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文章来源:中华骨科杂志,2015,35(09): 927-934 作者：李国庆 ** 曹力 莫合塔尔·莫敏 艾力·热黑
摘要 目的 探讨髋关节翻修术中臀中肌功能修复重建的方法及疗效。 方法 2012年4月至2014年4月，接受髋关节翻修术同期修复重建臀中肌者8例，男2例，女6例；年龄31~69岁，平均50岁。右侧7例，左侧1例。初次关节置换原因：股骨颈骨折1例，行半髋关节置换；创伤性关节炎7例，行全髋关节置换。髋关节翻修原因：1例半髋关节置换术后反复脱位，5例全髋关节置换术后髋部疼痛、行走困难，2例全髋关节置换术后感染。入院时髋关节中度疼痛1例、重度疼痛7例，8例均有重度跛行，需双拐或支具辅助行走，外展肌力均≤3级，Trendelenburg征阳性。髋关节翻修术中臀中肌修复重建方法：1例臀中肌于大转子附着处完全断裂并回缩，行臀中肌及肌腱编织后贯穿大转子缝合；1例大转子骨折连同臀中肌上移，行大转子复位克氏针固定后捆绑带加强固定；3例臀中肌缺如，行臀大肌阔筋膜瓣成形术；3例臀中肌缺如、大转子缺如，行臀大肌肌瓣固定。 结果
8例患者均获得随访，随访时间为14~35个月，平均18个月。Harris髋关节评分从术前平均57分（40~60分）提高至术后平均85分（79~90分），髋部疼痛症状均明显缓解，步态改善，术后6个月患肢外展肌力平均提高1~2级。所有病例术后均未发生再次脱位，大转子处无压痛。 结论 髋关节翻修术中臀中肌修复重建可改善翻修术后患者的髋关节活动度、关节功能及外展肌力。
随着人工全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）数量的不断增加，因各种原因导致的THA翻修病例也逐渐增多。在初始THA及髋关节翻修术中均可能出现髋关节外展肌的损伤、断裂和缺如[[url=]1[/url],[url=]2[/url]]。髋关节外展肌主要由臀中肌和臀小肌组成，其中臀中肌在髋关节外展肌群占有重要地位。臀中肌在初次髋关节置换术中或术后发生损伤将严重影响髋关节置换手术的疗效，患者可出现髋部尤其是大转子部位的疼痛、步态异常、假体不稳、假体磨损松动及脱位。基于国外文献报道对臀中肌损伤修复后的疗效分析，目前对臀中肌损伤的治疗原则趋于一致：即需要采用手术修复，并根据损伤程度确定手术方式。对臀中肌损伤不严重及不完全损伤者可以在关节镜下进行修复，而对臀中肌完全断裂回缩者在关节镜下修复的视野局限，操作不便，需行开放手术[[url=]2[/url]]。对初次THA术后臀中肌损伤回缩患者应首先探查有无合并假体松动。无假体松动者，术中只需单纯行臀中肌重建；合并假体松动者，应行一期髋关节翻修同期重建臀中肌，以期改善术后髋关节功能、外展肌肌力及步态。对臀中肌损伤非缺如者，术中按照解剖部位找到断裂的臀中肌，适当游离后在一定张力下将其远端编织贯穿缝合于大转子上的臀中肌附着点；对臀中肌损伤缺如者，转移臀大肌肌瓣膜重建臀中肌功能。其中单纯臀中肌完全缺如者转移臀大肌前1/2替代臀中肌；臀中肌完全缺如合并大转子缺如者，可采用双瓣臀大肌前1/2替代臀中肌，转移臀大肌后1/3肌瓣，加强替代后方结构，以稳定人工关节[[url=]2[/url]]。但用臀大肌双肌瓣修复重建臀中肌的方法手术操作复杂、创伤较大。我们对2012年4月至2014年4月髋关节置换术后假体松动、脱位合并臀中肌损伤病例行一期翻修，术中同时重建臀中肌功能。研究目的：（1）探讨髋关节置换术后假体松动、臀中肌损伤的诊断依据；（2）探讨采用臀大肌肌瓣修复重建臀中肌缺如或臀中肌缺如合并大转子缺如的疗效及可行性；（3）探讨THA术后感染、假体松动合并臀中肌缺如行一期关节翻修及臀中肌重建的可行性。
资料与方法 一、一般资料 髋关节翻修术同时修复重建臀中肌者8例，男2例，女6例；年龄31~69岁，平均50岁。右侧7例，左侧1例。初次关节置换原因：股骨颈骨折1例，行半髋关节置换；创伤性关节炎7例，行THA手术。髋关节翻修原因：1例半髋关节置换术后反复脱位；5例THA术后髋部疼痛、行走困难；2例THA术后感染。
主要症状包括髋关节疼痛，中度疼痛1例、重度疼痛7例；重度跛行8例，需双拐或支具辅助行走。体格检查：双下肢长度无明显差异，皮肤感觉正常，患侧髋部有压痛、叩击痛，髋关节活动部分受限。外展肌力均≤3级，Trendelenburg征均阳性。
术前常规行影像学检查（骨盆正位X线片、髋关节CT、ECT等）及血液检查。影像学检查结果提示假体周围骨吸收及假体松动5例，其中1例合并股骨大转子骨折分离、1例合并股骨大转子缺如；假体感染性松动合并股骨大转子缺如2例，红细胞沉降率>20 mm/1 h、C反应蛋白> 8 mg/L；半髋关节脱位1例。
二、手术方法 （一）髋关节翻修 硬膜外腔阻滞麻醉3例、全身麻醉5例。患者侧卧位，患侧在上，取原后外侧切口，长约15 cm。依次切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，可见大量瘢痕组织。切开瘢痕组织，显露髋关节假体，取关节液及周围滑膜组织送细菌培养及病理学检查。分别探查股骨柄和髋臼侧有无松动。对假体感染松动患者，依次取出内衬及髋臼杯，彻底清创后用双氧水、黏膜碘、生理盐水反复冲洗关节腔。髋臼侧后上方前倾15°、外展45°，磨锉髋臼至大小合适，安放相应的压配臼杯及高交联聚乙烯内衬（施乐辉，美国）。磨锉股骨近端髓腔，安装相应型号的股骨柄假体及金属头（施乐辉，美国）。复位关节假体，检查活动度及稳定性。以大量生理盐水冲洗关节腔，逐层缝合，放置引流管，视情况给予开放引流。
（二）术中臀中肌所见 半髋关节置换术后反复脱位1例患者的假体安放角度未见异常，臀中肌于大转子附着处完全断裂并回缩。1例臀中肌连同股骨大转子附着点骨质撕脱，骨折端硬化，骨折远端骨吸收，假体松动。3例臀中肌完全缺如，股骨大转子处部分骨缺损，假体松动。1例臀中肌完全缺如、大转子缺如，假体松动。2例臀中肌完全缺如、股骨大转子缺如，合并关节置换术后感染性松动。
（三）臀中肌修复重建方法 1．臀中肌完全断裂的重建 半髋关节置换术后反复脱位1例，患者术前有脑梗死，下肢肌力2~3级，翻修时采用THA，股骨侧不翻修，只安放髋臼杯及限制性髋臼内衬（强生，美国）[[url=]7[/url],[url=]8[/url],[url=]9[/url]]。以直径2.0 mm克氏针代替钻头于股骨大转子处钻两对与股骨干纵轴垂直的骨隧道。安放假体、复位关节后依照臀中肌解剖位置找到回缩的臀中肌断端，适当游离，用5#不可吸收爱惜邦线（强生，美国）将臀中肌及肌腱进行编织，编织线穿过大转子骨隧道，打结固定（[url=]图1[/url]）[[url=]8[/url],[url=]9[/url]]。 图1 臀中肌完全断裂重建示意图A于股骨大转子处钻两对与股骨干纵轴垂直的骨隧道。安放假体、复位关节后找到回缩的臀中肌断端，适当游离，并编织缝合B编织线穿过大转子上的骨隧道，于对侧打结固定
2．臀中肌连同股骨大转子附着点骨质撕脱的重建 臀中肌上移，骨折端硬化1例，安放假体、复位关节后松解臀中肌远、近端，去除硬化骨，将骨折块复位，用两根直径2.0 mm的克氏针贯穿骨块固定于臀中肌附着点，以捆绑带加强固定（[url=]图2[/url]）。 图2 臀中肌连同股骨大转子附着点骨质撕脱的重建A翻修术中所见，臀中肌连同附着点骨质撕脱B松解臀中肌、去除硬化骨及骨折复位固定术后X线片示骨折块复位良好（箭头所示），内固定位置好
3．臀中肌完全缺如的重建 3例臀中肌完全缺如、股骨大转子部分骨缺损及假体松动患者，于翻修假体安放及关节复位后，以臀大肌肌瓣重建臀中肌（臀大肌阔筋膜瓣成形术[[url=]10[/url]]）。将臀大肌前1/2及阔筋膜沿其纤维走行纵向切开并钝性分离，臀大肌前缘阔筋膜横行切断，使臀大肌在牵拉时直接产生张力，臀大肌肌瓣加上远端舌形阔筋膜瓣长度达大转子下约2 cm处（[url=]图3[/url]）。用锋利骨刀和咬骨钳去除大转子外侧皮质并打磨，以直径2.0 mm的克氏针代替钻头在大转子处钻两对与股骨干纵轴垂直的骨隧道。股外侧肌于其附着处下方纵向切开约1.5 cm。将臀大肌阔筋膜瓣远端舌形处用5＃不可吸收爱惜邦线编织，在髋关节外展15°时将编织线拉入大转子骨隧道，穿出后打结固定。臀大肌阔筋膜瓣远端置入股外侧肌切开处，用1#可吸收爱惜康将其与股外侧肌一并缝合（[url=]图4[/url]）。
图3 臀中肌完全缺如，以臀大肌肌瓣进行重建。臀大肌肌瓣切取术中照片A沿肌纤维走行纵向切开臀大肌前1/2及阔筋膜B提起臀大肌钝性分离，形成臀大肌前1/2及阔筋膜舌形瓣
图4 臀大肌肌瓣的切取与固定示意图A臀大肌前1/2及阔筋膜舌形瓣B将臀大肌阔筋膜瓣远端舌形处编织，编织线穿出大转子骨隧道后打结固定。臀大肌阔筋膜瓣远端置入股外侧肌切开处，与股外侧肌缝合
4．臀中肌并大转子缺如的重建 1例臀中肌、大转子缺如及假体松动患者，行全髋关节翻修后以臀大肌肌瓣重建臀中肌。分离臀大肌前1/2及阔筋膜形成舌形筋膜瓣[[url=]10[/url]]，远端舌形处编织后于髋关节外展15°位牵拉贯穿假体柄（施乐辉，美国）的近端孔固定（[url=]图5[/url]）。另外将臀大肌阔筋膜瓣远端与股外侧肌缝合，缝合方法同前。 图5 臀中肌合并大转子缺如，以臀大肌肌瓣进行重建A臀大肌阔筋膜瓣舌形处编织后，准备将缝合线穿入股骨柄近端孔固定B臀大肌阔筋膜舌形瓣远端与股外侧肌缝合C臀大肌阔筋膜舌形瓣与股骨柄近端孔及股外侧肌缝合示意图
对2例臀中肌完全缺如、大转子缺如合并感染患者，彻底清创后一期翻修，同时修复重建臀中肌，方法同前。
三、术后康复锻炼及随访 术后于关节腔放置引流管一根，24 h引流量不超过30 ml时予以拔管。卧床3~4周，用一上宽20 cm、下宽40 cm、长60 cm、厚10 cm的海绵垫放置于两腿之间，保持患肢外展约30°。术后开始下肢肌肉主动收缩锻炼，预防肌肉萎缩及下肢静脉血栓形成。6~12周后借助拐杖或助行器行走，患肢部分负重，逐渐增加负重力度，并开始下肢外展训练。
于术后3、6、12个月及以后每年一次定期随访。检查患者步态、髋部疼痛症状、Tredelenburg征、患肢外展肌肌力，以Harris髋关节评分评估功能；感染病例分别于术后1、3、6、12个月监测血常规、C反应蛋白及红细胞沉降率；摄髋关节X线片，观察有无假体松动、脱位、假体周围骨吸收以及假体周围透光带形成。
结果 一、手术一般情况 本组1例为单纯臀中肌附着处完全断裂回缩，术中予以修复。5例为髋关节置换术后假体松动、2例为THA术后假体感染性松动，均行一期全髋关节翻修术，术中同时行臀中肌修复重建。手术时间2~ 3 h，平均2.2 h；术中出血量400~800 ml，平均530 ml。术中未出现明显呼吸和循环系统异常；无术中骨折、坐骨神经及血管损伤。术后1例感染患者出现切口渗出淡血性液体，每天约3 ml，给予每天一次切口换药，5 d后切口愈合。所有患者均未出现切口感染、血肿等并发症。2例因感染翻修的病例随访24个月未见感染复发；血常规、C反应蛋白及红细胞沉降率均在正常值范围。
二、影像学评估 本组术后1、3、6、12个月随访X线片均未见假体松动、脱位、假体周围骨吸收征象以及假体周围透光带形成（[url=]图6[/url]）。 图6 男，44岁，因 强直性脊柱炎、右髋关节强直在外院行右侧全髋关节置换术，术后2个月患髋疼痛就诊。诊断为右髋 人工关节置换术后感染，强直性脊柱炎。于初次置换术后2个月行翻修术A翻修术前X线片示关节置换术后假体脱位，股骨大转子缺如B术中见假体周围大量脓苔形成（箭头所示），提示髋关节置换术后感染C一期清创，拔出股骨柄，安放翻修假体后采用臀大肌阔筋膜瓣修复重建臀中肌D术后第7天X线片示假**置良好，可见右侧大转子缺如
三、臀中肌修复重建疗效评估 所有患者髋部疼痛症状均明显缓解。7例患者步态改善，1例半髋关节置换术后反复脱位及单纯臀中肌附着处完全断裂回缩患者下肢肌力未恢复（术前即有脑梗死），仍借助双拐行走。外展肌肌力5例提高至3级以上，Trendelenburg征7例转为阴性（[url=]表1[/url]）。
Harris髋关节评分从术前平均57分（40~60分）提高至术后85分（79~90分），5例假体松动及2例假体感染患者对手术效果均感到满意。1例半髋关节置换术后反复脱位行关节翻修及臀中肌重建后随访12个月，外展肌肌力未得到明显恢复，术后未发生再次脱位，大转子处无压痛，患者对手术效果基本满意。
讨论 一、臀中肌功能缺失的原因及临床表现
臀中肌功能缺失的原因主要包括：（1）初次髋关节置换和髋关节翻修术时损伤了臀中肌或大转子[[url=]2[/url],[url=]11[/url]]，臀中肌没有进行有效的修复固定；（2）关节置换术后假体磨损碎屑等因素导致臀中肌反复无菌性炎症**，尤其是金对金髋关节置换术后[[url=]12[/url],[url=]13[/url]]；（3）髋关节置换术后假体磨损松动或感染损伤了臀中肌。
臀中肌功能缺失的主要表现是跛行步态，关节不稳定并容易脱位，患者常主诉大转子区域疼痛不适。体格检查时有大转子区压痛或叩击痛，Trendelenburg征阳性。辅助检查尤其是MR检查对臀中肌损伤的诊断敏感度文献报道不一。Bird等[[url=]14[/url]]在其一项前瞻性研究中对髋关节置换术后大转子区疼痛患者行髋关节MR检查。结果证实MR检查对臀中肌损伤的诊断敏感度为45.8%、对臀中肌肌腱炎的诊断敏感度为62.5%；而体格检查中Trendelenburg征对臀中肌损伤的诊断敏感度为72.7%。因此，他们认为Trendelenburg征是诊断臀中肌损伤最为可信的指标。在后来的研究中，Pfirrmann等[[url=]15[/url]]发现MR检查对诊断臀中肌损伤的敏感度为73%。
我们认为髋关节置换术后外展肌力减弱及Trendelenburg征阳性是臀中肌损伤的重要诊断指标。本组病例中，7例患者主诉大转子区域疼痛，局部压痛及叩击痛；7例患者外展肌肌力明显减弱；Trendelenburg征均为阳性，呈跛行步态并借助拐杖行走。为了减少、排除假体松动因素导致髋部疼痛对体格检查结果的影响，特别是大转子区域疼痛可能引起的外展肌力减弱，我们对3例大转子完整的患者于大转子处及关节腔内利多卡因注射，疼痛症状明显缓解后再次检查步态、Trendelenburg征及外展肌力。如果患者步态较注射前仅轻微改善，侧卧位时患肢不能够主动抬起，Trendelenburg征仍为阳性，我们即初步诊断为臀中肌损伤。如果X线片提示大转子缺如或臀中肌附着点有撕脱骨折块，则可明确诊断，无须行MR检查。
二、臀中肌重建指征及方法 对髋关节置换术后假体松动、关节反复脱位者应考虑是否有臀中肌损伤。仔细检查髋关节外展肌力、大转子处有无压痛及叩击痛，尤其是Trendelenburg征。术中仔细探查臀中肌损伤，如观察到臀中肌损伤应予以修复重建。
臀中肌损伤的程度决定了手术方式。Voos等[[url=]16[/url]]报告对臀中肌损伤不严重及不完全损伤者可以在关节镜下修复，而臀中肌完全断裂回缩则需开放手术。Lübbeke等[[url=]17[/url]]对初次THA术后臀中肌损伤者于术中找到回缩的臀中肌远端并采用Bunnell缝合方法与大转子进行固定。他们认为损伤至修复时间与疗效有关。Weber和Berry[[url=]18[/url]]报告初次THA术后臀中肌损伤采用不可吸收线将臀中肌远端编织缝合于大转子处9例，其中1例用金属丝贯穿股骨固定。术后5例步态改善，4例未得到明显改善，认为此结果与假体松动有关，术中应同时处理假体松动。Rajkumar等[[url=]19[/url]]报告了THA术后臀中肌损伤的修复方法，1例臀中肌完全从大转子附着处断裂，其余11例为臀中肌前1/2损伤，修复方法是将损伤部位直接缝合于大转子处。Whiteside等[[url=]2[/url]]报告了转移臀大肌前1/2修复重建臀中肌缺如的方法。对臀中肌缺如合并大转子部分缺如者，将臀大肌前1/2游离形成肌瓣缝合于大转子处代替臀中肌的功能，臀大肌后1/3游离形成肌瓣从后方穿过股骨颈与前方关节囊缝合加强替代关节后方结构，防止髋关节假体脱位。对此类病例，我们采用的手术方法与其不同，即只利用臀大肌前1/2肌瓣重建臀中肌。对臀中肌缺如合并大转子完全缺损的病例，Whiteside等提出将臀大肌前1/2肌瓣远端与股骨外侧皮质缝合并翻折，用钢缆环绕股骨一并固定，用股外侧肌覆盖翻折处加强缝合[[url=]2[/url]]。而我们的方法是将臀大肌阔筋膜瓣远端舌形瓣固定于假体柄的近端孔，臀大肌阔筋膜瓣远端与股外侧肌缝合。对髋关节置换术后感染合并大转子完全缺损、臀中肌缺如的重建目前没有相关文献报道。本组2例行彻底清创后一期髋关节翻修，同期采用转移臀大肌前1/2肌瓣修复重建臀中肌。
三、臀中肌重建术后的康复及疗效 臀中肌损伤、缺如修复重建的目的是减轻髋部疼痛、改善步态及提高关节稳定性。本组8例术后髋部疼痛症状均明显缓解，7例患者步态改善，5例外展肌肌力提高至3级以上，7例Trendelenburg征转为阴性。本组研究结果与既往文献报道的比较如[url=]表2[/url]所示。臀中肌损伤程度与文献报道不同，手术方法也有所区别。
四、手术操作注意事项 术中应尽可能保留髋关节后方假性关节囊及外旋肌，臀中肌修复后予以缝合，加强髋关节后方稳定性；肌肉筋膜瓣缝合时要有适当的张力；分离臀大肌时应避免损伤臀上神经；利用臀大肌前半部分是因其参与了髋关节的外展，适合替代外展肌功能，在臀大肌阔筋膜沿其纤维走行切开始应与股骨纵轴平行，有利于力的传递。
五、研究的局限性 本研究不足之处：病例数少，随访时间不长，没有对照组，对远期假体生存率是否有影响还需要进一步随访。影像学观察主要是髋关节X线片，缺乏髋关节术前及术后MR检查，不能评估MR检查诊断臀中肌损伤的敏感度。
参考文献（略） | 
发表于 2016-4-16 12:55
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