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[病例讨论] 社区医院病例回顾13:陈旧性脑梗塞与继发癫痫持续状态

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发表于 2016-11-24 14:49 | 显示全部楼层 |阅读模式

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【一般情况】男性,69岁,城镇居民

【主诉】反复四肢抽搐伴意识障碍3年,持续抽搐伴意识障碍4小时

【现病史】于3年前首次发病,突然发生四肢抽搐,意识丧失,咬破舌头,小便失禁。此后多次发作类似情况。以往患脑梗塞,治疗后无明显后遗症,在外院诊断继发性癫痫。于6个月前发生持续四肢抽搐,伴意识不清,诊断癫痫持续状态,在我院急诊短暂停留后,注射安定治疗不缓解,遂前往上级医院诊治好转,遗留言语不清,左侧轻偏瘫,但可以***行走,偶有吞咽障碍,可保证进食。此次发作于4小时前开始,多次四肢抽搐,发作中和间歇期均有意识障碍,偶然也有发作间期意识恢复的情况,但不能正确回答问题。近日无法热,偶有咳嗽、咳痰。无腹泻,无进食明显减少,无头痛、头晕。睡眠饮食尚可,尿便正常。

【既往史】高血压、冠心病史20余年,有左肺脓肿导致肺纤维化,纵膈左移。

【查体】浅昏迷,血压:140/80mmHg,面色无苍白,口唇无紫绀,颈静脉无怒张。双侧眼位居中,无自发眼震。双侧瞳孔等大同圆,直径4mm,光反射迟钝,强**下面部可活动。两肺呼吸音粗,可闻及散在痰鸣音。心律齐,心律82次/分,未闻及杂音。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,未触及肌紧张,肠鸣音正常。四肢关节活动不受限,四肢无水肿,足背动脉搏动正常。强**下四肢均可活动,左侧活动较差。腱反射双侧均较弱。左侧巴彬斯基征阳性。颈部略抵抗,克匿格氏征阴性。

【检查结果】
见2楼图示

【初步诊断】
继发性癫痫,癫痫持续状态
急性缺血性脑血管病?
急性上消化道出血,急性胃粘膜病变?
陈旧性脑梗塞
吸入性肺炎
左肺陈旧性损害(肺脓肿)。

治疗
抗癫痫:
抗感染:静脉点滴 头孢哌酮舒巴坦。
化痰平喘:氨溴素、喘定、异丙托溴铵(静点、雾化)
止血抑酸:泮托拉唑、血凝酶、云南白药
其他:辛伐他汀、胞二磷胆碱等

【过程】
入院后抽搐2次,仍伴呕吐咖啡色物,静脉注射安定,静脉点滴安定,并肌肉注射鲁米纳治疗后抽搐中止,意识恢复,但言语不清较发病前加重,左侧偏瘫变化不大。此后吞咽困难,进食呛咳,痰多,不易排出,卧床,尿便控制不好,抗菌治疗效果不理想,治疗3天后意识水平下降下降,后转上级医院治疗。


【讨论】
1.患者病情好转后再次加重的可能原因?
2.您建议的癫痫持续状态的治疗方案?维持抗癫痫治疗方案?

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发表于 2016-11-24 15:02 | 显示全部楼层
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发表于 2016-11-24 20:03 | 显示全部楼层

回帖奖励 +10

本帖最后由 anne医生 于 2016-11-24 20:05 编辑

脑梗死是老年人癫痫发作的常见病因。脑梗死后癫痫的发作与病灶大小、严重程度无肯定关系,但与病变的部位密切相关。皮质病变比皮层下病变更易引起癫痫发作,继发性癫痫一般系大脑皮层病变所致。
脑梗死后癫痫发作分为早期癫痫与迟发性癫痫两种。本例显然属于后一种情况,迟发性发作系因脑细胞变性、坏死,形成脑软化灶及胶质增生,胶质疤痕形成慢性病灶,是卒中囊的机械性**。增生的胶质细胞主要是星形细胞,其功能不同于正常的星形细胞而称为反应性星形细胞。反应性星形细胞不能清除K.+致使神经细胞容易发生去极化,产生痫性放电。迟发性发作除脱水、对症治疗外还需长期口服抗癫痫药物控制发作。一般服用卡马西平、苯妥英钠或安定等单一药物治疗,反复发作者需联合用药。
本例在慢性发作的基础上,发生了癫痫持续状态。入院后经积极治疗,患者病情好转后再次加重,其可能的原因:1.不排除由于应用鲁米那治疗癫痫的同时,发生肺性脑病的可能。2.再发性脑梗死伴后组颅神经损害或累及皮质。3.电解质紊乱。4.本例应用喘定有诱发痫性发作之虞。
癫痫持续状态防止主要是治疗和纠正原发病,识别和纠正可能的促发因素,应按时服药,不突然停药和减药,生活规律,值得注意的是,肺部感染时,注意使用氨茶碱类药物,可诱发痫性发作。
个人浅见。
发表于 2016-11-25 09:40 | 显示全部楼层

回帖奖励 +10

到这个地步了,四逆白通汤加减试试,尽人事一听天命。
发表于 2016-11-25 09:46 | 显示全部楼层

回帖奖励 +10

学习了,anne医生分析的很到位。
发表于 2016-11-25 22:54 | 显示全部楼层

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可以应用卡马西平控制一下癫痫的情况,脑梗死的情况没有办法治愈了。大面积脑损伤,导致的病情加重。脑部神经细胞缺水、脱水时间过长导致的。
发表于 2016-11-26 23:20 | 显示全部楼层

回帖奖励 +10

可以采用些针灸和中药办法,应该效果不错。
发表于 2016-11-27 09:21 | 显示全部楼层
大面积脑软化、脑功能严重受损及所支配的周围神经功能障碍,再遇肺部感染,痰不易咳出,通气功能不良,缺氧等原因均可加重病情,使意识水平逐渐下降.
发表于 2017-2-11 13:58 | 显示全部楼层
好好好,,,,,,,,,,,
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此消息发自iPhone版诊疗助手
发表于 2019-3-21 03:34 | 显示全部楼层
回复 9# nameku

也可以用头针配合治疗。
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此消息发自Android版诊疗助手
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