阿米巴肝脓肿误诊为肺脓肿一例

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患者男性,24岁,因“持续高热,并发咳嗽、咳痰3周”就诊于当地县医院。
    　　病史 患者于就诊前3周因受凉出现持续高热,并发咳嗽、咳痰,伴多汗、乏力、食欲减退,曾就诊于乡卫生院,并按感冒接受抗生素、退热药治疗,但患者仍持续高热、咳嗽、咳痰,并于2周后咳出有臭味脓血痰,遂转入当地县医院。
    　　入院查体 患者体温38.8 ℃,血压126/80 mmHg,脉搏102次/分。明显消瘦,皮肤巩膜无黄染,胸骨无压痛,心跳有力,心律100次/分,律齐,未闻及杂音。右下肺可闻及明显的细湿啰音。腹平软,无压痛、反跳痛,未见肠型及蠕动波。肝右肋下0.5 cm,质软,无触痛,脾不大。墨菲征(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常。
    　　辅助检查 血常规检查提示,白细胞计数 10.8×109/L,中性粒细胞比例75%,血沉35 mm/h。便常规(-),未见阿米巴滋养体。尿常规(-)。血培养无细菌生长。X线胸片检查提示右下肺脓肿。
    　　诊治经过 主管医师做出肺脓肿的诊断,并给予患者多种抗生素治疗。但患者仍持续高热,咳大量有腥臭味脓血痰,且日渐衰竭,遂转至我院。
    　　患者转院后再次接受各种检查,其中血、尿、便常规及血沉检查结果与县医院检查结果相似,但C反应蛋白水平为15 mg/L,痰培养结果提示金葡菌阳性。X线胸片仍提示右下肺脓肿。超声检查提示,肝脏无异常发现。患者仍被诊断为肺脓肿,继续接受多种抗生素治疗,但病情继续加重。
    　　为进一步明确诊断,患者接受断层胸片扫描检查,医生发现有一个很小的条状阴影穿过患者膈肌抵达肝右叶顶部。追问病史得知,患者1年前曾经腹泻1周,大便腐臭,服用抗生素后有所好转,遂怀疑为阿米巴肝脓肿,并发肺脓肿。但在患者的脓血痰中未能检出阿米巴滋养体。主管医师调整治疗方案,在继续抗菌治疗的同时给予患者甲硝唑,进行抗阿米巴治疗,患者逐渐好转并痊愈,从而进一步证实了阿米巴肝脓肿并发肺脓肿的诊断。
    误诊分析
    　　该病例为肝右叶顶部的肝脓肿,并穿破膈肌和胸腔,在右下肺形成病灶,发展成右下肺脓肿,继发细菌感染。因其临床表现和相关检查结果酷似肺脓肿,而肝脏的表现被完全掩盖,而造成误诊。尤其是在继发感染时,患者的痰液不典型,有时不能检出阿米巴滋养体,故很容易误诊,须特别警惕。
    　　有文献曾对肝脓肿的穿破部位进行统计,结果显示,破入肺内占37.1%,腹腔占24.5%,胸膜腔占19.5%,其次是胃、肠道、胆道以及心包腔等处。本病例的启示为,一旦与肝脏相邻的脏器出现化脓性病变,就应对阿米巴肝脓肿穿破有足够的警惕,并注意加以鉴别。