逆天了！1厘米切口做桡骨远端钢板内固定！

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原文标题： Possibility of Fixation of a Distal Radius Fracture With a Volar Locking Plate Through a 10 mm Approach.

原文作者：Naito K , Zemirline A , Sugiyama Y , Obata H , Liverneaux P , Kaneko K .

原文出处：Techniques in hand & upper extremity surgery 2016 Jun; 20(2):71-6.

桡骨远端骨折是临床最常见的骨折，没有之一，已经成为一个严重的社会医疗问题。随着锁定钢板的出现，切开复位掌侧锁定钢板内固定成为桡骨远端骨折的常用治疗方法。最近一些年，关节镜、微创关节置换手术的深入发展使得人们开始思考对于桡骨远端骨折是否也可以采用微创的方法进切开复位内固定呢？

在近期的Techniques in hand & upper extremity surgery杂志上，来自法国的Kiyohito医生介绍了他们使用微创掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折的经验，他们的手术切口缩小到极致，只有1cm，可谓逆天。

手术方法

臂丛阻滞麻醉后，在桡侧腕屈肌的桡侧做长1cm的纵行切口，位于桡骨茎突近端15mm（图1），然后在皮下使用剪刀分别向远近端游离2cm和5cm。纵行切开桡侧腕屈肌筋膜，将其向尺侧牵开，然后切开深部肌腱腱膜，切开长度与皮下游离长度相等。除了桡动脉之外，所有的肌肉、血管、神经均向尺侧牵开。横行切口旋前方肌的远端，从远向近掀起旋前方肌暴露桡骨远端。

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图1 1cm的手术切口

将锁定套筒安放在掌侧锁定钢板之上以利于微创置入钢板（图2A和B）。先将钢板近端滑到旋前方肌下方，然后从桡侧向尺侧置入钢板远端。注意避免屈肌腱以及正中神经被卡压在钢板与骨骼之间。

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图2 软组织剥离及置入钢板。A皮肤切口和掌侧锁定钢板 B 为了便于操作，在锁定钢板上安放锁定套筒

钢板的位置位于桡骨分水岭线近端，使用1.8mm克氏针固定钢板与远端骨折块。克氏针的尖端位于背侧皮质的远端，注意透视避免进入关节腔，钢板远端与桡骨远端要紧密相贴（图3A）。透视确定位置良好后，换用锁定螺钉固定钢板。使用3枚皮质拉力螺钉固定钢板近端（图3B和C）。4/0尼龙线缝合关闭手术切口（图4）。术后不进行额外的制动，鼓励即刻进行手指及腕关节的活动。如果存在舟骨骨折或者是舟月韧带损伤等其他损伤则进行克氏针、加石膏的固定。

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图3 对骨折进行复位固定。A 钢板位于分水岭线近端，先通过锁定套筒置入1.8mm直径克氏针固定桡骨远端 B和C固定后的正侧位X线片

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图4 缝合后的大体照片

临床结果

在2013年8月至2014年7月之间，作者共采用该方法治疗了18例桡骨远端骨折患者，平均年龄为66岁（年龄范围28-88岁），男性8例，女性10例。均为低能量损伤，根据AO分型，A2型骨折8例，C1型骨折10例。

全部患者均获得3个月的随访。屈腕和伸腕的平均活动度为67.5°±6.9°和65.6°±8.7°，旋前和旋后的平均活动度均为88.3°±3.8°。和对侧肢体相比，手的平均达到对侧的67%，范围为35%-100%。视觉疼痛评分、Q-DASh评分、改良Mayo评分平均为0.7±0.8/8.5±8.0、93.3±4.9。所有患者均获得影像学骨性愈合。主观视觉美观度评分平均为4.8±0.4，患者满意度评分平均为4.7±0.5。

有1例患者出现了慢性区域性疼痛综合征，但并没有神经症状，在影像学上也无异常。所有患者均未出现肌腱、神经、血管等软组织的并发症。

核心提示：

作者总结认为1cm的微创切口方法具有以下几个优势：

1. 更加美观，功能影响小，患者心理满意度高。

2. 小切口可以降低感染、疤痕粘连、腕关节僵硬等并发症的风险。

3. 切口虽小，但对周围软组织无损伤，未破坏关节囊及周围韧带。

该方法主要适用于相对稳定的桡骨远端骨折，其手术适应症为AO分型A2、A3型的关节外骨折以及C1、C2型关节内骨折，但是对于合并关节内骨块塌陷的C1和C2骨折该方法不适合使用。对于B型骨折也不适合使用该方法。作者同时指出如果采用该方法无法获得良好的复位和固定，则需要改用传统切开方法，不要拘泥于微创小切口。