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原文：Minimally-invasive fixation of distal extra-articularfemur fractures with locking plates: limitations and failures 作者：Ehlinger M, Adam P, Arlettaz Y, et al. 出处：Orthopaedics &traumatology, surgery & research : OTSR, 2011, 97(6): 668-74.
摘要：
微创固定和早期活动是骨折治疗常规术式之一，但其技术上的错误和误区比较常见。这种手术有一系列原则，包括内固定的力学方面和植入过程。如果不严格遵守这些原则，将发生对线不良或早期固定失败等并发症。本文作者分析了四个临床失败病例，自于一组60多例的病例系列，均发生在股骨远端关节外骨折锁定钢板微创治疗之后。通过这四个失败病例，解释了一些锁定钢板和微创技术需要遵循的原则：关节外骨折长钢板微创入路，锁定螺钉和空置钉孔应交替排列，双皮质螺钉固定；锁定钉应靠近复杂骨折线，而远离简单骨折；骨折疏松，干扰器械使用的肥胖，关节内骨折，骨折线位置分布和医生经验都会对微创技术造成一定的局限性。
病例1：
这是一例股骨课上骨折，患者82岁女性。术后拍片显示大于10°的外翻畸形。骨干部分的钢板与股骨外侧皮质平行。但骺端锁定螺钉与关节线不平行。在这个病例中，由于复位不充分，钢板在骨骺端的位置不良，导致的直接结果就是螺钉在骨骺端的位置不良。医生没有应用骺端螺钉应与关节线平行的原则，进而没有发现到这种错误的复位不足。
病例2：
这也是一例股骨远端髁上骨折，患者为79岁老年女性，有粗隆间骨折髓内钉治疗史。术后拍片显示骺端螺钉与关节线平行，但钢板骨干部分与股骨外侧皮质不平行。结果导致大于10°的外翻畸形。像病例1一样，这两个平行原则一定要结合应用，一方面骺端螺钉要平行于关节线。另一方面，钢板要平行于骨干外侧皮质。
病例3：
例75岁女性，膝关节假体周围复杂骨折，按照SOFCOT分型为B1型，如图3。远端骨骺固定包括6枚锁定螺钉，而近端骨干利用4枚紧密排列的锁定螺钉固定。骨干和骨骺端之间的骨折区域有两枚锁定螺钉固定，螺钉没有稳定把持住骨皮质。前后位片显示冠状面上骨折对线良好。侧位片显示钢板并没有与骨干对齐，因为最近端的两颗螺钉与后侧皮质相切。因此这两颗螺钉的把持力受到了闲置。6周后早期失败发生，两枚螺钉疲劳断裂和一枚螺钉牵出。翻修手术拆除了钢板并植入逆行髓内钉，结局良好。
在这例病例中，骨骺端固定过密，产生了一个过于坚强的区域。4枚螺钉就足够了。同样的，近端固定的四颗螺钉之间没留有空隙，固定区域产生过度坚强。而近端两枚相切的螺钉没有起到力学效果。而骨折区中间的两颗螺钉也并不稳定。
病例4：
85岁女性，假体周围C型复杂骨折。第三骨块的存在使微创操作困难。远端固定包括5枚锁定螺钉，近端骨块由5枚紧密排列的螺钉固定。两端固定之间留下8个钉孔空置。术后影像显示钢板与外侧皮质平行，但骺端螺钉与关节线不平行，呈不恰当的内翻位置。8周后固定失败，钢板断裂发生在近端固定下方的第一个空钉孔处。翻修手术是用来标准的外侧入路，自体骨植骨并防止股骨髁锁定加压钢板，两个月内不负重，最终5个月后愈合。
类似于第3个病例，钢板两端固定过于坚强，导致中间部分应力增加。疲劳断裂的原因是该部位弯曲力矩过高。中间两颗螺钉之间的空隙其实还可以使固定部分更加靠近复杂骨折区域（近端螺钉应靠近复杂骨折的骨折端）。
讨论：
从上述病例可以看出，理解并掌握这种具有独特生物力学的新型内置物是十分必要的。病例中所用的钢板都带有股骨远端的解剖塑性的。为了充分利用这种解剖设计的优势，钢板的干骺端部分要放在正确的位置，同时骺端螺钉要平行于关节线。植入锁定螺钉之前，钢板应平行于外侧皮质（病例1,2,4）。
病例3和病例4揭示了锁定钢板应该遵循的3个原则：第一个螺钉的位置与骨折类型相关，在复杂骨折（长斜型，长螺旋型和粉碎型骨折）中应靠近骨折区域。而在简单骨折中，第一颗螺钉应远离骨折端，从而避免骨折部位应力集中，并让应力更多的通过钢板传递。另一原则是应该交替空置螺钉孔来分散螺钉的排布。第三个原则是螺钉的数量，下肢骨折每侧3到4个分散排布的螺钉就足够了。
其他限制微创锁定钢板技术的因素还包括：骨质较差以至于不能使用一些较方便的复位手段。腿围过大（肥胖）会闲置LISS器械的使用。骨折本身也可能是限制因素，例如关节内骨折禁忌使用微创手术；横行骨折难以实施微创入路；骨折长度的限制：钢板长度必须保证每侧预留5个钉孔可以植入螺钉。假体的存在本身并不是微创技术的限制，但假体的存在和剩余可用的骨质范围一定要加以考虑，其他原则与普通无假体存在的情况相同。此外，与骨皮质相切或者处于骨折区域之间的螺钉是无效的。大家应该注意当螺钉锁入钢板后，任何能感觉可能潜在的问题都有导致螺钉把持力丢失的可能性。
结论：
锁定钢板微创技术需要技术和经验，并且需要很好的理解这些力学原则和适应症，并在术前计划时加以回顾。
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发表于 2016-3-21 20:48
