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人体内的酸碱平衡主要依赖肺脏和肾脏的调节作用,前者主要通过维持 CO2 与 HCO3 的平衡,而肾脏的调节作用则依赖肾小管的排酸保碱作用;
当细胞外液中 H+ 浓度升高或 HCO3 丢失过度时,内环境 PH 水平下降,导致酸中毒。
众所周知,酸中毒分为代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒,前者主要与 HCO3 丢失过多有关,而后者多见于 PaCO2 升高的疾病。
酸中毒的诊断需要依据血气分析结果,常用参考指标有 pH 值、PaCO2 、BE 等;
因肺脏和肾脏之间存在代偿机制,故酸中毒的诊断相当复杂,具体流程见下图,故本文仅讨论酸中毒的处理。
纠正酸中毒原则为:去除病因,补充碳酸氢钠及支持治疗。
去除病因
纠正电解质平衡
代谢性酸中毒是因体内各酸性物质增高,如乳酸、丙酮酸等,使血浆 H
CO3 水平原发性降低,故治疗方案主要为去除病因,减少酸性物质的生成,必要时给予碱性药物。
乳酸中毒
乳酸是糖酵解最终的产物,凡导致缺氧的疾病均可引起乳酸水平的升高,从而引起代谢性酸中毒;
处理:尽快恢复供氧,纠正组织缺氧,控制感染,补充能量,减少乳酸的形成;目前尚无循证医学证据证明碳酸氢钠对纠正乳酸中毒有益。
酮症酸中毒
酮症酸中毒是由于体内乙酰乙酸、β 羟丁酸等酸性物质增高,导致的水电失衡及酸中毒;
其治疗目的在于纠正水和电解质失衡,纠正酸中毒,补充胰岛素促进葡萄糖利用,并寻找和去除诱发酮症酸中毒的应激因素。
. 补液
最初第一个小时给予 15-20 ml/kg/h 0.9% 氯化钠静点,之后根据脱水程度及血钠水平调整:
重度脱水——0.9% 氯化钠 1000 ml/h;
中度脱水无低钠血症——0.45% 氯化钠 250-500 ml/h;
中度脱水合并低钠——0.9% 氯化钠 250-500 ml/h。
2. 补钾
酸中毒纠正过快是血钾转移到细胞内,导致低血钾,故纠正酸中毒的同时补充钾离子。
除非血钾水平高于 5.2 mmol/l,否则纠正酸中毒的同时补充钾离子;当血钾低于 3.3 mmol/l 时胰岛素治疗前需要补钾;
3. 补镁
若血镁水平低于 0.5 mmol/l,需要补充镁离子,其剂量为第一个 24 h 补充 8-12 g,之后按 4-6 g/d 的剂量补充 3-4 日;
4. 补充胰岛素
先按 0.1 U/kg 静脉注射,继 0.1 U/kg/h 的剂量维持;若第一个小时血糖下降幅度小于 10%,可按 0.14 U/kg 再次静推,之后继续按 0.1 U/kg/h 的剂量维持;
当血糖水平降至 11.1 mmol/l 时,将胰岛素剂量改为 0.02-0.05 U/kg/h 静点或 0.2 U/kg 每 2 小时皮下注射;同时,液体改为糖盐水(5% 葡萄糖+0.45% 氯化钠)150-250 ml/h;
肾脏疾病及尿毒症
此类患者一旦出现酸中毒,因肾脏无法代偿,需要立即进行透析治疗;
甲醇、乙醇中毒
若发病 1 小时内,立即胃肠道灌洗,减少吸收;pH 小于 7.2,需要给予碳酸氢钠;必要时补充镁离子、维生素 B1、B6;
出现症状性低钙血症或难以控制的抽搐时补充钙离子;严重时给予特异性解毒剂;
水杨酸中毒
若无症状或剂量小于 125 mg,暂不需要特殊处理,随访;
中毒 1 小时内的患者可用活性炭洗胃,剂量为成人 50 mg,儿童按 1 mg/kg;若血水杨酸浓度大于 100 mg/dl,可考虑碱化尿液后透析;
有毒物质导致的酸中毒
***、一氧化碳、丙二醇等中毒是同样导致代谢性酸中毒,其处理方案为尽早脱离中毒物,必要时胃肠道灌洗,休克等严重情况下需要血透。
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