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[病例讨论] 《喜迎双节临床病例讨论》5:难治的肺炎

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发表于 2017-2-6 15:26 | 显示全部楼层 |阅读模式

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【一般情况】男,78岁,城镇居民
【主诉】反复咳嗽、咳痰,气急10天【现病史】患者于10天前受凉后出现咳嗽,咳少量黄、白色样粘痰,伴气急。最初3天曾发生两次痰中带少量新鲜血,以后再未发生。自服消炎药物及感冒药物(具体不详)未见明显好转,于昨日去附近某二级医院输液1天,检查发现D-二聚体升高,肾功异常(D-二聚体:18mg/L,血钾:5.73 mmol/L,肌酐376umol/L,尿素氮26.7mmol/L),诊断不明,建议转上级医院诊治。患者家属因经济条件差拒绝在大医院治疗,转回要求在我院住院治疗。病来无法热,无胸痛,无胸闷,无大量咳痰,无脓臭痰。无下肢疼痛,浮肿,否认下肢发凉、乏力沉重感。病程中无恶心呕吐,无呕血及黑便,无腹痛,无腹泻。饮食欠佳,睡眠可,排尿略感,大便干燥。
【既往史】发现血糖增高12年,高15mmol/L,平时口服二甲双呱片,未监测血糖。
【查体】发育正常,营养中等。平车推入病房,查体合作。神志清楚,精神萎靡,问答合理。血压170/90mmHg。皮肤及黏膜无黄染、不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀,咽部无充血。双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。眼球活动自如。无眼震。双额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。双肺叩诊音清,呼吸音粗,左肺可闻及湿啰音,右肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,剑突下轻压痛,无反跳痛。无胃肠型及蠕动波,无肌紧张。四肢关节活动自如,左膝关节烫伤皮肤结痂3×3cm2。双下肢无水肿,四肢肌力5级。双Babinski征阴性。颈软,无抵抗。克匿格氏征阴性。
辅助检查:
心电图:窦性心律,电轴不偏,Ⅱ、Ⅲ、AVF导联T波倒置。
外院胸CT:慢性支气管炎、左侧中段肺炎改变,肺气肿改变。
血常规:白细胞 5.8×109/L 中性粒细胞4.78×109/L 淋巴细胞 0.41×109/L 中性细胞比率:82.21% 单核细胞:10.5。红细胞 4.1×1012/L 血红蛋白 117g/L 血小板109×109/L  
D-二聚体:5mg/L(0-1)
肾功能:肌酐95umol/L,尿素10.5 mmol/L
血钾:5.3mmol/L 钠:148mmol/L  氯:121mmol/L
空腹血糖:11.6mmol/L,糖化血红蛋白7.9%
心肌酶正常、肌钙蛋白阴性。
血脂:总胆固醇 3.59mmol/L,甘油三酯 1.72mmol/L 高密度脂蛋白1.23mmol/L  低密度脂蛋白1.91。
肝功能:谷丙转氨酶20U/L
尿常规:GLU2+,PRO3+ 白细胞WBC242/UL,RBC250/ul。

D二聚体监测结果:
入院前一天:18mg/L
入院当日:5mg/L
入院次日:3.9mg/L
入院第三日:3.18mg/L
入院第六天:2.23mg/L

【初步诊断】
1.肺内感染
2.2型糖尿病
3.高血压病2级 高危
4.冠心病 心肌缺血
5.尿路感染

【预后】
抗菌素治疗3天,患者精神萎靡状况无改善,再次去上级医院就诊,急诊检查后家属放弃治疗,返回家中。

【讨论】
1.肺部CT结果未见肺梗塞,能排除吗?
2.没确诊肺梗塞,能用低分子肝素治疗吗?
3.该患者还有可能存在哪些复杂的病理过程?在我院治疗期间还应该做哪些适合乡镇医院的检查?


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发表于 2017-2-6 15:31 | 显示全部楼层
《喜迎双节临床病例讨论》——(5)难治的肺炎

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此消息发自iPhone版诊疗助手
1486366318.jpg
发表于 2017-2-7 10:35 | 显示全部楼层
薄层CT扫描未发现肺梗塞基本上没有肺段以上的梗塞。没有确诊肺梗塞原则上不用抗凝剂。此病人控制血糖达目标值,可进行痰细菌培养及药敏试验指导下应用抗生素,同时用袪痰、扩张支气管药。并应用扩血管及活血化瘀药兼治冠 心病、及对症治疗。
发表于 2017-2-7 14:30 | 显示全部楼层
根据楼主提供的信息,试着回答提出的问题:
1.肺部CT结果未见肺梗塞,能排除吗?
肺部CT结果未见肺梗塞,不能排除。肺动脉造影才是诊断肺栓塞的金指标。本例D二聚体阳性,对于肺栓塞预测价值很低,不能据此诊断为肺栓塞。相反,D二聚体阴性,对于排除肺栓塞价值很高。
2.没确诊肺梗塞,能用低分子肝素治疗吗?
患者存在糖尿病高血压等基层病,目前,血压不高,虽近期有左膝关节烫伤史,不是应用低分子肝素的禁忌症。没有确诊肺栓塞,鉴于病情,仍可应用。
3.该患者还有可能存在哪些复杂的病理过程?在我院治疗期间还应该做哪些适合乡镇医院的检查?
住院患者,可能存在因患菌血症(肺内感染)等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。
还应该做以下检查,如胸片、下肢深静脉彩超、超声心动图等,有条件者还可做血气分析、肺动脉造影等。
个人浅见。

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发表于 2017-2-7 19:21 | 显示全部楼层
该患者还有可能存在哪些复杂的病理过程?在我院治疗期间还应该做哪些适合乡镇医院的检查?
发表于 2017-2-7 20:55 | 显示全部楼层
病例应该按慢性支气管炎发作治疗,
发表于 2017-2-13 23:22 | 显示全部楼层
也来凑个热闹,试着分析一下

肺部CT结果未见肺梗塞,能排除吗?
这个问题anne老师已经进行的解答就不再赘述了

没确诊肺梗塞,能用低分子肝素治疗吗?
本患者没有确诊肺栓塞,只是单纯的D二聚体升高,D二聚体主要反应纤维蛋白溶解功能,增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进,如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。D-二聚体增高提示了与体内各种原因引起的血栓性疾病相关。同时也说明了纤溶活性的增强;临床上常见于弥慢性血管内凝血(DIC)、动脉或者静脉系统血栓、恶性肿瘤败血症肝病、妊高征孕妇、先兆子痫、烧伤、外科手术等;并不是血栓形成的有利证据,本患者本身存在肺部感染、肾功能异常(不排除糖尿病或者高血压所致肾损害)也可以造成D二聚体升高,因此D二聚体不是进行抗凝治疗的证据。另外一方面,根据肺栓塞的Wills量表评分标准或者Geneva量表评分标准患者为低度肺栓塞风险,无抗凝治疗指征。不建议抗凝治疗。若担心下置身静脉血栓形成可采取物理方法进行预防。

该患者还有可能存在哪些复杂的病理过程?在我院治疗期间还应该做哪些适合乡镇医院的检查?
1.患者胸CT提示慢性支气管炎、左侧中段肺炎改变,肺气肿改变。肺叶分段无左侧中段,个人认为可能是左肺上叶舌段感染,由于左肺上叶舌段解剖关系,一般发生感染后炎症吸收较为缓慢。
2. 患者查体时发现左膝关节烫伤皮肤结痂,由于患者78岁高龄,加之存在糖尿病,免疫功能受损,需要警惕左下肢膝关节处软组织感染可能,可请外科进行处理同时进行局部的细菌涂片和培养检查。曾有皮肤软组织感染导致肺部感染的报道。
3.治疗过程中需要动态复查胸片、血常规、血沉、CRP、血气,患者尿蛋白阳性、尿细菌涂片和培养,治疗过程中需要监测血浆白蛋白水平,必要时需要给予加强营养、纠正低蛋白血症,行下肢深静脉彩超、心脏彩超、颈动脉椎动脉和肾动脉彩超等。

个人浅见

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xzp_dragon + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

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发表于 2017-2-17 11:14 | 显示全部楼层
同意以上各位老师的意见。
归纳如下:
1.肺部CT平扫是肺梗塞的筛查手段,确诊需要造影。
2.D二聚体升高的原因很多,不能以D二聚体升高作为抗凝治疗的指标。
3.该患者高钾、高氯的情况,以及肾功损害提示可能存在代谢紊乱和酸碱平衡紊乱,因缺乏更多的资料而难进一步分析!缺乏下肢静脉血管检查的资料是病例的重要缺陷!
随诊结果:
下肢深静脉血栓形成,需手术治疗。
家属放弃治疗,返回家中休养!

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  • anne医生+5感谢提供帮助 ,送花香香~~
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发表于 2017-2-18 06:38 | 显示全部楼层
xzp_dragon 发表于 2017-2-17 11:14
同意以上各位老师的意见。
归纳如下:
1.肺部CT平扫是肺梗塞的筛查手段,确诊需要造影。

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