1,石膏1.5,栀子0.3克。
钱老先生的原方比例,竟然是以防风、甘草为主药,加入防风四十分之一的栀子、八分之一的石膏,六分之一的藿香!
我没有查证原书,但是,一个脾热,一个口臭,一个泻黄,显然是指热证。我的理解,防风升发伏火,甘草清热解毒,是为主药;辅以小量石膏、栀子,清热而不伤脾气;小量藿香,还有“同蜜、酒微炒香”,既取其香气醒脾,又香甜可口便于小儿服药。

四种可能:
一,现代医家认为,原方比例,不切实际,所以必须加以改动。
二,古方今病不想能也。时变病变药变,师其法而不泥其方。
三,原方主治与现代所讲的脾热,不是一回事。
四,没有正确理解钱氏原方比例的临床实际经验与深刻含义。

心得:
一,实火口疮,以李老方为基本,仿照比例。
二,虚火口疮,或者脾胃较弱(类似小儿),使用原方比例或者稍加调整:以防风、甘草为主,藿香为辅,石膏、栀子为使!将来遇到病机相似的病例,值得一试。
三,防风+甘草,口疮专用药对之一。属于清热、泻火、养阴、补气、温阳、化湿之外的另一类治法?其意义或许不限于口疮一症。其临床价值,或许类似于解热止痛药+激素?
四,仿照原方用法:选药,炮制,散剂,小量,煎服,自行随意服用,得效延长间隔。
发表于 2016-8-7 06:56 | 显示全部楼层
学习学习!!!谢谢分享!!!
发表于 2016-8-9 20:34 | 显示全部楼层
基本方
合并李老两方,用于实火口疮,要求服用中药或者迁延时间较长,没有明显虚象者。
石膏15-30,栀子6-12,黄芩6-12,连翘12,甘草6,生地12,防风3-6,藿香3-6克。
便秘加大黄或再加芒硝;尿赤加竹叶,兼湿再加薏仁;热重加黄连、元参,薄荷代防风。

石膏、栀子清热泻火;黄芩清热燥湿;连翘、甘草清热解毒,生地清热凉血;甘草甘缓护中,防风、藿香温散反佐。
大黄、芒硝出大便,竹叶、薏仁出小便,防风、薄荷散发于上,藿香发散于外化湿于中,都是给邪热以出路。

断为实火,是抓主要临床特征、病机的主要矛盾,其它方面当然还需要具体病人具体分析。这也是中医易学难精的原因之一。毛-主-席曾说过:万千的学问家不知抓主要矛盾,如坠入五里云雾中。这虽然说的是做学问,中医临床辩证识机,又何尝不是如此!

第十三、虚火治法

复发性口疮,一是长期迁延不愈,一是时发时愈。
虚火也是火。虚是正虚,火属邪火,本虚标实,或者正虚明显,或者邪火突出。
邪火有三:阴虚火旺、阳虚浮火、气虚阴火。

阴虚火旺
(李振华)滋阴降火,知柏地黄丸加味:
知母12,黄柏10,熟地25,山药18,山萸肉12,丹皮10,泽泻10,茯苓12,天冬12,麦冬12,沙参12,玄参15克
方中六味地黄汤滋阴补肾;沙参、玄参、二冬滋水养心;知母、黄柏降火。偏于脾阴虚者,用沙参麦冬汤加味;阴虚火旺兼湿热者,用甘露饮加味。

阳虚浮火
(李振华)温补脾肾,敛火止痛。附子理中汤。
党参10,甘草6,白术12,干姜9,附子6克
方中党参、白术益气补中;干姜、附子温阳散寒;甘草补中,调和诸药。若湿阻中焦者,可加茯苓、泽泻以健脾祛湿。

气虚阴火
(吴雄志)补中封髓汤
党参30,白术15,升麻6--30,柴胡9,黄芪30--120,砂仁10,黄柏15,泽泻12,甘草6克。

第十四:彭坚《我是铁杆中医---》慢性口腔炎 摘要:

------中医从病机上分析,也很不单纯,大致分为湿热内蕴、虚火上浮两大类。无论那一类,一旦治疗有效,当谨守病机,密切观察证候的变化,用寒远寒,用热远热,化湿不过燥,滋阴不过腻,以免顾此失彼,持以时日,才能完全治好。
湿热内蕴分四种情况:
如上焦心火旺盛,热重于湿,导致口舌生疮,则红肿热痛,苔黄厚而干、舌边尖红,心烦、失眠、多梦,且每因睡眠不好而复发。宜于清热养阴,用黄连阿胶汤。
如湿热中阻,虚实相兼,寒热错杂,患者口舌生疮,舌苔厚腻,黄白相间,兼有心下痞胀、不欲饮食、经常腹泻等,宜于温清并用,补泻同施,用甘草泻心汤。
如下焦湿热留连,气阴俱损,导致口舌生疮,患者多有舌红、舌体瘦、苔薄黄,腰酸膝软,男子遗精,女子白带黄等,宜于清热燥湿、坚阴益气,用三才封髓丹。
如阴血不足为主,又有湿热内蕴,导致口舌生疮,往往红肿不明显,舌苔薄黄而有津液,小便黄,大便偏干。宜于养阴清热利湿,用甘露饮。或用耿鉴庭治疗口疮复发方。
虚火上浮的病机,多为阳虚于下,火浮于上,出现上热下寒,上实下虚的见证。患者口舌生疮,但舌淡红,口不渴,或渴喜热饮,且面色浮红,手足发冷。宜于滋阴潜阳,引火下行。证属痰火互结的,用《疡医大全》引火汤;证属阴虚湿热而阴病及阳,久治不愈的,用导阳归肾汤。

附方
1,黄连阿胶汤加减(彭坚经验方)
黄连10,芍药10,黄芩5,阿胶10,石斛15,合欢皮10,生地10,麦冬10,莲子心5,乌梅10克
用方心得:
从我的临床经验来看,大部分因为熬夜或失眠而引起的口疮者,本方可用。------苦寒清热、酸苦坚阴、酸咸养阴,适合于阴虚火炽的病机,但以心火炽盛为主。失眠为其主症,为其因;口疮为其兼症,为其果。我去方中的鸡子黄,加生地、乌梅、麦冬、石斛滋养心肝、肺胃之阴,莲子心、合欢皮清心安神。如果舌红干瘦,大便秘结,则是阴伤较重,当酌情减少芩连之苦燥,加麦冬、生地、玄参、石斛、乌梅等大队甘寒酸咸之品,以养阴润燥;如果舌红干瘦,上有薄白苔,而又大便溏,则尚有脾虚湿不化的一面,当再加山药、苡米、茵陈、藿香,以健脾渗湿,芳香化湿。

2,甘草泻心汤
炙甘草15,黄芩10,黄连5,半夏10,党参15,干姜10,大枣10克。
用方心得:
---方中以炙甘草、党参、大枣健脾益气,半夏和胃降逆,干姜温中,黄连、黄芩泻火,通过辛开苦降来调整胃肠气机。
从我的临床经验来看,本方所适合的病机为湿热内蕴,虚实相兼,寒热错杂。其遣方用药的立意,与乌梅丸相似,但本方的重点在中焦脾胃,药性偏凉;乌梅丸的重点在下焦肝肾,药性偏温。用于治疗比较复杂的口眼生殖器综合征,尚须适当加减,并配合外用药物,才能更好地保证疗效。

3,《卫生宝鉴》三才封髓丹
党参10,天冬10,熟地10,黄柏15,砂仁5,甘草10,肉苁蓉10克
用方心得:
本方以天冬滋肺阴、熟地补肾阴、人参益心气而谓之天、地、人三才,合封髓丹中的黄柏、砂仁、甘草3味药,名三才封髓丹。《医理真传》解析说:“按封髓丹一方,乃纳气归肾之法,亦上、中、下并补之方也。夫黄柏味苦入心,禀天冬寒水之气而入肾,色黄而入脾,脾也者,调和水火之枢也,独此一味,三才之义已具。况西砂辛温,能纳五脏之气而归肾,甘草调和上下,又能伏火,真火伏藏,则人身之根蒂永固,故曰封髓。其中更有妙者,黄柏之苦,合甘草之甘,苦甘能化阴。西砂之辛,合甘草之甘,辛甘能化阳。阴阳合化,交会中宫,则水火即济,而三才之道,其在斯矣。此一方不可轻视,余常亲身阅历,能治一切虚火上冲,牙疼、咳嗽、喘促、面肿、喉痹、耳肿、目赤、鼻塞、遗尿、滑精诸症,屡获奇效,实有出人意料,令人不解者。余仔细揣摩,而始知其治方之意,重在调和水火也。”
从我的临床经验来看,本方适合的病机为气阴两虚,下焦湿热蕴结,或湿热蒸腾于上。故本方所治的口疮患者,当有头晕,腰酸膝软,男子梦遗,女子带黄,小便黄,舌红,舌苔黄腻等见证。另外,原方是制成水丸,用肉苁蓉煎汤送服,后世很多医家及方剂学教材在解析本方时,竟然忽弃了肉苁蓉,这是一个失误。丹道医家和江湖医生喜用丹药,常常配以药引或叫做丹头,每一种药引都有其特殊作用,其中包含一些诀窍,要细心品味才能体会到。在这首方中,肉苁蓉一方面温肾阳,更重要的是引火下行,使得龙雷之火归于肾。可见,这味丹头的作用是不可或缺的。煎汤,也当用肉苁蓉。

4,《局方》甘露饮
生地10,熟地10,天冬10,麦冬10,石斛10,黄芩10,枳壳10,茵陈10,枇杷叶10,炙甘草10克
用方心得:
这首方是治疗阴虚湿热的主方,方中的二地、二冬名固本丸,滋养肺肾之阴,加上石斛养胃阴,则上中下三焦的阴虚均能固护;清热的药物只有一味黄芩,说明火热不盛,而且是隐而不彰的郁火;茵陈淡渗利湿,炙甘草和胃,枇杷叶、枳壳降肺胃之气,以利于湿热的排除。
从我的临床经验来看,凡病机属于阴虚夹有湿热,是最难治疗的病,难就难在病情总是缠绵不已,不易断根。治疗时,必须兼顾阴虚、湿、热三头,用药难以掌握分寸,稍有过分,即伤害到另一方面。治疗阴虚湿热的方剂也不多,本方是非常有效的一首。------唐容川用的最活的即本方,不仅治疗口腔溃疡,凡是上中下焦阴虚湿热的病症,适当加减,均有卓效。

5,治口疮复发方(耿鉴庭创制方)
肉苁蓉15,玄参15,黄精10,石斛10,玉竹10,绿萼梅10,藿香5,灯心3,莲子心5,竹叶心5克
用方心得:
本方共十味药,以肉苁蓉温肾阳,又能引火下行;玄参滋肾阴,又能降火解毒;黄精益脾阴,石斛养胃阴;玉竹润肺健脾,兼去湿热;藿香散脾火;梅花调肝气;灯心、莲子心、竹叶心轻泻心火。组方别致,用药讲究,考虑周全,五脏阴阳湿热的调摄,均在一方之中。
从我的临床经验来看,本方与甘露饮在滋阴清湿热方面,有异曲同工之妙,而侧重点又有区别。两方的相同之处在于:都以滋阴固本药物为构方主体,佐以调理气机、清利湿热之药,凝重而不避滋腻,流动而不伤正气。不同之处在于:本方侧重化脾湿,清心火,调肝气,患者可兼见呃逆、脘腹饱胀等。相比之下,本方的用药更轻清灵动。能够掌握好两首方的机理,随证调节,对于阴虚湿热引起的慢性口腔溃疡即可得心应手。耿鉴庭先生的这首方,很少有人识得和介绍,近年来,我常应用于临床,作为甘露饮的补充,发现其确有不可替代的妙用。

6,《疡医大全》引火汤
熟地30,山药12,山萸肉12,茯苓15,玄参30,五味子6,白芥子10,肉桂3克。
用方心得:
本方即六味地黄丸去泽泻、丹皮,以熟地滋肾,山药、茯苓健脾渗湿,山萸肉补肝,加玄参滋阴降火,白芥子利气豁痰,五味子益肾固精,肉桂温肾纳气。全方共奏补肾温阳,降火化痰,引火归原的作用。
从我的临床经验来看,本方适合的病机,为阳虚于下,火浮于上,痰火互结,故其口疮症,除了面红足冷等上热下寒证之外,当有咽喉疼痛,喉中有痰梗塞等,如无咽喉有痰梗塞之症,当用《疡医大全》另外一首引火汤:熟地90,巴戟天30,麦冬30,天冬30,茯苓15,五味子6克。此方与---《辩证录》中“引火汤”相比较,仅仅多一味天冬。
我在临床,不喜用肉桂,因为肉桂品种之间的质量差别很大------肉桂只能研末冲服,不可煎煮,如此才能起到引火归原的作用。否则汤药下咽,口舌疼痛必定加剧,这不是方剂之过,而是医生不识药性之过。我年轻时因为用肉桂引火归原反而致火升的教训不少,后来发现从傅青主开始,很多医家就已经认识到巴戟天可温肾阳,暖冲任,引火归元,且无动火伤阴之弊,从《疡医大全》所载以上两首引火汤来看,用巴戟天替代肉桂是完全可行的,故凡用肉桂之处,我常代之以巴戟天,现代中医喜用仙茅、仙灵脾代替附子、肉桂,我则用巴戟天、仙灵脾代替。

7,导阳归肾汤(邹云翔创制方)
生地10,玄参10,麦冬15,石斛10,黄柏3,黄连1,龟甲10,甘草3,肉桂0.6,蒲黄10克。
治疗口腔溃疡、扁平苔藓、口腔黏膜白斑病等。
用方心得:
本方以生地、玄参滋肾阴,黄柏清肾中之火;以麦冬、石斛养胃阴,黄连泻胃中之热;甘草和中。从阴虚湿热着手,立意与前面的黄连阿胶汤、甘露饮并无大区别,不同之处在于:再以龟甲潜阳,肉桂引火下行,蒲黄活血、消肿、止痛,使得全方具有应对复杂病机的能力,故对于湿热久羁、阴损及阳、虚火上浮、肿痛不消的口腔溃疡,是比较适合的。

案例一:慢性口腔炎?上颌脓疡(略)
治疗心得:
从我治疗的病例来看,该病属于阴虚夹湿热者居多,用甘露饮加减非常有效,可以断根,但须讲究用药的艺术。因为湿性缠绵,古人形容治湿如“抽丝剥茧”,不能性急,医者在运用甘露饮时,须处理好阴虚、湿、热三者的矛盾,滋阴不宜太腻,以免助湿留邪,化湿不宜太燥,以免伤阴助热,清热不宜太凉,以免伤阳生湿,根据病情审时度势,灵活加减。同时,要劝慰患者耐心治疗,经过数十天,才能治愈。然而,本案的情况比较特殊,咽喉疼痛、口腔溃疡、上颌脓疡并见。一诊时,见咽喉疼痛突出,先用引火汤加玄参、板蓝根、土牛膝等,咽喉疼痛得以迅速消除。二诊以甘露饮加减治疗口腔溃疡。三诊专门针对上颌脓疡进行治疗,------此为脓疡,因火毒所致,恐变生癌症,用仙方活命饮合醒消丸,煎剂、胶囊并投,迅速见效。三诊继续排脓解毒,四诊在三诊的基础上敛疮生肌。
用药心得:
其一,严重的口腔溃疡在对证药方中可选加人中白、胡黄连,此2味药是治疗口腔溃疡的专药。尤其是人中白,------。
其二,咽喉疼痛属于火热者,常采用民间验方,以大剂量玄参、板蓝根、土牛膝加入对证方中,降火解毒止痛,见效很快。

案例二:口眼生殖器综合征(略)
治疗心得:
用甘草泻心汤治疗---屡有报道,这个病例也曾用过本方,但疗效不显,很可能是没有适当加减和运用综合疗法的优势之故。到找我诊治时,病已由气分开始转入血分,从舌紫暗即可略见一斑。我在原方中加升麻、玳瑁、当归以及紫草、胡黄连,侧重凉血解毒,加诃子敛疮。前4味药物之加,源于《金匮要略》升麻鳖甲汤,该方治疗“阳毒---阴毒---”。主药升麻轻清升泻,鳖甲滋阴沉降,当归和血,甘草解毒,合而解毒透邪,为凉血解毒的祖方。后世医家以犀角代替鳖甲,与升麻相伍,认为解毒作用更强。如今犀角不可入药,常规以十倍水牛角代,我则代之以玳瑁。由于服药气血同治,外用药漱、洗、滴、搽并用,方证相符,痊愈之快,出乎意外。
用药心得:
其一,以玳瑁代替犀角。俞根初------何秀山为之注解说:玳瑁“泻热解毒之功同于犀角”,------。凡是遇到当用犀角时,我概以玳瑁代替,再加一味紫草,以加强解毒作用。
其二,以胡黄连解血分之毒。胡黄连与黄连,均有苦寒清热燥湿的作用,但黄连入气分,胡黄连入血分,《本草正义》说:“胡连之用,悉与川连同功,惟沉降之性尤速,故清导下焦湿热,其力愈专,其效较川连为捷”用胡黄连治疗口疮,出自许公岩先生经验:“胡连汤治口舌生疮,因嗜茶酒,积湿较甚,大便干燥不爽者,用胡连12,当归10,甘草12克。胡连服后,里急腹痛甚,故以归、草缓解。”我见患者长期大便不爽,色黑气臭,因此,学用了许先生的经验,无疑此药在方中起了重大作用。外用的胡黄连药油,是我家祖传验方----。
总之,像这种复杂顽固的疾病,必须内外配合,标本兼治,才能成功。

问题
郁火------“只有一味黄芩,说明火热不盛,而且是隐而不彰的郁火”。是否可以理解为病机分析有热,而临床热象不明显者,称为郁火?
藿香散脾火------前面引文中有:《丹溪心法》:“口疮服凉药不愈者,因中焦土虚---用理中汤,人参、白术、甘草补土之虚,干姜散火之标,甚则加附子”。藿香辛微温,说散火;干姜辛热,也说散火?藿香之用,这里是在滋阴降火群药之中,说散脾火。而干姜之用,是在参术草甘温群药之中,也说散火?我的理解,在滋阴降火群药中使用藿香,以发、散、反佐解释。干姜的散火,搞不懂?
人中白------早年父亲配制主治咽喉疼痛包括口疮的“吹”药。吹药用的工具,一个带有类似拉杆天线的细铜管,焊接在一个小铜鼓上。用时拉出铜管,用管口斜面抄一点儿药粉,伸到患处,一捏铜鼓,咯吧一声响,吹落到患处。配方五味药:冰片、硼砂、青黛、五倍子、人中白。人中白是我去采集。比如夏天午睡时,我跑到尿盆很少清洗人家的厕所里,用铲子铲下的灰白色片状沉积物,就是人中白。回来用开水冲洗,晒干,研末,配药。不知道现在的人中白从哪里来,是不是一回事?
气分血分------彭坚对于口疮,也要分辨在气在血。联系董老论胃病分在气、在血、虚证三个阶段,增加口疮的气血辩证,看做虚实传变的内容之一,一般规律是:气分→血分→虚证,
三者既相互联系又有所区别。
在气:气热、气郁;在血:血热、血瘀;虚证:气虚、血虚,阴虚、阳虚。
以虚实为纲的话,气热、血热属于实证前期;气郁、血瘀属于实证后期。
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