结肠镜检查术后的急性肾功能衰竭及二甲双胍相关的乳酸酸中毒

天***1

第一例患者为67岁男性，2型糖尿病病史22年，具有伴轻度慢性肾病的糖尿病肾病在内的多种糖尿病并发症。行结肠镜检查6周前，其血清肌酐为118μmol/L，eGFR为57ml/min/1.73m2，微量白蛋白与肌酐的比值为11.6mg/mmol肌酐，[参考值（reference range，RR）为≤2.5]。其糖化血红蛋白（HbA1c）为7.9%（63mmol/mol）。其他的糖尿病相关并发症有糖尿病性视网膜病变、外周神经病变、脑血管病变及缺血性心脏病。患者两年前曾因直肠腺癌而行手术治疗。
患者因胸部正中疼痛7小时、恶心及呕吐5天入急诊。12天前，患者行结肠镜检查，发现两处腺瘤并切除。所用肠道准备制剂有吡苯氧磺钠（sodium picosulphate）。行结肠镜检查的前一天及当天，停用了二甲双胍1000mg、每天两次。患者继续应用其他常规药物：格列齐特160mg、每日两次，低精蛋白胰岛素30个单位、夜间用，培哚普利5mg，吲达帕胺2.5mg，泮托拉唑40mg，别嘌呤醇300mg，非洛地平2.5mg，华法林5mg，阿托伐他汀80mg及氟西汀20mg。
就诊时，患者为失水状态，其心律为110次/min，血压140/90mmHg，呼吸40次/min。血清钠139mmol/L（参考值135-145），钾6.4mmol/L（参考值3.5-5.0），氯92mmol/L（参考值97-109），碳酸氢根<5mmol/L（参考值24-32），葡萄糖4.2mmol/L，肌酐630μmol/L（参考值70-110）。动脉血气分析为代谢性酸中毒：pH值6.91（参考值7.36-7.44），氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）87mmHg（参考值80-100），二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）17mmHg（参考值35-45），碱剩余（base excess，BE）为-29mmol/L（参考值-2到2），乳酸盐16.8mmol/L（参考值0.36-1.25mmol/L）。心电图检查见窦性心动过速伴侧壁导联中新发ST段压低、首诊时肌钙蛋白0.06μg/L（参考值≤0.01）。肝功能检查在正常参考值内。二甲双胍及培哚普利已停用。
尽管经支持治疗，首诊4小时后，其血压降至70/40mmHg、血氧饱和度89%、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Score）10分且无尿。对其应用强心剂并插管行机械通气。二者同时应用了3天。持续静脉-静脉血液透析（Continuous veno-venous haemodialysis，CVVHD）进行了57个小时。5天后开始有尿。二甲双胍及培哚普利停用，转为使用胰岛素制剂。40小时后动脉乳酸盐回复正常。
双嘧达莫sestimibi心肌灌注成像（dipyridamolesestimibi myocardial perfusion study）表明，在左心室壁基底部有一小的可逆区。17天后患者出院，血清肌酐148μmol/L。
第二例患者为68岁女性，具有18年的2型糖尿病病史，用二甲双胍750mg、每天两次（结肠镜检查的当天停药），缓释格列齐特120mg，夜间低精蛋白胰岛素50个单位而控制。患者患有高血压、用厄贝沙坦300mg、吲达帕胺2.5mg、氨氯地平5mg控制。同时患者服用美洛昔康15mg。结肠镜检查3周前，其血清肌酐为90μmol/L、eGFR为55ml/min/1.73m2，蛋白：肌酐的比值为14.8mg/mmol，糖化血红蛋白为6.9%（52mmol/mol）。
患者因大便习惯改变而行结肠镜检查，用吡苯氧磺钠做肠道准备。切除了一处盲肠息肉。5天后，患者因呕吐及腹泻4天且少尿而就诊。患者表现为失水状态，但血压正常，其血清钠129mmol/L，血钾4.6mmol/L，氯87mmol/L，碳酸氢根12mmol/L，葡萄糖5.1mmol/L，肌酐730μmol/L。动脉血气分析见代谢性酸中毒：pH值6.81，氧分压为142mmHg，二氧化碳分压为11mmHg，碱剩余为-32mmol/L，乳酸盐18.0mmol/L。肝脏转氨酶在正常参考范围内。
患者收入重症监护室进行血流动力学及呼吸支持。二甲双胍、厄贝沙坦、吲达帕胺停用。尽管患者最初血压正常，但其血压降至了83/53mmHg、开始应用强心药。进行持续静脉-静脉血液透析，持续了24小时。30小时后拔除。动脉乳酸盐经48小时恢复正常。4天后开始使用利尿剂。10天后出院时血清肌酐为147μmol/L。

y***l

乳酸酸中毒。

g****0

没有交待尿量情况  。考虑有乳酸性酸中毒  。查血气分析应该有查乳酸指标的啊

b****4

最好以后能直接把检查报告单上传上来看看，直接表述文字的话看起来眼睛都有些胀的感觉。