双卵巢巧囊术后合并不孕症1例

1****7

【一般资料】
女 26岁
【初诊日期】
2014年3月24日。
【主诉】
双卵巢巧囊术后1年，婚后6个月未避孕未孕。
【现病史】
患者自诉1年前体检发现双卵巢巧克力囊肿，大小约10cm，于当地医院行腹腔镜下双卵巢巧囊剥除术。现因婚后6个月未避孕未孕就诊于我院。患者平素月经规律约2-4天/30天，经量偏少，无痛经。自述男方**综合分析结果显示正常。
【既往史】
无高血压、心脏病及糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病史；1年前曾行双卵巢巧囊剥除术；否认药物过敏史及重大外伤史。
【月经史】
14初潮，近一年2-4天/25-30天，经量偏少，无痛经。LMP：2014-3-19。
【结婚史】
25岁结婚，G0P0。
【家族史】
否认家族遗传病史及不孕不育病史。
【妇科检查】
外阴发育良，**畅，少量白色分泌物；子宫后位，大小正常，质地中等，活动度可。双附件区未及明显异常。
【辅助检查】
性激素六项：FSH：7.25 mIU/ml; LH：4.18 mIU/ml E2：150.5 pmol/L;P:1.96nmol/L; PRL:490.7 mIU/ml; T:0.15 ng/ml(2013-06-18)。
妇科超声
子宫：后位，37×34×37mm3，后壁略饱满；
内膜：4.6mm；
左卵巢：17×20mm2内及15×15mm2的泥沙样回声；
右卵巢：18×22mm2内及10×11mm2的泥沙样回声。
【临床诊断】
1、原发不孕倾向
2、双卵巢巧囊术后
3、双卵巢巧囊
【治疗】
1、于患者就诊当天给予盆腔超声检查，**分泌物及甲状腺功能、免疫抗体检验；检查结果回示：双卵巢巧囊基本同前，甲功（-），抗**等免疫抗体（-），分泌物（-）。给予患者暖宫活血药物调经，建议尝试自然受孕半年，若未孕复诊。
2、半年后患者未孕。于月经见血2-4天复查性激素六项，结果回示：FSH：9.23mIU/ml;LH：3.08mIU/mlE2：100.5pmol/L;P:1.53nmol/L;PRL:207.7mIU/ml;T:0.24ng/ml。考虑患者术后卵巢功能受损，给予克龄蒙口服3个月。并建议患者于月经赶紧3-5天行输卵管造影术；同时男方行**常规检测。检查结果回示：双侧输卵管通畅；男方**质量基本正常。嘱患者2个月后于月经见血2-4天再次行性激素六项检测。
3、3个月后患者复诊，性激素检查结果回示：FSH：6.09mIU/ml;LH：4.12mIU/mlE2：120.1pmol/L;P:1.78nmol/L;PRL:227.2mIU/ml;T:0.19ng/ml。遂建议患者可先行监测排卵2-3个月经周期，尝试受孕，必要时给予促排卵治疗。
4、患者于月经第10天我院行第一周期监测排卵：未及优势卵泡发育，后予患者暖宫孕子丸、麒麟丸等改善卵巢功能药物。于月经第15天监测：Em：7.5mm，LF：9×12mm2，双侧附件区囊性回声同前（巧囊）；同时检查血激素结果显示：LH：12.81mIU/mlE2：557.4pmol/L;P：2.3:nmol/L;建议患者继续服用上述药物，隔天返诊。第17天监测Em：8.0mm，LF：15×12mm2，患者自测尿LH（+）。指导患者同房一次，隔天返诊。第19天，患者未遵医嘱返诊，于第21天监测：Em：9.4mm，左附件及一14×21mm2液性无回声，内及光点悬浮。测血激素提示LH：17.79mIU/mlE2：169.3pmol/L;P：7.67:nmol/L考虑卵泡已排，建议患者尝试受孕，于下次月经见血第5天前返诊，行超声检查左附件囊肿状况并再次检验性激素水平。
5、患者于月经第4天返诊，超声提示双卵巢巧囊基本同前，余未及明显异常。性激素检测结果提示：FSH：6.25mIU/ml;LH：8.78mIU/mlE2：150.1pmol/L;P:1.96nmol/L;PRL:327.2mIU/ml;T:0.15ng/ml。基于患者上周期卵泡发育欠佳，建议患者及早行促排卵治疗。但由于患者双卵巢巧囊，给予促排卵治疗后可能会致病情加重，同时可能会影响促排卵效果。告知患者相关风险并签订知情同意书后拟给予促排卵治疗。
6、检测患者肝肾功能无异常，于月经第5-9天给予芙瑞（来曲唑）1片/日应用。月经第10天***监测卵泡未及优势，与患者沟通后给予HMG75IU/qdim×2天后仍未及优势，血激素检测提示LH：13.7mIU/mlE2：128.8pmol/L;P:2.82nmol/L，与患者沟通后，于第15、16天分别给予HMG150IU/qdim。第17天监测Em：8.6mm，RF：18×20mm2，遂给予HCG10000IU/im，并嘱患者24-36小时同房。隔天超声监测提示卵泡已排，嘱患者再次同房，并给予后半程黄体支持，2周后血HCG检测为阴性。待月经来潮，进入下一周期。
7、患者受孕失败，于月经见血第5天返院，再次给予芙瑞（来曲唑）2片/日于月经第5-9天应用。监测中发现卵泡发育情况欠佳，于月经第12-13、14-18天分别给予HMG75IU/qdim、HMG150IU/qdim。月经第19天监测到左卵巢最大约为19×19mm2的卵泡，另及10mm左右的卵泡4-6个。给予患者HCG10000IU/im，并嘱患者24-36小时同房，隔天监测卵泡已排。但左卵巢仍有多个卵泡发育，最大约13×19mm2，与患者沟通后给予曲普瑞林0.1mg/IH，隔天再次观测卵泡状况。于月经第23天监测显示左卵巢仍有多个卵泡，最大约18×21mm2。遂告知患者有可能卵巢过度**风险，建议患者放弃本周期继续促排卵治疗，但可尝试自然受孕，并告知存在多胎的可能性，未予黄体支持。嘱患者多饮水排尿，避免剧烈运动，不适随诊。
8、两周后患者***，自诉自测尿妊娠（+），血HCG检测回示：1277.59mIU/ml，P：50.23nmol/L。1周后复查P：52.46nmol/L，超声检查确定为宫内单胎妊娠，双附件多发囊肿（考虑促排卵后表现），双卵巢巧囊同前。患者要求积极保胎，遂给予患者达芙通（口服）、安琪坦（**外用）进行保胎。2周后复查超声：可及卵黄囊及胎心搏动，双附件多发囊肿较前稍小。建议患者保胎治疗至妊娠12周。患者于妊娠17周复查超声提示胎儿发育良好，双附件区未及明显异常。