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[病例讨论] (原创)该怎样看待本例的感染?(急诊与感染系列——(9))

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发表于 2017-4-11 09:00 | 显示全部楼层 |阅读模式

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为了配合《急诊与感染》话题活动,今日选择1例近期遇到的病例,想与大家一起讨论一下该如何解读本例的感染?

1.临床资料
一般情况:患者,男,5岁,学龄前儿童。
主诉:发热、流涎1天。
现病史:于入院1天前出现发热,最高体温39.5°C,无咳嗽、流涕、鼻塞等症状,伴畏寒、口角流涎,不愿进食。病后在当地卫生室发现口腔溃疡,给予“药物”(不详)治疗无效,来诊。发病以来,食欲差,大小便无异常。
既往体健,否认类似史,无麻疹百日咳肝炎等传染病及其接触史,无药物过敏史,预防接种时随当地。
个人史:生于原籍,当地有“手足口病”流行。第1胎第1产,足月顺产,产时无窒息,生长发育与同龄儿童相近。
家族史:父母健康,非近亲结婚,家族成员中无“手足口病”患者。否认其它传染病及家族性遗传病病史。
入院体检T38.5℃   P130次/分   R 30次/分   Wt18.5Kg   发育正常、营养好,急性病容,神志清,精神不振,自主**,查体尚合作,全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀,有光泽,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无分泌物。鼻腔通气畅,鼻翼无扇动。口唇无紫绀,未见牙龈充血、溃疡,咽部充血,软腭及舌尖部均可见类圆形小溃疡,触之易出血,未见疱疹,周围充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗感,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形,心、肺、腹(-)。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,各关节无红肿。神经系统查体未见异常。
辅助检查:血常规+CRP+肠道病毒EVIgM:WBC:12.60×10^9/L,L:11.50%,N:80.0%,PLT:306×10^9/L,Hb:118g/L;CRP:10.55mg/l ;肠道病毒EV71-IgM抗体: 弱阳性;尿、粪常规:(-)。
初步诊断:急性口腔炎;手足口病待排。
住院经过:入院后给予口腔护理,应用哌拉西林他唑巴坦、喜炎平抗感染及对症处理,患儿体温时高时低,治疗6天后,患儿体温不稳定,发热时精神稍差,体温恢复后精神好转,流涎好转,口腔溃疡好转,未再出现皮疹,手掌及足底亦未发现疱疹,鉴于发热仍不稳定,遂复查血常规+CRP+肠道病毒EVIgM,结果如下:WBC:8.50×10^9/L,L:22.50%,N:68.4%,PLT:386×10^9/L,Hb:119g/L;CRP:2.63mg/l ;肠道病毒EV71-IgM抗体: 阳性;查肺炎支原体IgM抗体:(-)。
2.讨论问题
(1)本例如何诊断?
(2)如何解释患儿血象及CRP指标好转,体温仍不稳定?
(3)下一步如何处理?是继续原方案治疗还是重新调整用药?

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yjb5200120 + 1 感谢你提供病例讨论!

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发表于 2017-4-11 11:48 | 显示全部楼层
小柴胡汤加石膏  连翘   桔梗      3剂差不多可愈

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发表于 2017-4-11 11:55 | 显示全部楼层
在农村诊所常见这类病毒感染手足口病    疱疹性咽峡炎    口腔黏膜溃疡伴发热的这些病例      基本1---3天热退溃疡或疱疹消退3---7天痊愈

治疗一般:大黄   黄连   冰片   双涌泉贴        高烧临时用退烧药          中药口服        拒绝中药口服的穿心莲注射液柴胡注射液直肠给药一天两次

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发表于 2017-4-11 11:58 | 显示全部楼层
当然心脑损伤的手足口病小诊所治不了,不过接诊的这几年还没发新发展到心脑损伤的。常规比较比当地传染病院的治疗周期要短得多见效快得多。
农村乡医土八路的方案仅供参考
发表于 2017-4-11 12:05 | 显示全部楼层
1.诊断:手足口病
诊断依据:1.学龄前儿童,急性起病;2.发热1天,最高体温39.5°C,未见皮疹;3.伴畏寒、口角流涎、胃纳差;4.查体:咽部充血,软腭及舌尖部均可见类圆形小溃疡,触之易出血,未见疱疹,周围充血;5.辅助检查:入院时:血常规+CRP+肠道病毒EVIgM:WBC:12.60×10^9/L,L:11.50%,N:80.0%,PLT:306×10^9/L;CRP:10.55mg/l ;肠道病毒EV71-IgM抗体: 弱阳性;入院后复查:复查血常规+CRP+肠道病毒EVIgM,结果如下:WBC:8.50×10^9/L,L:22.50%,N:68.4%,PLT:386×10^9/L;CRP:2.63mg/l ;肠道病毒EV71-IgM抗体: 阳性;查肺炎支原体IgM抗体:(-)。
2.经抗感染治疗后患儿血象及CRP指标好转,体温仍不稳定考虑患儿手足口病病情仍在进展中,与皮疹还未发出有关?
3.下一步处理:消毒、隔离,避免交叉感染,上报传染病报告卡;注意休息,清淡易消化饮食;注意维持水电解质酸碱平衡;予退热等对症处理。必要时复查:肠道病毒EV71-IgM抗体或肠道病毒EV71的特异性核酸或病毒分离。

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发表于 2017-4-11 13:44 | 显示全部楼层
诊断考虑:急性口腔炎 手足口病?;急性咽喉炎。   手足口病为病毒感染,急性咽喉炎为细菌感染。患者血象高应该是一个混合感染情况。消炎药治疗后细菌感染得到控制,白细胞降低,但是病毒感染需要时间恢复,crp对细菌感染更敏感,所有仍然有可能反复发热。crp恢复正常,可视患儿咽喉部充血情况,决定抗生素停用,继续抗病毒及对症补液治疗,注意隔离。

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发表于 2017-4-11 21:17 | 显示全部楼层
正常小儿在4--6岁时中性粒细胞和淋巴细胞存在交叉,也就是说比值差不多相等,本例患者为混合感染,细菌感染尚未完全控制,维持原方案,待体温正常3天后停药

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  • anne医生+1感谢提供帮助 ,送花香香~~

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发表于 2017-4-15 11:09 | 显示全部楼层
一、1.诊断:手足口病
2.诊断依据1)学龄前儿童,急性起病;2)发热1天,最高体温39.5°C,有口腔溃疡,伴畏寒、口角流涎、胃纳差;3)查体:咽部充血,软腭及舌尖部均可见类圆形小溃疡,触之易出血,未见疱疹,周围充血;4)辅助检查:入院时:血常规+CRP+肠道病毒EVIgM:WBC:12.60×10^9/L,L:11.50%,N:80.0%,PLT:306×10^9/L;CRP:10.55mg/l ;肠道病毒EV71-IgM抗体: 弱阳性;入院后复查:复查血常规+CRP+肠道病毒EVIgM,结果如下:WBC:8.50×10^9/L,L:22.50%,N:68.4%,PLT:386×10^9/L;CRP:2.63mg/l ;肠道病毒EV71-IgM抗体: 阳性;查肺炎支原体IgM抗体:(-)。5)当地有手足口病流行史。提示手足口病患者接触史可能。
3.治疗,主要抗病毒治疗(加强抗病毒治疗),抗感染治疗,及时对症支持治疗。予以中药汤剂辅助治疗。
二、患儿血象及CRP指标好转提示抗感染治疗效果可,可急性该方案抗感染治疗。体温仍不稳定以及肠道病毒EV71-IgM抗体:由弱阳转为 阳性提示a.抗病毒治疗效果欠佳,应继续加强抗病毒治疗,合用中药汤剂治疗效果更佳。b.提示手足口病脑病可能?手足口病脑病可出现神经性热现象改变。
三、下一步如何处理?是继续原方案治疗还是重新调整用药?
1.继续隔离治疗,防止手足口病的传染性。
2.继续当前抗感染治疗。在原有的基础上调整抗病毒治疗方案,加强抗病毒治疗。可以合用中药汤剂治疗。适当可以免疫治疗。
3.进一步检查看是否有手足口病脑病,如脑CT,抽血查药敏试验。如确定有手足口病脑病及时进行进一步治疗。
个人愚见若有不足请同仁们见谅。

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发表于 2017-4-20 19:34 | 显示全部楼层
多谢以上爱友的讨论!
现把本例的诊断与治疗结果反馈如下:
1.临床诊断:肠道病毒感染手足口病
2.鉴于患儿血象不高,肠道病毒71型IGM抗体阳性。无调药指征,临床考虑与病程有关。继续应用原方案治疗,2天后体温恢复正常,未再发热,观察2天,病情稳定,痊愈出院。

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