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[病例讨论] 双卵巢巧囊术后合并不孕症

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发表于 2015-12-29 20:15 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者,女,26岁;

初诊日期:2014年3月24日

主诉:双卵巢巧囊术后1年,婚后6个月未避孕未孕。

现病史:患者自诉1年前体检发现双卵巢巧克力囊肿,大小约10cm,于当地医院行腹腔镜下双卵巢巧囊剥除术。现因婚后6个月未避孕未孕就诊于我院。患者平素月经规律约2-4天/30天,经量偏少,无痛经。自述男方**综合分析结果显示正常。

既往史:无高血压心脏病糖尿病病史;否认肝炎、结核等传染病史;1年前曾行双卵巢巧囊剥除术;否认药物过敏史及重大外伤史。

月经史:14初潮,近一年2-4天/25-30天,经量偏少,无痛经。LMP:2014-3-19。

婚育史:25岁结婚,G0P0

家族史:否认家族遗传病史及不孕不育病史

妇科检查
外阴发育良,**畅,少量白色分泌物;子宫后位,大小正常,质地中等,活动度可。双附件区未及明显异常。

辅助检查

性激素六项:FSH:7.25 mIU/ml; LH:4.18 mIU/ml  E2:150.5 pmol/L;P:1.96nmol/L; PRL:490.7 mIU/ml; T:0.15 ng/ml(2013-06-18)
妇科超声
子宫:后位,37×34×37mm3,后壁略饱满;
内膜:4.6mm;
左卵巢:17×20mm2内及15×15mm2的泥沙样回声;
右卵巢:18×22mm2内及10×11mm2的泥沙样回声;

临床诊断
1、原发不孕倾向
2、双卵巢巧囊术后
3、双卵巢巧囊

诊疗经过
1、于患者就诊当天给予盆腔超声检查,**分泌物及甲状腺功能、免疫抗体检验;检查结果回示:双卵巢巧囊基本同前,甲功(-),抗**等免疫抗体(-),分泌物(-)。给予患者暖宫活血药物调经,建议尝试自然受孕半年,若未孕复诊。

2、半年后患者未孕。于月经见血2-4天复查性激素六项,结果回示:FSH:9.23 mIU/ml; LH:3.08 mIU/ml  E2:100.5 pmol/L;P:1.53nmol/L; PRL:207.7 mIU/ml; T:0.24 ng/ml。考虑患者术后卵巢功能受损,给予克龄蒙口服3个月。并建议患者于月经赶紧3-5天行输卵管造影术;同时男方行**常规检测。检查结果回示:双侧输卵管通畅;男方**质量基本正常。嘱患者2个月后于月经见血2-4天再次行性激素六项检测。

3、3个月后患者复诊,性激素检查结果回示:FSH:6.09 mIU/ml; LH:4.12 mIU/ml  E2:120.1 pmol/L;P:1.78nmol/L; PRL:227.2 mIU/ml; T:0.19 ng/ml。遂建议患者可先行监测排卵2-3个月经周期,尝试受孕,必要时给予促排卵治疗。

4、患者于月经第10天我院行第一周期监测排卵:未及优势卵泡发育,后予患者暖宫孕子丸、麒麟丸等改善卵巢功能药物。于月经第15天监测:Em:7.5mm,LF:9×12 mm2,双侧附件区囊性回声同前(巧囊);同时检查血激素结果显示:LH:12.81mIU/ml  E2:557.4 pmol/L;P:2.3:nmol/L;建议患者继续服用上述药物,隔天返诊。第17天监测Em:8.0mm, LF:15×12 mm2,患者自测尿LH(+)。指导患者同房一次,隔天返诊。第19天,患者未遵医嘱返诊,于第21天监测:Em:9.4mm,左附件及一14×21 mm2液性无回声,内及光点悬浮。测血激素提示LH:17.79mIU/ml  E2:169.3 pmol/L;P:7.67:nmol/L考虑卵泡已排,建议患者尝试受孕,于下次月经见血第5天前返诊,行超声检查左附件囊肿状况并再次检验性激素水平。

5、患者于月经第4天返诊,超声提示双卵巢巧囊基本同前,余未及明显异常。性激素检测结果提示:FSH:6.25 mIU/ml; LH:8.78 mIU/ml  E2:150.1 pmol/L;P:1.96nmol/L; PRL:327.2 mIU/ml; T:0.15 ng/ml。基于患者上周期卵泡发育欠佳,建议患者及早行促排卵治疗。但由于患者双卵巢巧囊,给予促排卵治疗后可能会致病情加重,同时可能会影响促排卵效果。告知患者相关风险并签订知情同意书后拟给予促排卵治疗。

6、检测患者肝肾功能无异常,于月经第5-9天给予芙瑞(来曲唑)1片/日应用。月经第10天***监测卵泡未及优势,与患者沟通后给予HMG75IU/qd im×2天后仍未及优势,血激素检测提示LH:13.7 mIU/ml  E2:128.8 pmol/L;P:2.82nmol/L,与患者沟通后,于第15、16天分别给予HMG150IU/qd im。第17天监测Em:8.6mm ,RF:18×20mm2,遂给予HCG10000IU/im,并嘱患者24-36小时同房。隔天超声监测提示卵泡已排,嘱患者再次同房,并给予后半程黄体支持,2周后血HCG检测为阴性。待月经来潮,进入下一周期。

7、患者受孕失败,于月经见血第5天返院,再次给予芙瑞(来曲唑)2片/日于月经第5-9天应用。监测中发现卵泡发育情况欠佳,于月经第12-13、14-18天分别给予HMG75IU/qd im、HMG150IU/qd im。月经第19天监测到左卵巢最大约为19×19mm2的卵泡,另及10mm左右的卵泡4-6个。给予患者HCG10000IU/im,并嘱患者24-36小时同房,隔天监测卵泡已排。但左卵巢仍有多个卵泡发育,最大约13×19mm2,与患者沟通后给予曲普瑞林0.1mg/IH,隔天再次观测卵泡状况。于月经第23天监测显示左卵巢仍有多个卵泡,最大约18×21mm2。遂告知患者有可能卵巢过度**风险,建议患者放弃本周期继续促排卵治疗,但可尝试自然受孕,并告知存在多胎的可能性,未予黄体支持。嘱患者多饮水排尿,避免剧烈运动,不适随诊。

8、两周后患者***,自诉自测尿妊娠(+),血HCG检测回示:1277.59mIU/ml,P:50.23 nmol/L。1周后复查P:52.46 nmol/L,超声检查确定为宫内单胎妊娠,双附件多发囊肿(考虑促排卵后表现),双卵巢巧囊同前。患者要求积极保胎,遂给予患者达芙通(口服)、安琪坦(**外用)进行保胎。2周后复查超声:可及卵黄囊及胎心搏动,双附件多发囊肿较前稍小。建议患者保胎治疗至妊娠12周。患者于妊娠17周复查超声提示胎儿发育良好,双附件区未及明显异常。
来源:中国妇产科在线

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