（原创）该怎样看待本例的感染？（急诊与感染系列（9））

a****生

为了配合《急诊与感染》话题活动，今日选择1例近期遇到的病例，想与大家一起讨论一下该如何解读本例的感染?

1.临床资料
一般情况：患者，男，5岁，学龄前儿童。
主诉：发热、流涎1天。
现病史：于入院1天前出现发热，高体温39.5°C，无咳嗽、流涕、鼻塞等症状，伴畏寒、口角流涎，不愿进食。病后在当地卫生室发现口腔溃疡，给予“药物”（不详）治疗无效，来诊。发病以来，食欲差，大小便无异常。
既往体健，否认类似病史，无麻疹、百日咳、肝炎等传染病及其接触史，无药物过敏史，预防接种时随当地。
个人史：生于原籍，当地有“手足口病”流行。第1胎第1产，足月顺产，产时无窒息，生长发育与同龄儿童相近。
家族史：父母健康，非近亲结婚，家族成员中无“手足口病”患者。否认其它传染病及家族性遗传病病史。
入院体检：T38.5℃   P130次／分   R 30次／分   Wt18.5Kg   发育正常、营养好，急性病容，神志清，精神不振，自主**，查体尚合作，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇无紫绀，未见牙龈充血、溃疡，咽部充血，软腭及舌尖部均可见类圆形小溃疡，触之易出血，未见疱疹，周围充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，心、肺、腹（-）。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。神经系统查体未见异常。
辅助检查：血常规+CRP+肠道病毒EVIgM：WBC：12.60×10^9／L，L：11.50%，N：80.0%，PLT：306×10^9／L，Hb：118g/L；CRP:10.55mg/l ；肠道病毒EV71-IgM抗体： 弱阳性；尿、粪常规：（-）。
初步诊断：急性口腔炎；手足口病待排。
住院经过：入院后给予口腔护理，应用哌拉西林他唑巴坦、喜炎平抗感染及对症处理，患儿体温时高时低，治疗6天后，患儿体温不稳定，发热时精神稍差，体温恢复后精神好转，流涎好转，口腔溃疡好转，未再出现皮疹，手掌及足底亦未发现疱疹，鉴于发热仍不稳定，遂复查血常规+CRP+肠道病毒EVIgM，结果如下：WBC：8.50×10^9／L，L：22.50%，N：68.4%，PLT：386×10^9／L，Hb：119g/L；CRP:2.63mg/l ；肠道病毒EV71-IgM抗体： 阳性；查肺炎支原体IgM抗体：（-）。
2.讨论问题
（1）本例如何诊断？
（2）如何解释患儿血象及CRP指标好转，体温仍不稳定？
（3）下一步如何处理？是继续原方案治疗还是重新调整用药？

w****n

小柴胡汤加石膏  连翘   桔梗      3剂差不多可愈

w****n

在农村诊所常见这类病毒感染：手足口病    疱疹性咽峡炎    口腔黏膜溃疡伴发热的这些病例      基本1---3天热退溃疡或疱疹消退3---7天痊愈

治疗一般：大黄   黄连   冰片   双涌泉贴        高烧临时用退烧药          中药口服        拒绝中药口服的穿心莲注射液柴胡注射液直肠给药一天两次

w****n

当然心脑损伤的手足口病小诊所治不了，不过接诊的这几年还没发新发展到心脑损伤的。常规比较比当地传染病院的治疗周期要短得多见效快得多。
农村乡医土八路的方案仅供参考

t****o

1.诊断：手足口病
诊断依据：1.学龄前儿童，急性起病；2.发热1天，最高体温39.5°C，未见皮疹；3.伴畏寒、口角流涎、胃纳差；4.查体：咽部充血，软腭及舌尖部均可见类圆形小溃疡，触之易出血，未见疱疹，周围充血；5.辅助检查：入院时：血常规+CRP+肠道病毒EVIgM：WBC：12.60×10^9／L，L：11.50%，N：80.0%，PLT：306×10^9／L；CRP:10.55mg/l ；肠道病毒EV71-IgM抗体： 弱阳性；入院后复查：复查血常规+CRP+肠道病毒EVIgM，结果如下：WBC：8.50×10^9／L，L：22.50%，N：68.4%，PLT：386×10^9／L；CRP:2.63mg/l ；肠道病毒EV71-IgM抗体： 阳性；查肺炎支原体IgM抗体：（-）。
2.经抗感染治疗后患儿血象及CRP指标好转，体温仍不稳定考虑患儿手足口病病情仍在进展中，与皮疹还未发出有关？
3.下一步处理：消毒、隔离，避免交叉感染，上报传染病报告卡；注意休息，清淡易消化饮食；注意维持水电解质酸碱平衡；予退热等对症处理。必要时复查：肠道病毒EV71-IgM抗体或肠道病毒EV71的特异性核酸或病毒分离。

v****i

诊断考虑：急性口腔炎 手足口病？；急性咽喉炎。   手足口病为病毒感染，急性咽喉炎为细菌感染。患者血象高应该是一个混合感染情况。消炎药治疗后细菌感染得到控制，白细胞降低，但是病毒感染需要时间恢复，crp对细菌感染更敏感，所有仍然有可能反复发热。crp恢复正常，可视患儿咽喉部充血情况，决定抗生素停用，继续抗病毒及对症补液治疗，注意隔离。

l****2

正常小儿在4--6岁时中性粒细胞和淋巴细胞存在交叉，也就是说比值差不多相等，本例患者为混合感染，细菌感染尚未完全控制，维持原方案，待体温正常3天后停药

a****n

一、1.诊断：手足口病
2.诊断依据1）学龄前儿童，急性起病；2）发热1天，最高体温39.5°C，有口腔溃疡，伴畏寒、口角流涎、胃纳差；3）查体：咽部充血，软腭及舌尖部均可见类圆形小溃疡，触之易出血，未见疱疹，周围充血；4）辅助检查：入院时：血常规+CRP+肠道病毒EVIgM：WBC：12.60×10^9／L，L：11.50%，N：80.0%，PLT：306×10^9／L；CRP:10.55mg/l ；肠道病毒EV71-IgM抗体： 弱阳性；入院后复查：复查血常规+CRP+肠道病毒EVIgM，结果如下：WBC：8.50×10^9／L，L：22.50%，N：68.4%，PLT：386×10^9／L；CRP:2.63mg/l ；肠道病毒EV71-IgM抗体： 阳性；查肺炎支原体IgM抗体：（-）。5）当地有手足口病流行史。提示手足口病患者接触史可能。
3.治疗，主要抗病毒治疗（加强抗病毒治疗），抗感染治疗，及时对症支持治疗。予以中药汤剂辅助治疗。
二、患儿血象及CRP指标好转提示抗感染治疗效果可，可急性该方案抗感染治疗。体温仍不稳定以及肠道病毒EV71-IgM抗体：由弱阳转为 阳性提示a.抗病毒治疗效果欠佳，应继续加强抗病毒治疗，合用中药汤剂治疗效果更佳。b.提示手足口病脑病可能？手足口病脑病可出现神经性热现象改变。
三、下一步如何处理？是继续原方案治疗还是重新调整用药？
1.继续隔离治疗，防止手足口病的传染性。
2.继续当前抗感染治疗。在原有的基础上调整抗病毒治疗方案，加强抗病毒治疗。可以合用中药汤剂治疗。适当可以免疫治疗。
3.进一步检查看是否有手足口病脑病，如脑CT,抽血查药敏试验。如确定有手足口病脑病及时进行进一步治疗。
个人愚见若有不足请同仁们见谅。

a****生

多谢以上爱友的讨论！
现把本例的诊断与治疗结果反馈如下：
1.临床诊断：肠道病毒感染（手足口病）
2.鉴于患儿血象不高，肠道病毒71型IGM抗体阳性。无调药指征，临床考虑与病程有关。继续应用原方案治疗，2天后体温恢复正常，未再发热，观察2天，病情稳定，痊愈出院。