结肠镜钛夹夹闭治疗大肠癌术后吻合口出血

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作者：史晓辉 赵权权 于恩达 傅传刚 王顥 王汉涛 徐晓东

吻合口出血是大肠癌术后极为严重的并发症，如果处理不当，有些患者甚至需要二次手术。结肠镜在吻合口出血的治疗中是肛肠外科医生极其重要的工具。本研究拟回顾性分析总结我院近年来使用结肠镜下钛夹夹闭方式处理大肠癌术后吻合口出血的临床经验，报道如下。

资料与方法

1．一般资料：

2010年1月至2014年12月，在我科接受大肠癌手术切除患者3 893例中，有8例大肠癌术后吻合口出血，经补液、抗感染等一系列保守治疗未获成功；遂使用结肠镜下钛夹夹闭方式处理。8例中男6例，女2例；年龄46～72岁，平均年龄62.6岁。因升结肠癌、结肠肝曲癌而行右半结肠根治性切除术3例，降结肠癌行左半结肠根治性切除术1例，直肠癌经腹前切除术4例(腹腔镜以及常规开腹高位直肠癌各1例，常规开腹低位直肠癌2例)。8例患者术前的常规检查、实验室检验均未见明显异常。

2．吻合口出血的定义：

患者出现如下症状、体征及相关检查、实验室检验等情况定义为吻合口出血：(1)心慌、出汗、口渴、心律加快等休克早期症状；(2)持续的或者间断大量的血便及血凝块；(3)血红蛋白短期内快速下降；(4)需要输血；(5)甚至考虑需要急诊结肠镜检查、处理以及急诊手术者。本组8例吻合口出血均发生在术后3 d以内。

3．治疗方法：

结肠镜操作前已给予患者补液、扩容、抗感染、止血或输血等处理，由经验丰富(个人结肠镜操作总数超过3 000例)的外科医师操作，使用结肠镜(奥林巴斯，CV-260sl，日本)下钛夹(奥林巴斯，HX-610-135，日本)夹闭。

结果

8例经结肠镜下钛夹止血处理患者中，其中右半结肠根治性切除术后3例，直肠癌经腹前切除术后4例，左半结肠根治性切除术后1例。本组发现、诊断吻合口出血距手术结束时间最短为术后1 h，最长为术后11 h。经保守治疗后患者症状均未明显缓解，遂紧急行结肠镜检查并处理。8例患者均由结肠镜检查证实为吻合口出血，均考虑为细小动脉出血，结肠镜下钛夹夹闭方式处理后，8例患者均未再发生吻合口相关并发症，其中2例患者发生腹部切口感染，经换药处理后好转。本组除1例外，另7例均有输红细胞或血浆；1例患者发生尿路感染，使用抗生素后感染控制；其他患者均顺利出院([url=]表1[/url])。

讨论

吻合口出血是大肠癌术后比较少见但较为棘手的并发症，如不及时诊治后果会比较严重。相关文献报道结直肠手术后吻合出血的发生率为0.4%～4%[[url=]1[/url]]。相比较而言，本组吻合口出血发生率在0.3%以内，较报道的发生率偏低。原因主要为本组资料中仅包括术后早期发生的吻合口出血，且经保守治疗后未获成功，而使用结肠镜下钛夹夹闭方式处理的患者；未包括吻合口出血经保守治疗成功的患者，以及采取其他方式止血等患者。

结合临床处理经验，我们认为使用结肠镜下钛夹夹闭方式处理结直肠术后吻合口出血有以下优势。首先，避免有可能需要再次麻醉、手术的可能；其次，降低可能的并发症发生率和治疗费用等。对于医患双方来说是双赢[[url=]2[/url]]。但是，正如相关文献所述，结肠镜操作的局部摩擦、挤压以及结肠镜充气等因素可能会对吻合口产生一定的影响[[url=]3[/url]]。Frossard等[[url=]4[/url]]的研究认为：结直肠吻合术后内镜操作可能增加吻合口漏。本研究中，所有患者均由我科经验丰富的医师(个人结肠镜操作总数超过30 000例)的教授亲自操作，所有患者近期内均未再次发生吻合口相关并发症。我们认为，在整个结肠镜操作时绝对禁忌持续、大量注气，避免镜头直接或镜身挤压肠壁或吻合口，退镜时应最大程度抽吸肠腔内积气、积液。进镜过程中要适时腹部按压，尽量避免肠管褶曲、成襻，并及时解襻。降低肠腔、腹腔压力，减少对于肠管的牵拉，最大程度减轻对吻合口的影响；尽量使用最少量的钛夹，准确夹闭局部创面。如果在吻合口一处或者肠管小范围黏膜上过多使用钛夹，对于止血来说也许有好处，但也可能导致局部缺血，影响吻合口愈合，甚至发生吻合口漏，形成瘢痕导致吻合口狭窄等吻合口并发症。

本组中有1例高位直肠癌患者，施行腹腔镜手术后发生吻合口出血。目前采取腹腔内吻合技术逐渐增多，但由于其不能在直视下检查吻合口，针对高位直肠以上的吻合口不能通过直肠指诊或放置肛管等方式在手术时短期内及时发现可能存在的吻合口出血，因此存在一定的风险。Lieto等[[url=]5[/url]]经过对近300例患者的对比研究认为，术中内镜检查对于直视下评估吻合口完整性是可靠的，且明显减少术后早期吻合口相关并发症；而一篇专门针对结直肠外科手术中结肠镜检查吻合口作用的研究认为，常规术中结肠镜检查吻合口的患者，术后吻合口出血的发生率明显较低[[url=]6[/url]]。本组中有1例患者在麻醉苏醒阶段尚未出手术室时发生的直肠吻合口出血，当即在手术室行结肠镜下检查并处理。因此，我们认为，术中结肠镜检查吻合口的方式在适当的时候也是一项值得考虑的操作。

我们认为：结肠镜在有丰富实践经验医师的操作下，遵循相应的规范及相关注意事项，使用钛夹夹闭方式处理大肠癌术后吻合口出血是安全、有效的。鉴于术中结肠镜操作的安全性，针对术中怀疑吻合口出血而不能有效判断以及处理的病例，术中结肠镜检查以及必要时进行处理也是值得推荐的。

参考文献（略）

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结肠镜检查须知

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